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1、流行病学肱骨近端骨折（PHFs）约占老年人骨折4-10。15患者需要手术治疗。包括内固定和肩关节置换术。临床预后取决于骨折移位部位和程度，肱盂关节损伤情况和骨质疏松等危险因素。2023/4/14Dr chen 陈鹏1第1页/共38页手术适应症（1）肱骨近端四部分骨折 老年/严重骨质疏松 骨折粉碎无法进行有效内固定2023/4/14Dr chen 陈鹏2第2页/共38页手术适应症（2）肱骨近端三部分骨折 肱骨头严重骨质疏松无 法进行有效内固定（常术中决定）2023/4/14Dr chen 陈鹏3第3页/共38页手术适应症（3）骨折-脱位（四部分或三部分）脱位的肱骨头常常缺少良好的软组织附着202
2、3/4/14Dr chen 陈鹏4第4页/共38页手术适应症（4）肱骨头劈裂骨折 老年/骨质疏松无法进行重建2023/4/14Dr chen 陈鹏5第5页/共38页手术适应症（5）特殊情形1、严重骨质疏松 ORIF的禁忌症2、神经损伤 常合并腋神经损伤，多可自行恢复。不是关节置换禁忌症2023/4/14Dr chen 陈鹏6第6页/共38页禁忌症2023/4/14Dr chen 陈鹏7第7页/共38页术前评估 创伤系列片2023/4/14Dr chen 陈鹏8肩关节正位片肩胛骨切线位轴位片第8页/共38页术前评估 CT检查 三维重建2023/4/14Dr chen 陈鹏9第9页/共38页术前评
3、估 MRI检查 术前合并肩关节功能异常 合并肩关节脱位血管、神经检查 除外血管损伤，腋神经损伤2023/4/14Dr chen 陈鹏10第10页/共38页麻醉与体位 气管内插管全麻 沙滩椅体位 患肩位于手术床边，保证上肢可以自由前屈和后伸2023/4/14Dr chen 陈鹏11第11页/共38页切口与入路三角肌与胸大肌间沟入路，头静脉与三角肌拉向外侧。皮肤和头静脉三角肌和胸大肌大小结节和关节囊2023/4/14Dr chen 陈鹏12第12页/共38页骨折显露2023/4/14Dr chen 陈鹏13第13页/共38页2023/4/14Dr chen 陈鹏14第14页/共38页扩髓2023/
4、4/14Dr chen 陈鹏15 骨质疏松患者扩髓适度，不要追求皮质骨抵抗感。能顺利通过髓腔的做大号髓腔锉即是肱骨假体直径第15页/共38页假体测量2023/4/14Dr chen 陈鹏16第16页/共38页手术操作 后倾角 角度25-402023/4/14Dr chen 陈鹏17第17页/共38页后倾角过大 可能导致大结节移位/不愈合2023/4/14Dr chen 陈鹏18A,A,屈肘9090，前臂位于假体柄把持器2020和4040标杆之间B,B,将假体侧翼置于节间沟后缘后方（个体差异）C,C,偏心肱骨头假体调整后倾角度第18页/共38页手术操作 假体高度 83mm（3-20mm）重要性：
5、置换成功的关键之一 挑战性：内侧干骺不骨折粉碎 2023/4/14Dr chen 陈鹏19第19页/共38页假体高度的确定肱骨矩 假体领部与内侧矩断面齐平。实际上骨折发生于肱骨外科颈与肱骨头交界处时肱骨头试模下端应与骨干内侧皮质接触。缺点：经验 内侧皮质粉碎患者不适用2023/4/14Dr chen 陈鹏20第20页/共38页假体高度的确定内侧矩不完整，大小结节复位后 假体柄顶大结节高度 （大结节顶点到肱骨头关节面顶点）2023/4/14Dr chen 陈鹏21第21页/共38页假体高度的确定（）cm2023/4/14Dr chen 陈鹏22胸大肌肱骨止点上缘至肱骨头关节面顶点的距离第22页/
6、共38页大小结节重建、固定 关键大小结节不愈合或畸形愈合是骨折假体置换术后功能不良的主要原因2023/4/14Dr chen 陈鹏23第23页/共38页大小结节重建、固定 关键2023/4/14Dr chen 陈鹏24第24页/共38页植骨 髂骨2023/4/14Dr chen 陈鹏25第25页/共38页植骨 修补肩袖2023/4/14Dr chen 陈鹏26第26页/共38页顺序 大小结节间 大小结节与柄 大结节与骨干 小结节与骨干2023/4/14Dr chen 陈鹏27第27页/共38页术中稳定性判断 过松：各向活动不能超过正常活动度 过紧：各向活动达到可接受范围 前方稳定性：外展外旋患
7、肩/前抽屉试验 后方稳定性：前屈内旋患肩/后抽屉试验 肱骨头在关节盂边缘上能前后移动约为肱骨头直径的50 上下抽屉实验？：肱骨头上下移动不能大于关节盂上下径的一半2023/4/14Dr chen 陈鹏28第28页/共38页术后处理 功能段锻炼 第一阶段：3周内肩关节制动于中立/轻度外旋；轻柔被动活动；前屈，外旋，外展；同时加以钟摆样运动，可持续4-6周。第二阶段：X线有骨折愈合表现后开始主动功能锻炼。术后6-8周。第三阶段：增加活动范围，加强力量锻炼。2023/4/14Dr chen 陈鹏29第29页/共38页半肩关节置换成功要素病人身体状况合适的假体手术技术术后康复手术技术微创假体放置大小结
8、节修复软组织修复2023/4/14Dr chen 陈鹏30第30页/共38页病例一 女性 67岁2023/4/14Dr chen 陈鹏31第31页/共38页2023/4/14Dr chen 陈鹏32第32页/共38页2023/4/14Dr chen 陈鹏33第33页/共38页2023/4/14Dr chen 陈鹏34第34页/共38页2023/4/14Dr chen 陈鹏35第35页/共38页小结半肩关节置换是高龄肱骨近端3/4骨折、肱骨头劈裂及骨折-脱位的有效/首选方法。手术技术包括肱骨头的高度、后倾角及大小结节的固定和愈合与疗效紧密相关。大小的结节固定和愈合是治疗成功关键。妥善而积极的术后康复必不可少。2023/4/14Dr chen 陈鹏36第36页/共38页谢谢！2023/4/14Dr chen 陈鹏37第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页