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1、无无ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征北京大学第一医院心内科北京大学第一医院心内科洪洪 涛涛急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定心绞痛的分类不稳定心绞痛的分类 n n初发劳力型心绞痛，初发劳力型心绞痛，2月月n n恶化劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，2月月n n静息型心绞痛，静息型心绞痛，1月月n n急性心梗后心绞痛，急性心梗后心绞痛，48小时小时 1月月n n变异性心绞痛变异性心绞痛不稳定心绞痛的不稳定心绞痛的Braunwald分类分类原发性不稳定心绞痛原发性不稳定心绞痛A.临床表现临床表现 初发心绞痛，初发心绞痛，2月月 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 静息型心绞痛静息型心绞痛B.B
2、.临床背景临床背景 心肌梗塞后心绞痛心肌梗塞后心绞痛 冠脉成形术后心绞痛冠脉成形术后心绞痛 冠脉搭桥术后心绞痛冠脉搭桥术后心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛继发性不稳定心绞痛的诱发因素继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉外因子冠脉外因子增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量n n增快心率：增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常贫血、发热、甲亢、快速心律失常贫血、发热、甲亢、快速心律失常贫血、发热、甲亢、快速心律失常n n增加心肌收缩力：增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物交感兴奋、拟交感药物交感兴奋、拟交感药物交感兴奋、拟交感药物n n增加后负荷：增加后负荷：ASAS、IHSSIHSS、严重高血压严重高血压
3、严重高血压严重高血压n n增加前负荷：增加前负荷：充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态影响血氧释放影响血氧释放 贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高继发性不稳定心绞痛的诱发因素继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉内因子冠脉内因子n n肾上腺素能刺激肾上腺素能刺激n n可卡因或安非他命中毒可卡因或安非他命中毒n n冠脉血栓性疾病：冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板镰红贫血、真红、血小板增多症增多症n n冠脉栓塞：冠脉栓塞：
4、主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤n n冠脉血管炎：冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后多发性大动脉炎、心脏移植后n n冠脉创伤：冠脉创伤：冠脉夹层、放射损伤冠脉夹层、放射损伤机械性阻塞机械性阻塞血栓形成血栓形成血管痉挛血管痉挛炎症炎症MVO2UA/NSTEMI的机制的机制急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS的病理生理的病理生理斑块破裂斑块破裂急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验根据冠脉病变程度、左室功
5、能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险的危险高高高高 危危危危n n病史：病史：病史：病史：近近近近4848小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展n n症状：症状：症状：症状：长时间持续静息时疼痛（长时间持续静息时疼痛（长时间持续静息时疼痛（长时间持续静息时疼痛（2020分钟）分钟）分钟）分钟）n n体征：体征：体征：体征：肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿(很可能与缺血
6、有关很可能与缺血有关很可能与缺血有关很可能与缺血有关)、新出现、新出现、新出现、新出现MRMR杂音或原杂音或原杂音或原杂音或原有的有的有的有的MRMR杂音加重、杂音加重、杂音加重、杂音加重、S S3 3 或新出现罗音或罗音增多、低血压、或新出现罗音或罗音增多、低血压、或新出现罗音或罗音增多、低血压、或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速心动过缓、心动过速心动过缓、心动过速心动过缓、心动过速n n年龄：年龄：年龄：年龄：7575岁岁岁岁n nECGECG：静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性STST改变改变改变改变0.050.05mVmV、
7、新的或新的或新的或新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速n n心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：明显上升（明显上升（明显上升（明显上升（TnTTnT或或或或TnITnI0.1ng/mL0.1ng/mL）不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MIMI的危险的危险的危险的危险中中中中 危危危危n n病史：病史：病史：病史：以前有过以前有过以前有过以前有过
8、MIMI、外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过CABGCABG、以前服阿司匹林以前服阿司匹林以前服阿司匹林以前服阿司匹林n n症状：症状：症状：症状：长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（2020分钟）现已消减，中高度分钟）现已消减，中高度分钟）现已消减，中高度分钟）现已消减，中高度疑似疑似疑似疑似CADCAD、静息时心绞痛（静息时心绞痛（静息时心绞痛（静息时心绞痛（20 7070岁岁岁岁n nECGECG：T T波倒置波倒置波倒置波倒置0.20.2mVmV、病理性病理性病理性病理性QQ波波波
9、波n n心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：稍上升（稍上升（稍上升（稍上升（TnTTnT0.010.01但但但但0.165岁岁nCAD危险因素超过危险因素超过3项项n既往冠脉造影有超过既往冠脉造影有超过50%的狭窄的狭窄n发病时心电图有发病时心电图有ST段变化段变化n最近最近24小时内有小时内有2次以上心绞痛发作次以上心绞痛发作n使用阿司匹林不足使用阿司匹林不足7天天n血清心肌损害标志物增高血清心肌损害标志物增高急性冠脉综合征急性冠脉综合征不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点CK-MBn与骨骼肌疾病与骨骼肌疾病/损伤之损伤之间缺乏特异性间缺乏特异性n
10、心梗早期心梗早期(36 h)以及梗死以及梗死面积较小时敏感性较面积较小时敏感性较低低n快速、准确、效快速、准确、效-价比价比高高n能检出早期再梗死能检出早期再梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点n与骨骼肌疾病或损伤与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低之间特异性很低n持续时间很短持续时间很短n敏感性高敏感性高n可用于早期筛查可用于早期筛查n可检出有无再灌注可检出有无再灌注n对排除诊断最有用对排除诊断最有用肌红蛋白肌红蛋白急性冠脉综合征急性冠脉综合征n心梗早期（发病心梗早期（发病6小时小时以内）敏感性低以内）敏感性低n检出晚期小面积再梗检出晚期小面积再
11、梗死的能力有限死的能力有限n可用于危险度分层可用于危险度分层n敏感性和特异性好于敏感性和特异性好于CK-MBn可检出最近可检出最近2周内的梗周内的梗死死n可用于选择治疗方案可用于选择治疗方案n可检出再灌注可检出再灌注不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点肌钙蛋白肌钙蛋白急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征TnI升高的患者复杂病变的比例明显增高升高的患者复杂病变的比例明显增高急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验根据冠脉病
12、变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征It doesnt work!Thrombolytic Therapy in Unstable Angina急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗n尽早给以阿司匹林并长期用药尽早给以阿司匹林并长期用药n不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷格雷n在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWHn持续缺血或有高危
13、因素或拟行早期持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者者加用血小板加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂Active Treatment InferiorActive Treatment SuperiorTrialsPatients with event(%)Risk ratio(95%CI)P-valueActive PlaceboN （%Death or MI）ASA vs placebo 2448 6.4 12.5 0.0005UFH+ASA vs ASA 999 2.6 5.5 0.018 LMWH+ASA vs ASA 2629 2.0 5.3 0.0005All GP IIb
14、/IIIa+UFH+ASAvs UFH+ASA 17044 5.1 6.2 0.0022抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征氯吡格雷氯吡格雷n可降低可降低PCI后支架急性闭塞率，耐受性后支架急性闭塞率，耐受性好于噻氯吡啶好于噻氯吡啶(CLASSICS)n作用比阿司匹林强作用比阿司匹林强(CAPRIE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征PCI中使用中使用GP IIb/IIIa拮抗剂的作用拮抗剂的作用n各种各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少受体拮抗剂可减少PCI并发症并发症n如果在如果在PCI时开始使用，时开始使用，Abciximab比比tirofiban减少并发症的作用强
15、减少并发症的作用强(Target)nACS行行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药后不良事件发生率降低架者用药后不良事件发生率降低n行行PCI的糖尿病人使用的糖尿病人使用Abciximab能降低并能降低并发症和发症和TLR发生率发生率急性冠脉综合征急性冠脉综合征n接受介入治疗者不良事件发生率最低接受介入治疗者不良事件发生率最低n尚无使用该类药物尚无使用该类药物4872小时、不行介入小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料治疗降低并发症的研究资料n该类药物首先应该用于有高危因素（该类药物首先应该用于有高危因素（ST变变化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、化、肌钙蛋
16、白升高、用药不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段前的过渡手段急性冠脉综合征急性冠脉综合征静脉静脉GP IIb/IIIa拮抗剂在拮抗剂在ACS中的作用中的作用nSibrafibin,Orbofiban,Xemilofibinn33000例患者例患者n死亡危险增高死亡危险增高27%n有很强的增高危险的趋势有很强的增高危险的趋势急性冠脉综合征急性冠脉综合征口服口服GP IIb/IIIa拮抗剂的研究拮抗剂的研究Class In有静息心绞痛发作者卧床有静息心绞痛发作者卧床休息休息并行持续心电并行持续心电监护监护n胸痛发作时胸痛发作时硝酸甘油硝
17、酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持舌下含服或喷雾，继之以持续静滴续静滴n缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧氧，行氧饱和度监测，行氧饱和度监测或血气分析保证或血气分析保证SaO290%n硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射或严重焦虑的患者静脉注射吗啡吗啡急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗缺血治疗抗缺血治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗缺血治疗抗缺血治疗Class In胸痛发作者给胸痛发作者给 受体阻滞剂受体阻滞剂，首剂可，首剂可静脉注射静脉注射 n有有 受体阻滞剂禁忌症而持续或反复发生缺血者给受体阻滞剂禁忌症而持续
18、或反复发生缺血者给非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(如如 verapamil 或或 diltiazem)n经硝酸酯类及经硝酸酯类及 阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的的ACS患者给以患者给以ACEI治疗治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗缺血治疗抗缺血治疗Class IIan已使用足量已使用足量 受体阻滞剂和硝酸酯类药物而受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂n所有患者均给以所有患者均给以ACEIn已行强化药物治疗
19、仍有持续性或频繁发作已行强化药物治疗仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以学不稳定的患者给以IABP支持支持抗缺血治疗抗缺血治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征Class IIbn用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替 阻阻滞剂滞剂n即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与 阻滞剂合用阻滞剂合用急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验
20、荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征UA/NSTEMI的治疗决策的治疗决策心导管术心导管术早期介入疗法早期介入疗法对因不稳定心绞痛及对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院的全部患者入院的全部患者行早期介入检查行早期介入检查早期保守疗法早期保守疗法仅对复发性或难治性胸痛仅对复发性或难治性胸痛患者或强化治疗下仍能诱患者或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查发缺血者行介入检查急性冠脉综合征急性冠脉综合征UA/NSTEMI的介入和保守疗法的介入和保守疗法n支持保
21、守疗法的试验支持保守疗法的试验TIMI IIIBTIMI IIIB(Circulation 1994;89:1545)(Circulation 1994;89:1545)VANQWISHVANQWISH(NEJM 1998;338:1785)(NEJM 1998;338:1785)OASIS RegistryOASIS Registry(Lancet 1998;352:507)(Lancet 1998;352:507)n支持介入疗法的试验支持介入疗法的试验FRISC IIFRISC II(Lancet 1999;354:708)(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI
22、-18TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879)(NEJM 2001;344:1879)急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACC/AHA对对NSTEMI/UA的治疗指南的治疗指南急性冠脉综合征急性冠脉综合征改善改善UA患者患者PCI效果的途径效果的途径n支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗nGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂:PCI术前或术术前或术中使用中使用急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的
23、紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征UA介入治疗与介入治疗与CABG的比较的比较nNational cooperative study groupo288 pts randomizedo31%crossover to CABG at 2 yearsoNo difference in mortality at 30 months (AJC 1978:42:8
24、38)nVA cooperative Studyo468 men with EF30%o34%crossed over to CABGo5 year mortality similar but survival higher in TVD with CABG (Circulation 1989;80:1176)急性冠脉综合征急性冠脉综合征CardiacCardiacCatheterizationCatheterizationMedical TherapyMedical TherapyPCI or CABGPCI or CABG1 1 or 2 VDor 2 VDPCI or CABGPCI o
25、r CABGNoNoCABGCABGLV Dysfunction LV Dysfunction or Diabetesor DiabetesCABGCABGYesYesDischarge fromDischarge fromProtocolProtocolNoNo3 3 VD or 2 VD withVD or 2 VD withproximal LADproximal LADCoronary Artery Coronary Artery DiseaseDiseaseYesYesLeft Main DiseaseLeft Main DiseaseYESYESNoNo急性冠脉综合征急性冠脉综合征
26、血运重建方法的选择血运重建方法的选择急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征急性冠脉综合征降脂药的二级预防作用降脂药的二级预防作用急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征出院处方出院处方nAspirin 75 325 mg/dn对阿司匹林有禁忌症者对阿司匹林有禁忌症者Clopid
27、ogrel 75 mg/d n-BlockernLDL-C 130 mg/dL者用降脂药及饮食治疗者用降脂药及饮食治疗n控制饮食后控制饮食后LDL-C仍仍 100 mg/dL者用降脂药治者用降脂药治疗疗n有有CHF、LVEF 130 mg/dL者用者用HMG-CoA还原酶抑制还原酶抑制剂剂n控制饮食后控制饮食后LDL-C仍仍 100 mg/dL者用降脂药者用降脂药n高血压者控制血压高血压者控制血压 130/85 mmHg.n糖尿病人严格控制血糖糖尿病人严格控制血糖nHDL-C 200 mg/dL者用吉非者用吉非罗齐或烟酸罗齐或烟酸Class I出院指导出院指导A Aspirin and AnticoagulantsB Beta blockers and Blood PressureC Cholesterol and CigarettesD Diet and DiabetesE Education and Exercise急性冠脉综合征急性冠脉综合征