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1、认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目药物性肝损伤诊治指南解读认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目2014全球首个关于DILI的临床指南颁布认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目2015中国首部DILI临床诊治指南颁布认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目背景药品种类繁多人口基
2、数庞大中草药保健品随意使用公众及医务人员认知不足缺乏规范符合中国国情的DILI指南认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目引起DILI药物抗感染药物（含抗结核药物）抗肿瘤药物中草药及营养保健品中枢神经系统用药代谢性疾病用药非甾体类消炎药激素类药物生物制剂认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目TCM-NM-HP-DS目前统计资料显示由于引起DILI占面临问题.成分难以确定.缺乏严格监管认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到
3、病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目危险因素遗传因素：HLA基因多态性非遗传因素：.年龄.性别.妊娠.基础疾病：肝炎病毒、糖尿病药物因素：药物间相互作用环境因素：吸烟和饮酒认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目对对DILIDILI的耐受、适应与易感的耐受、适应与易感 耐耐受受 是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。适适应应 是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。易易感感 在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。认识到了贫困户贫困的根
4、本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的分类和临床表现固有型DILI（intrinsic DILI）和特异质型DILI：固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，剂量越高越易导致肝损伤，潜伏期短，个体差异不显著。APAP 是引起固有型DILI的典型代表。特异质型DILI具有不可预测性，临床不常见，个体差异显著，与药物剂量的关系相对不大，动物实验难以复制，临床表现多样化。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目急性DILI和慢性DILI 急性DIL
5、I占绝大多数。据估计，约5.7%20%的急性DILI可发展为慢性DILI，慢性DILI约占所有DILI的13.6%。另有研究显示，急性DILI发病3个月后约42%的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访1年约17%的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。目前多采用2010年美国DILIN提出的慢性DILI定义，是指DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及胆红素仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损害的影像学和组织学证据。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目肝细胞型、胆汁淤积型、混合型
6、 DILIR计算方法：ALT/正常值高值ALP/正常值高值 R5为肝细胞损伤型 R2为胆汁淤积型 2R5为混合型认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的生物学标志物 理想的DILI生物标记物（BM）应有助于判断亚临床DILI，提高已有DILI的诊断率，区分DILI的轻重程度，鉴别适应性和渐进性DILI，以及帮助判断DILI的预后等。但目前临床上仍以血清ALT、ALP、TBIL以及INRINR作为判断DILI严重程度及其预后的常用指标，缺乏DILI特异性。近年陆续报告多种新的细胞损伤相关BM，其价值尚需在各种
7、DILI和其他原因肝损伤中进行广泛验证。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目诊断策略 1978年Hys 法则及不断更新的优化方案。1978年日本“肝和药物”研究会诊断标准。20世纪90年代早期,Danan方案及在此基础上改良的RUCAM评分系统,由于此系统具有较高的可靠性、可重复性以及特异性,现多数沿用至今。1997年Maria方案2004年，日本肝病学者提出了新方案,在RUCAM评分系统基础上增加药物淋巴细胞刺激试验,DDW-J。2007 中华医学会消化病分会肝胆学组。2009 结构性专家诊断程序（SEOP）2
8、014年美国胃肠病学会临床指南：特异质性药物诱导性肝损伤（idiosyncratic DILI,IDILI）的诊断和处理。实践证明，RUCAM仍是当前最好的DILI诊断工具 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Hys 法则与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；在临床试验中，在出现转氨酶升（aminotransferase，AT），通常高于正常值3倍以上的同时，少数患者会出现血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的表现（ALP上升）；没有其他原
9、因可以解释患者出现AT和TBL升高，例如甲型、乙型或丙型病毒性肝炎，慢性或急性肝病，或者其他导致肝损伤药物。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目ScoresScoresexcluded(score 8).认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫
10、工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目何时进行肝脏活检临床和实验室检查仍不能确诊，尤其AIH仍不能排除时停药后，生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象停药1-3个月，生化指标未降至峰值的50%或更低怀疑慢性DILI或伴其他CLD时长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨蝶呤认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工
11、作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI严重程度分级 0 0级：无肝损伤。患者对暴露药物级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受可耐受，无肝毒性反应。，无肝毒性反应。1 1级级：轻轻度度肝肝损损伤伤。生生化化学学检检查查仅仅有有可可恢恢复复性性的的血血清清ALTALT和和/或或ALPALP升升高高，同同时时TBILTBIL2.5 2.5 mg/dlmg/dl且且INRINR1.51.5。多多数数患患者者可可适适应应。可可有有或或无无乏乏力力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。2 2级级：中中度度肝肝损损伤
12、伤。肝肝功功能能减减退退，血血清清ALTALT和和/或或ALPALP升升高高，且且TBIL2.5 mg/dlTBIL2.5 mg/dl，或虽无，或虽无TBILTBIL升高但升高但INR1.5INR1.5。3 3级级：重重度度肝肝损损伤伤。患患者者需需要要住住院院治治疗疗，或或住住院院时时间间延延长长。血血清清ALTALT和和/或或ALPALP升高，且升高，且TBIL2.5 mg/dlTBIL2.5 mg/dl或或INR1.5INR1.5。4 4级级：急急性性肝肝衰衰竭竭。血血清清ALTALT和和/或或ALPALP水水平平升升高高，且且TBIL10 TBIL10 mg/dlmg/dl，同同时时至
13、至少少出出现现：（1 1）肝肝功功能能失失代代偿偿，腹腹水水或或肝肝性性脑脑病病，INR1.5INR1.5；和和/或（或（2 2）与）与DILIDILI相关的相关的其他器官功能衰竭其他器官功能衰竭。5 5级：致命。因级：致命。因DILIDILI而而死亡死亡或需接受或需接受肝移植肝移植。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的规范诊断格式完整的DILI诊断应包括病因、临床类型、病程、RUCAM评分结果及严重程度分级。（1）药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 9分（极可能），严重程度3级。（2）药物性
14、肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM 7分（很可能），严重程度2级。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目鉴别诊断DILI的临床诊断为排除性诊断，应结合用药史、临床特征和生化学动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。若仍不能明确诊断，可行肝活检组织学检查。有基础肝病的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。在诊断DILI 时应十分慎重，需排除原有肝病的发作或加重，以便作出正确的治疗选择。对难以确诊DILI的病例，可参照结构性专家观点程序（SEOP）进一步分析药物与肝损伤之间的
15、相关性。在AIH基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的DILI（AI-DILI）常难以鉴别。除了详细的采集用药史、分析自身免疫性抗体和观察糖皮质激素治疗及停药后的反应，肝脏组织学仍为鉴别这三者的主要手段。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的治疗对任何类型的DILI，首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的药物。为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中停药标准可供参考：（1）血清ALT或AST8 ULN；（2）ALT或AST5 ULN，持续2周；（3）ALT或AST3
16、ULN，且TBIL2 ULN或INR1.5；（4）ALT或AST3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（5）。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILIDILI的治疗的治疗特异质型DILI目前尚无特效治疗药物。对成人药物性ALF/SALF早 期，可 选 用 N-乙 酰 半 胱 氨 酸（NAC）。（a）视病情可按50150 mg/(kg.d)给药。对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。（c）。伴有自身免疫特征的DILI多对糖皮质激素应答良好，且在停用药物后不易复发，这与自身
17、免疫性肝炎有本质区别。伴有胆汁淤积的DILI可试用熊去氧胆酸（UDCA）、腺苷蛋氨（SAMe）及糖皮质激素等进行治疗。妊娠合并药物性胆汁淤积，可试用UDCA和/或SAMe，且应加强胎儿监护。CFDA批准异甘草酸镁可用于治疗各型DILI。肝细胞型和混合型DILI也可试用甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇及多烯磷脂酰胆碱等进行治疗。对药物性ALF/SALF和肝硬化失代偿期等重症患者，可考虑肝移植治疗。（b）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的预后 Hys法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发
18、现符合Hys法则的案例，应高度重视相关药物的肝毒性问题。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目DILI的预防、管理与展望临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应，严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒”的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性。LiverTox网站和HepaTox网站等网络互动平台的建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加以运用。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目