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1、目 录TIA新定义危险因素大动脉粥样硬化患者的介入治疗心源性栓塞性脑卒中的药物治疗非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗其他脑卒中患者的治疗第1页/共51页TIA定义更改2010指指南南2006指南指南基于临床症状：基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于临床症状持续时间小于1小时，小时，且无梗塞且无梗塞”基于组织学定义：基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍的短暂性神经功能障碍”2006指南指南2
2、010指南指南临床症状持续临床症状持续少于少于1小时小时基于组织学定义基于组织学定义第2页/共51页Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors 第3页/共51页高血压强调改善生活方式对降压的益处u改善某些生活方式有助于降低血压，并可改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分。这些生活方作为综合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的
3、摄入律运动；控制酒精的摄入2010指南指南2006指南指南2006指南指南2010指南指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICu改善某些生活方式有助于降低血压，并可改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分作为综合降压治疗的一部分第4页/共51页高血压强调个体化选择特定药物及治疗目标u应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值等方面来个体化选择特殊药物以及目标值2010指南新增推荐I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB第5页/共51页糖尿病按照
4、现有指南控制血糖及血压的目标值u推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血压的目标值的指南控制血糖及血压的目标值I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推荐第6页/共51页血脂推荐修订确定降脂目标u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低少降低50%或低于或低于70 mg/dlI I IIa IIa IIb I
5、Ib IIIIIIB2010指南新增推荐第7页/共51页血脂推荐修订他汀治疗适用人群推荐级别改变2006指南u他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且缺血发作，且LDL-C100 mg/dL，以及，以及无冠心病的患者无冠心病的患者2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIABI IIa IIb IIIu他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病
6、患者的降脂目标是动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C100 mg/dL，用于具有多项心血管危险，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是因素的高危患者的降脂目标是LDL-C70 mg/dL第8页/共51页肥胖推荐修订“代谢综合征”替代“肥胖”u对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据分的证据u患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险善生活方式以降低血管风险u代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其症的各个
7、卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压是血脂异常和高血压I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICI IIa IIb IIIA2010指南新增推荐第9页/共51页戒烟推荐修订推荐级别及证据水平提高u医疗咨询，尼古丁制品，医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟效帮助患者戒烟2006指南2010指南：有效戒烟的手段2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III第10页/共51页限酒推荐修订证据水平降低u患有缺血性卒中患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精的酗酒者应降低酒精消费消费2006指南201
8、0指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICAI IIa IIb III第11页/共51页限酒推荐修订证据水平提高u允许轻到中度的饮酒（男性一允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过天不超过2drinks，非妊娠妇女，非妊娠妇女一天不超过一天不超过1drink）u允许轻到中度的饮酒（男性一允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过天不超过2drinks，非妊娠妇女，非妊娠妇女一天不超过一天不超过1drink）；从未饮）；从未饮酒者不建议饮酒酒者不建议饮酒2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIBCI IIa IIb III第12页/共51页Interventi
9、onal Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease第13页/共51页颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管或经
10、导管造影示颈动脉内膜管腔降低腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗治疗2010指南新增推荐第14页/共51页颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低2006指南2010指南u对于同侧颈动脉狭窄达对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期的近期TIA或缺血性卒中患者，基或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于亡率风险小于6%，推荐行颈动脉，推荐行颈动脉内膜剥脱术内膜剥脱术2010指南2006指南I IIa IIb IIIBA
11、I IIa IIb III第15页/共51页颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者外椎基底动脉疾病的患者I IIa IIb IIIB2010指南新增推荐第16页/共51页颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订u主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA患者，阿司匹林患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量优于华法林。阿
12、司匹林推荐剂量50-325 mg/dI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA患者，应长期坚患者，应长期坚持控制血压持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇，总胆固醇200 mg/dL2010指南新增推荐第17页/共51页I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA患者，血管成形患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明u主要颅内动脉狭窄率达主要颅内
13、动脉狭窄率达50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA患者，不推荐患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅外颅内动脉旁路手术颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订2010指南新增推荐第18页/共51页Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism第19页/共51页房颤推荐修订u氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过具有高
14、危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，个月，CHADS2评分评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB2010指南新增推荐第20页/共51页急性心梗和左室血栓推荐修订推荐级别提高2006指南2010指南u缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成
15、时应口服急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围，范围2.0-3.0）至少）至少3个月个月2010指南2006指南I IIa IIb IIIBBI IIa IIb IIIu急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标标INR 2.0-3.0）至少）至少3个月至个月至1年年第21页/共51页心肌病推荐修订u既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的
16、患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数35%），尚未证），尚未证实华法林的获益实华法林的获益BI IIa IIb III2010指南新增推荐第22页/共51页Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIA第23页/共51页2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林(50325 mg)；阿司匹林25 mg联
17、用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者III类;A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类;C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类;C级第24页/共51页抗血小板治疗推荐修订未采用“平行”推荐u阿司
18、匹林阿司匹林u阿司匹林阿司匹林/双嘧达莫双嘧达莫u氯吡格雷氯吡格雷u单用阿司匹林(50325 mg)u阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次u单用氯吡格雷均可作为初始治疗2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III第25页/共51页抗血小板治疗推荐修订u基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林u阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2010指南删除的相关推荐内容BI IIa IIb III
19、BI IIa IIb III2008指南第26页/共51页抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物u应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物化选择抗血小板药物I IIa IIb IIIB2010指南新增推荐第27页/共51页2008指南2010指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订关于增加阿司匹林剂量或替换其他药物u正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生
20、脑血栓事件的患者，尽林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效物研究证实有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III无推荐，仅作为标注第28页/共51页抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低2006指南2008指南2010指南u对阿司匹林过敏者，对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷可选用氯吡格雷 2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIB第29页/共51页背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估uCAP
21、RIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的于阿司匹林而设计的uCAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异uPRoFESS研究为非劣性比较设计研究为非劣性比较设计u尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际比较边际HR设置为设置为1.075，实际结果为，实际结果为1.01，即该结果并不，即该结果并不能表明阿司匹林能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯
22、吡格雷并非能和阿司匹林并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐双嘧达莫平起平坐CAPRIEPRoFESS第30页/共51页指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷氯吡格雷u无与安慰剂比较的研究无与安慰剂比较的研究u现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药u观察观察CAPRIE和和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与两研究生存曲线，氯吡格雷可能与 阿司匹林、阿司匹林阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效双嘧达莫同样有效第31页/共51页2010指南重新评估氯吡格雷的证据水平CAPRIECAPRIE虽为虽为RCT但结果出自亚组但结果出自亚组分
23、析，并不能作为指南推分析，并不能作为指南推荐的依据荐的依据与阿司匹林无差异与阿司匹林无差异PRoFESSPRoFESSRCT非劣性比较非劣性比较事件率略低于阿司匹林事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫双嘧达莫虽然样本量足够，但虽然样本量足够，但仅有一项仅有一项RCT证据证据2010指南给出指南给出II a B级证据是客观公正的级证据是客观公正的第32页/共51页如何选择口服抗血小板药物脑卒中脑卒中二级预防二级预防患者意愿患者意愿patient preference患者疾病特征患者疾病特征patient characteristics花费花费cost安全性安全性safety相对有效性相对有效性rela
24、tive effectiveness选择现有的选择现有的4种口服抗血小板药应基于种口服抗血小板药应基于u耐受性u过敏u合并症等等第33页/共51页相对有效性u阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效u暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究uCAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效是否等效第34页/共51页安
25、全性u使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益u噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值问题限制其临床应用价值第35页/共51页患者疾病特征u阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差u噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发生风险，噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发生风险，因此对于不能耐受其他药物的患者应慎用因此
26、对于不能耐受其他药物的患者应慎用第36页/共51页患者意愿u在在CATS和和TASS研究中使用噻氯匹定仅研究中使用噻氯匹定仅10 mol/L的患者，每日服用标准复合维生素可的患者，每日服用标准复合维生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中发生风险半胱氨酸水平降低卒中发生风险第42页/共51页遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升u动脉缺血性卒中或短暂性脑缺动脉缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者经证实为遗传性易血发作患者经证实为遗传性易栓症应评估深静脉血栓，这是栓症应
27、评估深静脉血栓，这是根据临床和血流环境来制定长根据临床和血流环境来制定长期或短期的抗凝治疗的依据期或短期的抗凝治疗的依据 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIAI IIa IIb IIIA第43页/共51页遗传性易栓症推荐修订推荐级别提升2006指南2010指南u近期发生血栓事件的遗传近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗长期抗凝治疗u合并自发性颅内静脉血栓和合并自发性颅内静脉血栓和/或近期发生血栓事件的遗传或近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗期抗凝治疗2010指南200
28、6指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC第44页/共51页法布里病推荐修订u缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐患者合并法布里病，推荐-半乳糖苷酶替半乳糖苷酶替代疗法代疗法u该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者合并法布里病患者I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB2010指南新增推荐第45页/共51页颅内出血后的抗凝治疗推荐修订u鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定的时间而定I I
29、Ia IIb IIIB2010指南新增推荐第46页/共51页u颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再发颅内出血的风险，以及患者的整体情况。相对较低的脑梗风再发颅内出血的风险，以及患者的整体情况。相对较低的脑梗风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（老年患者合并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗险（老年患者合并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗血小板药物用于预防缺血性卒中。血栓形成的高危患者可以考虑血小板药物用于预防缺血性卒中。
30、血栓形成的高危患者可以考虑再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的7-10天之后天之后I IIa IIb IIIB颅内出血后的抗凝治疗推荐修订2010指南新增推荐第47页/共51页2006指南2010指南：停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周颅内出血后的治疗推荐修订推荐级别提升u患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少至少1-2周，并且立即使用新鲜冰周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生
31、素冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应逆转华法林效应2010指南2006指南I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIB第48页/共51页执行指南的特定策略及其在高危人群中的应用u有益于指南推广并促进指南建议指有益于指南推广并促进指南建议指导实践策略的贯彻导实践策略的贯彻u干预措施有助于排除经济和区域障碍，提高指南执行的依从性，干预措施有助于排除经济和区域障碍，提高指南执行的依从性，并有利于注重改善老年人群，落后地区人群，高危不同民族人群并有利于注重改善老年人群，落后地区人群，高危不同民族人群医疗的需要医疗的需要.I IIa IIb IIII IIa IIb IIIBB2010指南新增推荐第49页/共51页第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页