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1、护理个案床号:姓名:性别:出生地:年龄:民族:单位:婚姻:职业:家庭住址:【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出,无腹痛,无发热,无恶心呕吐,肿块能回纳腹腔,站立行走时肿块突出,伴有酸胀不适,平卧时回纳。一直未加注意,一月来肿块渐进性增大,今来我院门诊诊治,门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好,无慢性咳嗽,大小便正常,体重无明显变化。【既往史】平素身体尚可;否认手术、外伤史;否认高血压、糖尿病、心脏病史;否认肝炎、结核等传染病史;预防接种不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认食物、药物过敏史。【个人史】出生原籍,否认疫水毒物解除史,居住
2、上海,未去地方病流行病区居住,否认冶游史。【婚育史】已婚育,配偶体健。【家族史】父母健康,否认家庭遗传病史。体格检查(包括望、闻、切诊)T:36.8P:80次/分R:16次/分BP:130/80mmHg 神志清楚,发育正常,营养良好,无病容,无贫血貌,自主体位,对答切题,查体合作。皮肤巩膜无黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅面部无畸形,双瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射正常,劲软,气管居中,正常胸廓,两肺呼吸音清,未闻及湿罗音,心率:80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,生殖器(-),脊柱无畸形,四肢活动正常,NS(-)。【专科检查】腹平软,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,
3、无压痛,无肌卫、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块,质软,不入阴囊,能回纳,压痛(-),咳嗽时有冲击感,内环压迫实验(+)。【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,无压痛,无肌卫、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块,质软,不入阴囊,能回纳,压痛(-),咳嗽时有冲击感,内环压迫实验(+)。【鉴别诊断】腹股沟直疝:疝块位于腹股沟韧带内上方,由直疝三角突出,疝块外形为半球形,基地宽大,还纳后压迫内环
4、不能阻止疝突出。【诊疗计划】术前1、外护三级,膳食自理。2、完善各项理化检查(三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套)。3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。术后1、二级护理2、信立欣3.0g bid静滴抗炎,立芷血、捷凝100ml bid静滴,止血治疗,泮托拉唑钠抑酸护胃80mg bid静滴。【护理诊断】1、疼痛:与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。2、知识缺乏:缺乏预防腹内压升高的有关知识。3、体液不足:与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。4、潜在并发症:术后阴囊水肿、切口感染。【护理目标】1、患者自述疼痛得到缓解或控制。2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识3、患者未发生水
5、、电解质及酸碱平衡紊乱。4、患者自述能够理解治疗计划。5、并发症能得到及时预防或及时处理。【护理措施】1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。(1)术前消除腹内压增高因素:如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。吸烟者术前2周戒烟,注意保暖,防止受凉,多饮水,多吃蔬菜等粗纤维食物,保持大便通畅。术前灌肠,清除肠内积粪,防止术后腹胀及便秘(2)术后体位与活动:平卧3日,膝下垫一软枕,使髋关节微屈,减少腹壁张力。一般于术后35天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。防止剧烈咳嗽:术后注意保暖,防止受凉;指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。保持排便通畅:给与便秘者通便药物,嘱病人勿用力排便。积极处理尿潴留2、减轻或有效缓解疼痛3、维持体液平衡4、预防并发症(1)预防阴囊水肿:术后用丁字带托起阴囊(2)预防切口感染:术前备皮,应用抗菌药物,做好切口护理,注意观察体温、脉搏及切口情况。5、其他(1)心理护理:稳定情绪,讲解手术目的、方法等。(2)饮食护理:一般病人术后无恶心呕吐612小时可进流质,次日可进软食或普食。(3)进手术室前排空小便或手术中置导尿管,以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。【健康教育】1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2、注意避免腹内压增高,如剧烈咳嗽、便秘等。3、若疝复发,及时就诊。4、保持大便通畅,多饮水,多食水果、蔬菜。