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1、质量管理工具鱼骨图和柏拉图质量管理工具鱼骨图和柏拉图第1页，共46页，编辑于2022年，星期二鱼骨图的常用类型鱼骨图的常用类型鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写。来写。原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何提如何提高高/改善改善”来写。来写。2第2页，共46页，编辑于2022年，星期二举例：原因型鱼骨图举例：原因型鱼骨图 手手术术感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度医护人员医护人员病人准备病人准备环环 境境无菌观念差无菌观念差学生进修者进出多学生进修者进出多操作不合格操作不合格管理不严管理不严不健全不健全消毒不合要
2、求消毒不合要求途中污染途中污染急诊病人来急诊病人来不及卫生处置不及卫生处置医务人员卫生医务人员卫生处置不认真处置不认真人员随便出入人员随便出入环境卫生差环境卫生差手术房间少手术房间少布局不合理布局不合理空气消毒不合格空气消毒不合格图图1.2 1.2 某医院手术感染率增加因果分析图某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够一室多台间隔时间不够3第3页，共46页，编辑于2022年，星期二举例：对策型鱼骨图举例：对策型鱼骨图 通过案例增通过案例增强护士对洗强护士对洗手重要性认手重要性认知知环境流程环境流程 管理管理增强护士手消毒意识增强护士手消毒意识接触病人前后洗手接触病人前后洗手执行护理操
3、作执行护理操作前后洗手前后洗手护士长加强护士洗护士长加强护士洗手管理、监督手管理、监督提高护士慎独提高护士慎独精神，无人监精神，无人监督时也能洗手督时也能洗手加强护士洗手培、考核加强护士洗手培、考核提高提高护士护士日常日常护理护理工作工作洗手洗手依从依从性性护士长加强对护士护士长加强对护士洗手培训、考核洗手培训、考核保证科室有充保证科室有充足洗手资源如足洗手资源如洗手池、洗手洗手池、洗手液、擦手纸、液、擦手纸、垃圾筐等垃圾筐等护理部对护士护理部对护士洗手进行不定洗手进行不定期抽查期抽查制度有关洗手制度、制度有关洗手制度、流程流程 护士护士图图1.3 某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施某医
4、院提高护士日常护理工作洗手依从性措施4第4页，共46页，编辑于2022年，星期二鱼骨图基本结构鱼骨图基本结构问问题题 大大大大要因要因要因要因大大大大要因要因要因要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头5第5页，共46页，编辑于2022年，星期二鱼骨图绘制步骤鱼骨图绘制步骤1、确定问题n 问题写在右端，用四方框圈起来。手术感染率增加1 16第6页，共46页，编辑于
5、2022年，星期二2、画主骨n主骨用粗线画，加箭头标志。主 骨1 12 2手术感染率增加7第7页，共46页，编辑于2022年，星期二3、大骨和要因n大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。注意：绘图时，应保证大骨与主骨成一定角度夹角，中骨与主骨平行。4 41 12 28第8页，共46页，编辑于2022年，星期二n要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。问题问题/特性特性/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因9第9页，共46页，编辑于2022年，星期二4、中骨、小骨、孙骨n中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了）n小骨要围绕为什么
6、会那样？来写。n孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨10第10页，共46页，编辑于2022年，星期二5、记入关联事项n在制成的鱼骨图下栏标注名称。的特性要因图的特性要因图11第11页，共46页，编辑于2022年，星期二某院某院20132013年上半年气管插管非计划拔管病例较多，随后相关职能科室负年上半年气管插管非计划拔管病例较多，随后相关职能科室负责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，通过头责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，通过头脑风暴法进行讨论，总结出原因主要有以下几方面：脑风暴法进行讨论，总结出原因
7、主要有以下几方面：1 1.患者方面：患者方面：感觉疼痛，不能忍受人工气道通气；不同程度的躁动不安；对刺激的敏感性增感觉疼痛，不能忍受人工气道通气；不同程度的躁动不安；对刺激的敏感性增强；体位被动；压迫时间长。强；体位被动；压迫时间长。2 2.工作人员方面：工作人员方面：医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通的医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通的镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护理人员护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护理人员相关培
8、训不足，缺乏责任感。相关培训不足，缺乏责任感。3 3.工作方法方面：工作方法方面：缺乏主动巡视；缺乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护沟缺乏主动巡视；缺乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护沟通。通。4 4.其他外界因素：其他外界因素：护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。鱼骨图练习鱼骨图练习12第12页，共46页，编辑于2022年，星期二参考答案：参考答案：13第13页，共46页，编辑于2022年，星期二二、柏二、柏 拉拉 图图14第14页，共4
9、6页，编辑于2022年，星期二n柏拉图是依数据大小排列画出柱状图，故又称排列图或主次因素分析图法。n柏拉图由一个横坐标、两个纵坐标（左侧纵坐标表示频数，右侧纵坐标表示累计频率）、几个按高低顺序（“其他”项例外）排列的矩形和一条累计百分比折线（巴雷特或排列曲线）组成。柏拉图示例15第15页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图的主要用途柏拉图的主要用途n确定主要问题。n找出主要原因。16第16页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图的制作原则柏拉图的制作原则n“二八”原则，即80%的问题（结果，影响）由20%的原因（因子）产生，抓住关键的20%，就可以较有效的解决大部分问题。n“重要的少
10、数，次要的多数”。17第17页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图的制作步骤柏拉图的制作步骤1.决定数据的分类项目。2.选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的次数（频数、件数）、成本、金额或其它。3.选择进行质量分析的数据的时间间隔。4.依分类项目类别进行数据整理，并制成统计表。5.依数据大小排列画出柱状图，它的高度表示该项目度量单位的量值，显示出每个项目的影响大小。18第18页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图的制作步骤柏拉图的制作步骤6.绘累积比率。由左到右累加每个项目的量值（以表示），并画出累计频率曲线（巴雷特或排列曲线），用来表示各个项目的累计影响。7.记入必要的事项：
11、标题、人员等。利用柏拉图确定对质量改进最为重要的项目（关键的少数项目）。19第19页，共46页，编辑于2022年，星期二应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项1.柏拉图是按所选取的项目来分析，因此只能针对所做项目加以比较，对于项目以外的分析无能为力。2.应依据“关键的少数，次要的多数”原则，找出的主要因素不要过多，一般最终找出的主要因素最好是一两项，最多不要超过三项，否则将失去“找出主要因素”的意义。当采取措施解决了这些主要因素后，原先次要的因素将上升为主要因素，此时可再通过做柏拉图曲线来分析处理。这样不断循序渐进，可以得到不断的改进和提高。3.一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能
12、力解决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意义，要考虑重新进行项目的分类。20第20页，共46页，编辑于2022年，星期二应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项4.一般而言，柏拉图的前三项往往累计达7080%，如能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。5.因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不同 的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不同的分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百分比分为三类：A类（主要因素）-累计百分比为0%80%的因素 B类（次要因素）-累计百分比为80%90%的因素 C类（一般因素）-累计百分比为90%100%的因素6.不太重要的项目很多时，横轴会变
13、得很长，通常都把这些列入“其它”栏内，放在最后。7.其它项所占百分比若大于最高的前面几项，则必须再细分。21第21页，共46页，编辑于2022年，星期二应用柏拉图应注意的事项应用柏拉图应注意的事项8.确定了主要因素，采取了相应的措施后，为了检查“措施效果”，还要重新画出柏拉图。9.收集数据的时间一般为13个月比较合适，时间太长变动比较大，影响数据的可比性，时间太短则只能反映一时的情况。22第22页，共46页，编辑于2022年，星期二 图2.1 护士针刺伤原因分析23第23页，共46页，编辑于2022年，星期二用用Excel2007Excel2007制作制作柏拉图柏拉图24第24页，共46页，编
14、辑于2022年，星期二 有一家医院对发生护士针刺伤的原因进行统计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医院发生护士针刺伤的主要原因是什么？原因分类处理废弃物测血糖拔针静脉注射手术回套其它例次143507240125第25页，共46页，编辑于2022年，星期二表表2 护护士士针针刺刺伤伤原因分析原因分析项目原因发生数百分比（%）累计百分比（%）1拔针5042.7342.732回套4034.1976.923处理废弃物1411.9788.894静脉注射75.9894.875测血糖32.5697.446手术21.7199.157其它10.85100.0026第26页，共46页，编辑于2022年，星期二
15、下下面面以以左左边边表表格格数数据据为为例例，详详细细讲讲 解解 用用Excel Excel 20072007制制作作柏柏拉拉图图的方法。的方法。27第27页，共46页，编辑于2022年，星期二以以B5:C11B5:C11单单元元格格的的内内容容（发发生生频频数数）为为基基础础，创创建基本的柱形图。建基本的柱形图。28第28页，共46页，编辑于2022年，星期二在在柱柱形形图图上上右右键键单单击击，选选择择设设置置图图形形格格式式，然然后后将将“系系列列选选项项”中中的的“分分类类间间距距”调调整整为为0 0，此此时时，柱柱形形图图各各项项目目之之间间的的间间隙没有了隙没有了29第29页，共4
16、6页，编辑于2022年，星期二为为了了美美观观，分分别别将将每每个个项项目目的的颜颜色色进进行行更更改改，更更改改的的方方法法是是左左键键单单击击某某个个项项目目，点点击击菜菜单单中中的的“图图 表表 工工 具具”-“格格式式”-“形形状状样式样式”进行更改。进行更改。30第30页，共46页，编辑于2022年，星期二下下面面添添加加累累计计百百分分比比折折线线,在在图图表表上上右右键键单单击击，点点 击击“选选 择择数据数据”。31第31页，共46页，编辑于2022年，星期二点点击击左左侧侧的的“添加添加”。32第32页，共46页，编辑于2022年，星期二系系列列名名称称可可以以随随便便输输入
17、入，这这里里输输入入“系列系列2 2”。系系 列列 值值 要要 选选 择择E4:E11E4:E11单单元元格格（累累计百分比）。计百分比）。33第33页，共46页，编辑于2022年，星期二选选择择好好以以后后，就就可可以以看看到到，图图表表中中出出现现了了新新的的图图案案（图图中中红红色色部部分分），因因为为跟跟原原来来的的数数据据相相比比，这这些些百百分分比比数数字字很很小小，所所以以以以柱柱状状图图显显示示的的时时候候不不是是很很明明显显，一一会会儿儿我我们们需需要要让让他他以以折折线线图的形式显示出来。图的形式显示出来。34第34页，共46页，编辑于2022年，星期二在在刚刚刚刚添添加加
18、的的柱柱形形图图上上右右键键单单击击，选选择择“更更改改类型类型”。35第35页，共46页，编辑于2022年，星期二选选择择“折折线线图图”或或“带带标标记记的折线图的折线图”。36第36页，共46页，编辑于2022年，星期二然然后后在在变变成成折折线线以以后后的的图图形形上上右右键键单单击击，选选择择“设设置置图图形形格格式式”，在在“系系列列选选项项”中中，选选“次次坐坐标轴标轴”。37第37页，共46页，编辑于2022年，星期二这这时时候候，图图表表自自动动添添加加了了次次Y Y轴轴，刚刚刚刚还还不不是是很很明明显显的的折折线线瞬瞬间间变变得明显了。得明显了。38第38页，共46页，编辑
19、于2022年，星期二通通过过观观察察我我们们可可以以看看到到，得得到到的的折折线线图图中中只只显显示示了了红红框框内内的的前前七七项项数数据据，而而第第八八项项100%100%没没有有显显示示，这这是是因因为为目目前前的的横横坐坐标标轴轴上上只只有有七七个个项项目目，要要显显示示八八项项内内容容，就就得得在在次次X X轴轴上上动动脑筋了。脑筋了。39第39页，共46页，编辑于2022年，星期二要要对对次次X X轴轴进进行行设设置置，需需要先让次要先让次X X轴显示出来。轴显示出来。在在图图表表上上点点击击一一下下，让让菜菜单单栏栏的的“图图表表工工具具”显显示示出出来来，然然后后点点击击“布布
20、局局”-“坐坐标标轴轴”-“次次要横坐标轴要横坐标轴”。可可以以看看到到，这这时时次次要要坐坐标标轴轴里里的的选选项项还还是是“无无”我我们们需需要要将将其其改改为为“显显示示从左向右坐标轴从左向右坐标轴”。40第40页，共46页，编辑于2022年，星期二这这时时候候次次X X轴轴显显示示出出来来了了，我我们们注注意意到到随随着着次次X X轴轴的的出出现现，之之前前没没有有显显示示的的“100%100%”那那个个点点也可以显示了。也可以显示了。但但是是，这这时时候候0%0%处处也也就就是是折折线线的的起起点点与与原原点点是是不不重重合合的的，柏柏拉拉图图中中要要求求是是重重合合的的，如如何何做
21、做到到重重合合呢呢？41第41页，共46页，编辑于2022年，星期二在在次次X X轴轴上上右右键键单单击击，选选择择“设设置置坐坐标标轴轴格格式式”，然然后后在在“坐坐标标轴轴选选项项”中中的的“位位置置坐坐标标轴轴”选选择择“在在刻刻度度线线上上”，这这时时候候，我我们们就就可可以以看看到到，折折线线的起点与原点重合了！的起点与原点重合了！重重合合以以后后，我我们们就就不不需需要要显显示示次次X X轴轴了了，但但是是我我们们还还不不能能让让他他像像刚刚刚刚那那样样真真的的不不显显示示，而而是是要要达达到到“看看不不见见”的的目目的的，如如左左图图所所示示，我我们们可可以以在在设设置置格格式式
22、时时，将将其其“主主要要刻刻度度线线类类型型”“”“坐坐标标轴标签轴标签”都设置为都设置为“无无”。42第42页，共46页，编辑于2022年，星期二此此时时我我们们还还有有一一个个问问题题，在在柏柏拉拉图图中中，折折线线的的第第一一个个拐拐点点也也就就是是图图中中的的A A点点和和柱柱形形图图的的第第一一个个项项目目的的右右上上角角也也就就是是图图中中的的B B点点应应该该是是重重合合的的，但但是是在在本本图图中中，因因为为两两个个Y Y轴轴坐坐标标设设置置的的不不同同，没没有有重重合合，我我们们需需要要进进行行设设置置，将将主主Y Y轴轴的的最最大大值值设设置置为为所所有有项项目目之之和和，对对应应100%100%，将将次次Y Y轴轴的最大值设置为的最大值设置为1 1。43第43页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图基柏拉图基本完成！本完成！44第44页，共46页，编辑于2022年，星期二完成！完成！45第45页，共46页，编辑于2022年，星期二柏拉图练习柏拉图练习 有一家医院对其危急值管理不到位的原因进行统计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医院危急值管理不到位的主要原因是什么？原因分类流程存在缺陷人员紧张临床医师未引起足够重视工作量大检验科与临床科室之间缺乏沟通设备陈旧处理速度慢其他例次538293146第46页，共46页，编辑于2022年，星期二