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1、新第八章新第八章脏器功能衰竭器功能衰竭20032003年年8421例全球临床报告病例中国内地报告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS学习目标学习目标掌握各种器官功能衰竭的定义、救治原则及护掌握各种器官功能衰竭的定义、救治原则及护理措施理措施熟悉各种器官功能衰竭的病情评估要点熟悉各种器官功能衰竭的病情评估要点了解各种器官功能衰竭的病因诱因和发病机制了解各种器官功能衰竭的病因诱因和发病机制重点重点:各种器官功能衰竭的救治原则及护理措施各种器官功能衰竭的救治原则及护理措施难点是各器官功能衰竭的病情评估和救治原则难点是各器官功能衰竭的病情评估和救治原则第一节第一节 急性心力衰竭急性
2、心力衰竭 心力衰竭：心排血量绝对或相对不足，不心力衰竭：心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态能满足组织代谢需要的一种病理生理状态 分类分类病情发展速度分类：急性和慢性心力衰竭病情发展速度分类：急性和慢性心力衰竭 发生部位分类：左心衰竭、右心衰竭、全心衰发生部位分类：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭竭 功能改变分类：收缩性和舒张性心力衰竭功能改变分类：收缩性和舒张性心力衰竭 一、病因和诱因一、病因和诱因v急性心肌严重损害v后负荷过重v前负荷过重v心室充盈受限v恶性心律失常二、病情评估二、病情评估（一）临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现急性肺水肿的典型表现：突然发生
3、的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧昏迷或少尿，夜间阵发性呼吸困难（二）辅助检查（二）辅助检查v胸片v动脉血气分析v血流动力学监测v心电图v心脏彩超（三）病情判断（三）病情判断v支气管哮喘：白色粘痰、无湿罗音支气管哮喘：白色粘痰、无湿罗音v慢性支气管炎急性发作：咳嗽伴喘息，粘液痰慢性支气管炎急性发作：咳嗽伴喘息，粘液痰v急性肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血，胸片及血气急性肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血，胸片及血气分析无异常，确诊靠肺动脉造影、核磁共振成像分析无异常，确诊靠肺动脉造影、核磁共振成
4、像v急性急性ARDS：顽固性低氧血症，：顽固性低氧血症，PaO235次次/分或分或RR300300226226300300 15115122522576761501507575肾肾(Crmol/o)(Crmol/o)100100 101101200200 201201350350351351500500500500肝肝(Brmol/o)(Brmol/o)2020212160606161120120121121240240240240心心(PARmmHg)(PARmmHg)101010.110.11515 15.115.1202020.120.130303030血血(PC/L)(PC/L)120
5、120818112012051518080212150502020脑脑(GSC(GSC评分评分)151513131414101012127 79 966 MODS的预后1 功能障碍的脏器数目越多，预后越差2 脑及肾功能恢复性较小，尤以脑功能最差3 原发病或原发因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大三、救治与护理三、救治与护理（一）监测（一）监测氧代谢和组织氧合的监测氧代谢和组织氧合的监测动脉乳酸的监测动脉乳酸的监测混合静脉混合静脉SPO2监测监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH值监测值监测（二）防治（二）防治1 早期复苏，提高复苏质量早期复苏，提高复苏质量 纠正纠正“显形失代偿性休克显形失代偿
6、性休克”警惕警惕“隐形失代偿性休克隐形失代偿性休克”对低容量性休克不应使用对低容量性休克不应使用血管活性药物血管活性药物 2 清除氧自由基，防止再灌注损伤：尽早足量 使用抗氧化剂3 控制感染4 增加氧输送5 尽可能通过胃肠道摄入营养6 中医药支持 1）尽量减少侵入性诊疗操作）尽量减少侵入性诊疗操作 2）加强病房管理）加强病房管理 3）改善病人的免疫功能）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素 5）外科处理）外科处理 6）选择性消化道去污染（）选择性消化道去污染（SDD）怎样控制感染？怎样控制感染？（三）护理要点（三）护理要点v了解了解MODS的发生病因的发生病因v了解各系统脏器
7、衰竭的典型表现和非典型表了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型表现现v加强病情观察加强病情观察v保证营养和热量的摄入保证营养和热量的摄入v防止感染防止感染患者患者,男男,43岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1天天,急剧上腹痛急剧上腹痛3小时入院小时入院查体查体:T36.1,P86次次/分分,R19次次/分分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音轻度反跳痛。移动性浊音(-)辅助检查辅助检查:血胰淀粉酶血胰淀粉酶1970U/L。血糖。血糖8.2mmol/L。血常规。血常规:WBC10109/L,N70%,L28
8、%。B超超:急性胰腺炎急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗染、补液及对症治疗,病情未见好转病情未见好转Clinical Example两天后上腹疼痛加重两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少持续下降。尿少,24 小时小时180毫升毫升查体查体:T38.3,P123次次/分分,R42次次/分分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆可闻及散
9、在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全腹压痛全腹压痛,反跳痛反跳痛,左上腹为重。移动左上腹为重。移动性浊音性浊音(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失总胆红素总胆红素57.1mol/L,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L,尿素氮尿素氮19.29mmol/L,肌酐肌酐206.3mol/L,血糖血糖16.1mmol/L,淀粉酶淀粉酶350.10U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L血常规血常规:WBC13.1109/L,N80.6%,L13%。血气分析血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol
10、/L,BE-5mmol/L。胸片胸片:双肺透光度减低双肺透光度减低,肺纹理增多肺纹理增多,边缘模糊边缘模糊。ECG:ST-T下移下移3mm。Question1.除胰腺外除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影患者还有哪些器官受到了影响？响？2.应如何诊断？应如何诊断？患者合并患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害、急性肝脏损害,急性急性心肌损伤心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管立即气管插管,呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。行剖腹探查术。术后继续呼吸机正压通气术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌,广谱广谱抗生素控制感染抗生素控制感染,并给予并给予IPD及对症支持治疗。及对症支持治疗。病人病情好转病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。两周后成功脱掉呼吸机。Clinical Example(Contd)（IPD：intermittent peritoneal dialysis,间歇性腹膜透间歇性腹膜透析）析）