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1、上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)四川省肿瘤医院普内科(nik)(nik)李达第一页，共一百一十二页。患者某某(mu mu)，男，46岁，2012年2月1日入院主诉：主诉：呕血三小时(xiosh)伴便血现病史：现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人(ji rn)急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。第二页，共一百一十二页。既往既往(j wn)史：史：乙肝乙肝“小三阳小三阳”。个人史、婚姻史
2、及家族史：个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒(yn ji)等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。第三页，共一百一十二页。查体：查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚(qng chu)，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（-）。第四页，共一百一十二页。这是什么这是什么(shn me)病呢病呢？第五页，共一百一十二页。初步初步(ch
3、b)诊断：诊断：1 1、上消化道出血、上消化道出血 2、失血性休克、失血性休克第六页，共一百一十二页。定义(dngy)(dngy)消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠(kngchng)、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。第七页，共一百一十二页。分类(fn li)根据出血量与速度分类根据出血量与速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性急性(jxng)大量失血大量失血分类分类(fn li)数小时内失血量超过数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，呕血，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危
4、严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症及病人生命，临床常见急症第八页，共一百一十二页。u上消化道出血上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上(yshng)。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。u中消化道出血中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。u下消化道出血下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。第九页，共一百一十二页。上消化道出血上消化道出血(chxi)的常见病因的常见病因1.消化性溃疡消化性溃疡2.2.急性糜烂急性糜烂(mln)(mln)出血性胃炎出血性胃炎3.3.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂
5、4.4.胃癌胃癌 第十页，共一百一十二页。发病发病(fbng)概率概率35%25%20%5.5 9.5第十一页，共一百一十二页。基本病理变化：消化道粘膜层或肌层基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂糜烂(mln)(mln)、溃疡、肉芽组织增生坏死、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。导致血管破裂出血。发病发病(f bng)机制机制第十二页，共一百一十二页。发病发病(f bng)机制机制-各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充
6、血、水肿、坏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。死进而损伤毛细血管而出血。-消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽溃疡基底部血管及溃疡肉芽(ru y)(ru y)组织内血管破组织内血管破裂出血。裂出血。第十三页，共一百一十二页。-乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散氢离子逆向弥散(msn)(msn)进入粘膜层，刺激肥大细胞进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引
7、起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。发病发病(f bng)机制机制第十四页，共一百一十二页。-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。-严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成症、休克等则往往是在应激状态下造成(zo chn)(zo chn)胃粘膜胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血
8、。缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。发病发病(f bng)机制机制第十五页，共一百一十二页。-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成(zo chn)(zo chn)肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。-肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。力增高所致。发病发病(f bng)机制机制第十六页，共一百一十二页。-胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡症水肿、糜烂、溃疡(kuyng)(kuyng)是引起胆道出血的常见是引
9、起胆道出血的常见原因。原因。-血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。发病发病(f bng)机制机制第十七页，共一百一十二页。中消化道出血中消化道出血(chxi)的常见病因的常见病因1.肠血管畸形肠血管畸形2.2.克罗恩病克罗恩病3.3.钩虫感染钩虫感染4.4.小肠肿瘤小肠肿瘤5.5.缺血性肠病缺血性肠病6.6.肠系膜动脉肠系膜动脉(dngmi)(dngmi)栓塞栓塞 第十八页，共一百一十二页。下
10、消化道出血下消化道出血(chxi)的常见病因的常见病因1.痔疮、肛裂痔疮、肛裂2.2.肠息肉肠息肉(xru)(xru)、结肠癌、结肠癌3.3.静脉曲张静脉曲张4.4.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎5.5.感染性肠炎感染性肠炎 第十九页，共一百一十二页。全身性疾病全身性疾病(jbng)1 1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等2 2、尿毒症、尿毒症3 3、血管性疾病、血管性疾病(jbng)(jbng)：血小板减少性紫癜：血小板减少性紫癜4 4、结缔组织、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病：病：SLESLE5 5、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体
11、病等6 6、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等第二十页，共一百一十二页。临床表现临床表现常见症状 （1）呕血和黑粪）呕血和黑粪 （2）血便和暗红色大便）血便和暗红色大便 （3）失血性周围循环衰竭）失血性周围循环衰竭 （4）贫血）贫血(pnxu)和血象变化和血象变化 （5）发热）发热 （6）氮质血症）氮质血症第二十一页，共一百一十二页。呕血呕血(u xu)与黑粪：特征性表现与黑粪：特征性表现一般一般(ybn)为：恶心为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪
12、。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。第二十二页，共一百一十二页。呕血呕血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色暗红色暗红色鲜红色鲜红色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油黑粪呈柏油(biyu)样，粘稠而发亮样，粘稠而发亮血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)的铁的铁 硫化硫化铁铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物咖啡渣咖啡渣柏便油样柏便油样第二十三页，共一百一十二页。血便和暗红色大便血便和暗红色大便(dbin)多为中或下消化道出血多为中或下消化道出血(ch xi)上消化道大出血时，大量上消化道大出血时，大量(dling)血液涌入肠道。血
13、液涌入肠道。暗红色血便暗红色血便第二十四页，共一百一十二页。上、下消化道出血上、下消化道出血(ch xi)的鉴的鉴别别鉴别点鉴别点 上消化道上消化道 下消化道下消化道既往史既往史 溃疡溃疡 肝胆等肝胆等 下腹痛下腹痛 包块等包块等出血先兆出血先兆 上腹不适上腹不适 恶心恶心 中下腹不适中下腹不适 欲排便欲排便出血方式出血方式(fngsh)(fngsh)呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血便血 无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油便，稀或成型柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便暗红与鲜红便 稀稀 无血块无血块 多不成型，血块多不成型，血块 第二十五页，共一百一十二页。失血性周围失血性周围(zhuwi)循环衰竭
14、循环衰竭出血量达出血量达1500-2000ml1500-2000ml总血量总血量30%-50%30%-50%机体机体(jt)代偿代偿心率加快心率加快保证重要保证重要脏器供血脏器供血循环血量循环血量1 1小时小时内得到改善，可内得到改善，可无自觉症状或仅无自觉症状或仅有皮肤苍白，有皮肤苍白，头晕，心悸头晕，心悸(xnj)(xnj)，出汗，恶心，口渴出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥，黑朦或晕厥休克休克收缩压可正常或收缩压可正常或稍升高，脉压缩小稍升高，脉压缩小注意血压波动，注意血压波动，及时抢救，及时抢救，否则血压速降否则血压速降出血量出血量800ml800ml出血早期出血早期出血量出血量800ml8
15、00ml总血量总血量20%20%第二十六页，共一百一十二页。休休 克克面色面色苍白苍白口唇口唇发绀发绀呼吸呼吸急促急促心率心率120120次次/分分皮肤皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌压后经久不能恢复，体表静脉塌陷陷神志神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊意识模糊血压血压收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压差脉压差25-30mmHg25-30mmHg尿量尿量少尿或无尿少尿或无尿第二十七页，共一百一十二页。注意注意(zh y)：出血后常有便意，：出血后常有便意，上厕所时常上厕所时常(shchng)发生晕
16、厥。发生晕厥。第二十八页，共一百一十二页。血象血象p出血早期检查(jinch)无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。p出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常p出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高贫血贫血(pnxu)和血象变和血象变化化第二十九页，共一百一十二页。血象血象p急性出血：正细胞(xbo)色素性贫血p慢性出血：小细胞低色素性贫血贫血贫血(pnxu)和血象变和血象变化化第三十页，共一百一十二页。多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 注意(zh y)排除感染引起的发热发
17、热发热(f r)第三十一页，共一百一十二页。肠源性，肾前性，肾性肠源性，肾前性，肾性氮质血症氮质血症 上消化道大量上消化道大量(d(d lili ng)ng)出血后，肠道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，月上升，月24-48h24-48h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复。天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血再次出血。第三十二页，共一百一十二页。开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏
18、迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水(fshu)征注意肝胆体征体征第三十三页，共一百一十二页。第三十四页，共一百一十二页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?第三十五页，共一百一十二页。一、确定一、确定(qudng)消化道出血消化道出血大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现(bioxin)与咯血、深色大便的鉴别第三十六页，共一百一十二页。注意询问有
19、无慢性上腹痛的病史、消化注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆道出血史、肝胆(gndn)疾病史、服用阿司疾病史、服用阿司匹林、匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。物史及酗酒史等。第三十七页，共一百一十二页。下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物(dngw)血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.第三十八页，共一百一十二页。咯血(k xi)与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血内混合物颜色血液反应黑便支扩、肺TB、心脏病溃疡(kuyng)、肝硬化
20、咳出 呕出喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐(u t)、上腹痛气泡、痰 食物、胃液鲜红 暗红、咖啡色碱性 酸性无（咽下后有）有第三十九页，共一百一十二页。上消化道上消化道oror下消化道？下消化道？呕血 上消化道黑便 上消化道 高位小肠或右半结肠血便 下消化道 上消化道短期(dun q)、大量出血 第四十页，共一百一十二页。内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因(yunyn)时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，AN
21、VUGIB诊断则可确立。内镜检查(jinch)第四十一页，共一百一十二页。v内镜检查禁忌者：vHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。第四十二页，共一百一十二页。二、二、出了多少血？出了多少血？出血严重程度 周围循环(xnhun)状态第四十三页，共一百一十二页。出血量的估计(gj)出血量5ml 大便潜血实验（+）出血量 50ml 黑粪出血量 250ml 呕血出血量 500ml 柏油(biyu)样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP出血量1000ml 周围循环衰竭第四十四页，共一百一十二页。失血(shxu)量估计心率(次/min)收缩压(mmHg
22、)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70第四十五页，共一百一十二页。上消化道出血病情严重程度(chngd)分级分级 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊第四十六页，共一百一十二页。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(shuiji)(shuiji)（血压迅速下降）（血压迅速下降）上消化道大出血上消化道大出血如果如果(rgu)抢救不及抢救不及时时失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭休休
23、克克、死死亡亡第四十七页，共一百一十二页。依据呕血和黑便的量估计(gj)失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。卧位卧位坐位坐位 BP下降下降15-20mmHgHR上升上升10次次/分分SBP 90mmHgHR 120次次/分分面色苍白、烦躁不安面色苍白、烦躁不安四肢四肢(szh)湿冷、神志不清湿冷、神志不清休克(xik)血容量不足第四十八页，共一百一十二页。三、出血三、出血(ch xi)停止了吗？停止了吗？第四十九页，共一百一十二页。出血(ch xi)是否停止的判定下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力(tl)渐恢复 出血已停止第五十页，共一百一
24、十二页。二次评估二次评估(pn(pn )u临床上出现下列情况考虑临床上出现下列情况考虑(kol)有活动性出血有活动性出血呕血呕血(uxu)或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情
25、况下，血尿素氮持续或再次增高1234第五十一页，共一百一十二页。第五十二页，共一百一十二页。根据临床表现初步(chb)估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁伴黄疸、腹水、腹壁V V曲张曲张肝硬化肝硬化-V-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？胆道？伴吞咽困难伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦中年以上、上腹痛、厌食消瘦(xioshu)(xioshu)-胃癌？胃癌？第五十三页，共一百一十二页。仔
26、细收集病史和阳性(yngxng)(yngxng)体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液(zhn y)者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；第五十四页，共一百一十二页。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血(bin xi)伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考
27、虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素缺乏症等情况。第五十五页，共一百一十二页。特殊特殊(tsh)检查检查(一一)内镜检查内镜检查(二）二）X线钡剂造影线钡剂造影（三）选择性血管（三）选择性血管(xugun)造影造影（四）手术探查（四）手术探查第五十六页，共一百一十二页。(一一)胃镜和肠镜胃镜和肠镜1目的：内镜检查有助于明确：目的：内镜检查有助于明确：出血原因；出血原因；评估预后；评估预后；进行内镜治疗。进行内镜治疗。2时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查(出血出血24-48小时内小时内)。可。可使诊断准确率达使诊断准
28、确率达95。若延误时间，一些浅表性粘。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压待血压(xuy)有所平稳后做胃镜较为安全。有所平稳后做胃镜较为安全。第五十七页，共一百一十二页。(一一)内镜检查内镜检查(jinch)3准备：空腹准备：空腹4小时以上，一般不需要小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4记录：注意病
29、灶有无记录：注意病灶有无(yu w)活动出血，活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，管等，第五十八页，共一百一十二页。食食管管(shgun)溃溃疡疡食食管管炎炎第五十九页，共一百一十二页。食食管管(shgun)异异物物损损伤伤食食管管癌癌第六十页，共一百一十二页。胃溃疡胃溃疡第六十一页，共一百一十二页。十二指肠降部溃疡十二指肠降部溃疡(kuyng)出血出血第六十二页，共一百一十二页。胃癌胃癌(wii)出血出血第六十三页，共一百一十二页。胃胃息息肉肉(xru)胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤第六十四页，共一百一十二页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)炎炎
30、钩虫病钩虫病第六十五页，共一百一十二页。食管食管(shgun)静脉曲静脉曲张张第六十六页，共一百一十二页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第六十七页，共一百一十二页。门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病第六十八页，共一百一十二页。(二二)胶囊胶囊(jio nn)内镜内镜1适用于：小肠出血。适用于：小肠出血。2时机时机(shj)：出血活动期或静止期均可，阳性：出血活动期或静止期均可，阳性率率60-70%。第六十九页，共一百一十二页。(三三)X线钡剂造影线钡剂造影(zoyng)X线钡剂检查仅适用于出血已停止线钡剂检查仅适用于出血已停止(tngzh)和病情稳定的患者，其对急性消化
31、和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。道出血病因诊断的阳性率不高。第七十页，共一百一十二页。(四四)选择性动脉选择性动脉(dngmi)造影造影 消化道出血经内镜检查未能发现病消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注造影时可通过导管滴注血管
32、收缩剂或注入人工栓子入人工栓子(shun z)止血。一般选择肠系膜止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等敏或肾功能衰竭等 第七十一页，共一百一十二页。(五五)手术手术(shush)探查探查适用于：各种检查不能平却出血灶、持续适用于：各种检查不能平却出血灶、持续(chx)大出大出血危及患者生命者。血危及患者生命者。第七十二页，共一百一十二页。下列患者易出现再出血现象本次出血量大有多次大量出血史24h内反复大量出血呕血患者的再出血比单有黑便者机会多食管胃底静脉曲张破裂出血有明显动脉硬化的老年患者一般(ybn)认为出血后48h以上未再
33、出血者，再出血的机会明显降低护理护理(hl)评估评估再出血再出血(ch xi)评估评估第七十三页，共一百一十二页。高龄：65岁合并严重疾病，如：心、肺、肝肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭(shuiji)消化性溃疡ForrestIa型护理护理(hl)评估评估预后预后(yhu)评估评估第七十四页，共一百一十二页。第七十五页，共一百一十二页。上消化道出血的治疗(zhlio)原则补充血容量纠正休克(xik)止血及时、有效病因治疗防止再出血第七十六页，共一百一十二页。（一）出血征象(zhngxing)(zhngxing)的监测 1记录呕血、黑便和便血的频
34、度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要(byo)时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。第七十七页，共一百一十二页。监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要(byo)时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。第七十八页，共一百一十二页。治疗措施(cush)(cush)一般治疗卧床休息(xi xi)，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食第七十九页，共一百一十二页。(二)液
35、体(yt)(yt)复苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺(xn fi)肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。第八十页，共一百一十二页。液体的种液体的种类(zhngli)(zhngli)和和输液量液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少 20血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体(jio t)扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。第八十一页，共一百一十二页。输
36、血血(shxu)(shxu)指征指征为(1)收缩压 30 mm Hg，(2)血红蛋白70 gL，Hct120次分)。第八十二页，共一百一十二页。下述征象提示下述征象提示(tsh)(tsh)血容量已血容量已补足：足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常(zhngchng)有力，收缩压接近正常(zhngchng)，脉压差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心静脉压恢复正常。第八十三页，共一百一十二页。血管血管(xugun)(xugun)活性活性药物物：在补足液体的前提下，如血压(xuy)仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以
37、改善重要脏器的血液灌注。第八十四页，共一百一十二页。（三）原发病(f bng)(f bng)的治疗 对出血的病因比较(bjio)明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。第八十五页，共一百一十二页。EGVB活动性出血(ch xi)(ch xi)的止血措施第八十六页，共一百一十二页。药物内镜治疗(zhlio)双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术第八十七页，共一百一十二页。1.药物(yow)(yow)治疗:生生长抑素及其抑素及其类似物似物:生长抑素通过抑制(yzh)胰高血糖素等扩血
38、管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。第八十八页，共一百一十二页。目前推荐(tujin)(tujin)给药方法:生长抑素如思他宁250g静推后,以250g/h静脉维持 35 d,如仍有出血,可增加(zngji)剂量至 500g/h维持。常用用法：0.9%NS 60ml+生长抑素3mg（iv泵入），先静脉缓推5ml，再持续5ml/h iv泵入。第八十九页，共一百一十二页。血管血管(xugun)(xugun)加加压素及其素及其类似物似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外
39、周阻力(zl)、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。第九十页，共一百一十二页。目前推荐(tujin)(tujin)给药方法:垂体加压素。一般推荐垂体加压素0.4 U/kg静推后,以每分钟 0.41.0 U/kg持续静滴 禁忌症：冠心病、妊娠、高血压急症(jzhng)处理：联合硝酸甘油 1050g/min静滴。第九十一页，共一百一十二页。2.内镜治疗(zhlio)(zhlio)内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和 EIS（内镜下硬
40、化剂注射术）,是控制活动性出血和预防(yfng)再出血的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶 如(2氰基丙烯酸酯)等,也可以有效地止血 第九十二页，共一百一十二页。3.气囊(qnng)(qnng)填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的是一种(y zhn)行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。第九十三页，共一百一十二页。三腔二囊管三腔二囊管食管食管(shgun)囊囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070m
41、mHg)第九十四页，共一百一十二页。三腔二囊管三腔二囊管压迫迫(yp)(yp)止血法止血法1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常(xn l sh chn)4、胃囊注入150-200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg第九十五页，共一百一十二页。6、气囊压迫持续时间以8-12h为妥，8-12h后应放气15-30min
42、再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3-5日较妥。9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体(lit)饮食1-2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化第九十六页，共一百一十二页。4.放射(fngsh)(fngsh)介入:放射介入疗法如 TIPSS可有效地控制出血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以(nny)控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。第九十七页，共一百一十二页。5.外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和
43、预防再出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行(shxng)TIPSS的情况下第九十八页，共一百一十二页。ANVUGIB活动性出血的止血(zh xu)(zh xu)措施第九十九页，共一百一十二页。1内镜下止血(zh xu)(zh xu)：起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射(zhsh)、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。第一百页，共一百一十二页。2抑酸药物(yow)(yow)：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于
44、止血和预防再出血，又可治疗(zhlio)消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。第一百零一页，共一百一十二页。PPI（质子泵抑制剂）推荐使用大剂量(jling)PPI治疗：奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。第一百零二页，共一百一十二页。H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或静脉滴注(jn mi d zh)，可用于低危患者第一百零三页，共一百一十二页。3止血(zh xu)(zh xu
45、)药物：止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素 8 mg，加入冰生理盐水 100200 m1)，应避免(bmin)滥用止血药。第一百零四页，共一百一十二页。4选择性血管造影及栓塞(shuns)(shuns)治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对(zhndu)造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵
46、栓塞。第一百零五页，共一百一十二页。5手术(shush)(shush)治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术(shush)结合术中内镜止血治疗第一百零六页，共一百一十二页。中下消化道出血(ch xi)的处理l一、炎症及免疫性病变糖皮质激素生长抑素或奥曲肽l二、血管畸形(jxng)内镜下高频电凝uo氩离子凝固器烧灼治疗l三、内镜下止血l四、手术第一百零七页，共一百一十二页。停止(tngzh)用药出血(ch xi)停止后继续使用3天。第一百零八页，共一百一十二页。预后预后(yhu)死亡率高：高龄65岁合并严重(ynzhng)疾病：心、肺、肝肾功能不全，脑血管意外本
47、次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡的活动性出血第一百零九页，共一百一十二页。病例(bngl)分析 男性，男性，35岁，因大面积烧伤而入院，岁，因大面积烧伤而入院，入院后处于休克入院后处于休克(xik)状态，一日前突然呕状态，一日前突然呕出咖啡样液体，即之黑便。既往无胃病及出咖啡样液体，即之黑便。既往无胃病及肝病史。查体：上腹剑突下轻压痛，肝脾肝病史。查体：上腹剑突下轻压痛，肝脾未触及。未触及。可能的诊断是什么？请写出诊断依据可能的诊断是什么？请写出诊断依据 确诊应选用哪项检查？确诊应选用哪项检查？请写出治疗原则请写出治疗原则第一百一十页，共一百一十二页。第一百一十一页，共一百一十二页。内容(nirng)总结上消化道出血。-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。一般为：恶心呕血黑粪。右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆。HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高。需要长期(chngq)服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。谢谢第一百一十二页，共一百一十二页。