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1、概况概况BrugadaBrugada综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。2 2天-84-84岁占全部猝死患者的4 412%12%，占心脏正常猝死患者的202060%60%男:女8:18:1发病率0 061/61/万（I I型ECGECG：12/12/万，II II ECGECG和IIIIII型ECG 58/ECG 58/万）第1页/共39页突变基因基因多态性SCN5A INa 仅18-30%患者可检出包括数十个突变位点，三种突变类型 拼接-供体突变 框移突变 错义突变最近，确定3p22-25染色体上另一位点突变，但具体基因尚不明确候选基因:Ito、I
2、k、ICa-L等第2页/共39页突变基因国内研究任法鑫;杨钧国等在3例患者在国内、外已知的SCN5A突变位点上,均未发现有突变。发现1个新的同义突变(T990C)。陈哲明;孟素荣等对4例患者及其家庭成员DNA直接测序显示SCN5A编码区第317位密码子的第三位碱基GC的错义突变。陈君柱；郑良荣等对 1个Brugada综合征家系 11名成员和 2 0名正常人的DNA样本行心脏钠离子通道亚单位基因测序。发现第 2 2个外显子存在 1个杂合基因移码突变位点。单其俊；袁斌斌等在7例Brugada综合征患者SCN5A基因突变检测中未发现新的突变位点，可能存在除此基因外的其他基因突变。1任法鑫;杨钧国等。
3、中国循环杂志,2004年 05期2陈哲明;孟素荣等。中华心血管病杂志,2002年 08期第3页/共39页心电图表现心电图表现1 1型型型型2 2型型型型3 3型型型型J J波幅度波幅度波幅度波幅度2mm2mm2mm2mm2mm2mmT T波波波波负向负向负向负向正向或双向正向或双向正向或双向正向或双向正向正向正向正向ST-TST-T形态形态形态形态穹隆型穹隆型穹隆型穹隆型鞍背形鞍背形鞍背形鞍背形鞍背形鞍背形鞍背形鞍背形STST段（终末部分）段（终末部分）段（终末部分）段（终末部分）逐渐降低逐渐降低逐渐降低逐渐降低抬高抬高抬高抬高 1mm1mm抬高抬高抬高抬高1mm1个右胸导联（V1-3）出现自
4、发的I型Brugada综合征 ECG表现，并有下列之一者可以确诊为Brugada综合征：已证实VF多形性VTSCD家族史（45岁）z家族成员有I型ECG表现zPES可诱发VT/VFz晕厥或夜间频死呼吸第6页/共39页诊断诊断 第二，II和III型异常心电图者，经药物激发试验试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征。第三，如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发性Brugada征样心电图改变。第四，如果没有完全满足心电图标准(如I型改变J点只抬高1mm)，但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。第7页/共39页A：高位2、3肋间V1、V2导
5、联显示出Brugada心电图改变 B：Ic类抗心律失常药物的激发试验第8页/共39页图注：35岁男性，从左至右分别为两个对照，及静注50mg缓脉灵（ajmaline）后1、2、3、4、5分钟药物激发试验药物激发试验在药物激发试验在药物激发试验在药物激发试验在药物激发试验没有诱发出没有诱发出没有诱发出没有诱发出“穹穹穹穹隆形隆形隆形隆形”ECGECG图型的图型的图型的图型的情况下，对仅有情况下，对仅有情况下，对仅有情况下，对仅有“马鞍型马鞍型马鞍型马鞍型”ECGECG表表表表现的个体患者，现的个体患者，现的个体患者，现的个体患者，不应作出不应作出不应作出不应作出BSBS的诊的诊的诊的诊断。断。断
6、。断。第9页/共39页药物激发试验国内南京医科大学第一附属医院单其俊等报道对7例疑似BS者：2例行普罗帕酮激发试验确诊。4例行二甲吗啉激发试验明确诊断。第10页/共39页鉴别诊断鉴别诊断 一一右或左束支传导阻滞、左室肥大急性心肌缺血或梗死急性心肌炎右心室缺血或梗死主动脉夹层动脉瘤急性肺栓塞中枢及外周神经系统异常第11页/共39页鉴别诊断鉴别诊断 二二 杂环类抗抑郁药过量 杜兴氏肌营养不良 遗传性运动失调 维生素B1B1缺乏 高钙血症 高钾血症 可卡因中毒 ARVCARVC 压迫右室流出道的纵隔肿瘤 IIIIII型长QTQT综合征 其他可以导致STST段抬高的情况第12页/共39页治疗对策治疗对
7、策v ICD ICDv 其他非药物治疗其他非药物治疗v 药物治疗药物治疗第13页/共39页危险分层危险分层20022002年BrugadaBrugada对334334例具有BSBS临床表现的长期随访发现：以心脏骤停(幸存者)为首发表现的Brugada综合征患者危险性最高，在5454个月个月的随访中有69%的患者有VT/VF复发晕厥和Brugada综合征I型心电图表现者，在2636个月的随访中复发率为19%无症状的患者心脏事件发生率仅有8%。第14页/共39页危险分层危险分层v20022002年 PrioriPriori等人通过遗传学检测手段，确定了200200例患者中2828例先证者和5656
8、例家系成员共8484例患者存在SCN5ASCN5A基因突变；8686例患者接受了PESPES。v心脏性猝死的家族史不是预后预测因素；vSCN5A基因缺陷与患者的心脏事件危险性无关vPES对危险性分层并无帮助v晕厥加上基础状态下自发STST段抬高是确定个体患者心脏事件的最强的预测因素。第15页/共39页危险分层危险分层最近最近BrugadaBrugada报告了报告了547547例例BrugadaBrugada综合征患者综合征患者自自发发表表现现为为BrugadaBrugada综综合合征征I I型型心心电电图图者者风风险险比比钠钠通通道阻滞剂诱发心电图改变者高倍。道阻滞剂诱发心电图改变者高倍。男男
9、性性是是另另一一个个猝猝死死的的危危险险因因素素，男男性性的的猝猝死死危危险险高高于女性倍。于女性倍。程程序序电电刺刺激激诱诱发发持持续续的的室室性性心心律律失失常常是是最最强强的的危危险险因子，比不可诱发者心脏骤停的危险性高因子，比不可诱发者心脏骤停的危险性高8 8倍。倍。有有家家族族史史的的BrugadaBrugada综综合合征征与与散散发发病病例例相相比比预预后后并并不不差。差。第16页/共39页ICDICD植入植入 当当前前，对对于于这这种种疾疾病病ICDICD是是唯唯一一证证实实有有效效的的治治疗疗方方法法，由由于于ICDICD价价格格昂昂贵贵，可可以以根根据据患患者者的的危危险险程
10、程度度选择植入的指征。选择植入的指征。第17页/共39页治疗对策治疗对策 ICDICD植入植入第18页/共39页治疗对策治疗对策 ICDICD植入植入第19页/共39页射频消融治疗射频消融治疗Darmon报道了1例植入ICD后频繁发作VT/VF的Brugada综合征患者，通过VPC时的激动顺序标测成功消除了起源于RVOT的早搏，随访6个月无VT/VF发作。第20页/共39页Haissaguerre报道了3例Brugada综合征患者射频消融治疗的经验，其中2例患者VPC起源于RVOT，1例起源于右室前壁Purkinje纤维（VPC呈LBBB形，电轴左上偏），术后随访7个月，无VF、晕厥及SCD。
11、认为射频消融触发VT/VF的室性早搏起源点对于控制Brugada综合征的恶性室性心律失常有潜在的意义。第21页/共39页对射频消融治疗的思考对射频消融治疗的思考射频消融针对的是触发VT/VF的早搏，而不是VT/VF，其有效性尚需更多病例的研究结果。Brugada综合征射频消融的结果对Brugada综合征VT/VF的发生机制提出了挑战，其发生机制到底是二相折返还是触发机制？Brugada综合征是一种离子通道异常的遗传病，其病变非局灶性，而射频消融针对的是根据电生理指标确定的局部靶点，为什么会有效？其机制尚不清楚。第22页/共39页治疗对策治疗对策 药物治疗药物治疗 减少右心室复极1 1期末跨越室
12、壁电压梯度、抑制复极1 1期末离子流的外向转移,以期减小动作电位切迹、恢复动作电位穹隆形，减少2 2相折返、恢复电生理均衡性、从而减少多形性室速、室颤的发生。第23页/共39页治疗对策治疗对策 药物治疗药物治疗 Amiodarone:does not protect-Adrenergic agonists(isoproterenol)-Blockers:do not protect Phosphodiesterase inhibitors(cilostazol)Class IC antiarrhythmics(flecainide,propafenone):contraindicated Cl
13、ass IA antiarrhythmics Procainamide:contraindicated?Disopyramide Quinidine?Tedisamil Ito blockers:cardioselective and ion channelspecific第24页/共39页奎尼丁奎尼丁奎尼丁和泰的沙米（tedisamil）是 IA类药物，但具有Ito阻滞作用对Brugada综合征患者具有潜在的治疗价值评价这种治疗方法有效性的临床研究证据尚不充分建议使用较大的剂量（奎尼丁1200mg/d-1500mg/d）泰的沙米与奎尼丁相比，无较强的内向电流阻滞作用，也许比奎尼丁更有优势，但
14、这只是基于实验室的证据 研发心脏选择性和Ito特异性阻断剂以期治疗Brugada 综合征存在理论上的可行性第25页/共39页总总 结结 目目前前ICDICD尽尽管管是是一一种种有有效效的的治治疗疗方方法法，但但并并非非根根本本性性的的治治疗疗方方法法，且且存存在在价价格格昂昂贵贵的的问问题题，探探讨讨其其根根本本性性治治疗疗方方法法（基基因因治治疗疗、药药物物治治疗疗、介介入入治治疗疗等等）十十分分必必要要；在在现现阶阶段段，对对BrugadaBrugada综综合合征征患患者者进进行行危危险险分分层层，从从而而确确定定ICDICD的的植植入入指指征征有有重重要要的的现现实实意意义义；在在无无根
15、根本本性性治治疗疗方方法法之之前前，探探索索一一些些可可以以减减少少恶恶性性心心律律失失常常发发作作的的药药物物或或介介入入治治疗疗方方法法，对对于于植植入入ICDICD的的患患者者可可以以减减少少ICDICD放放电电次次数数，可可作作为为一一种种辅辅助助治治疗疗，对对于于不不能能耐耐受受ICDICD昂昂贵贵医医疗疗花花费费的的患患者者可可以以作作为为一一种种保保守守治疗方法。治疗方法。第26页/共39页谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！第27页/共39页BS和和RBBB的关系的关系 RBBBRBBB在BSBS中的作用一直存在某些争论。大多数BSBS患者在左胸导联上并不存在典型加宽的S S波。目前认为R
16、BBBRBBB和心脏性猝死之间，似乎没有必然的联系。第28页/共39页Brugada综合征右胸前导联J波及两种形态（拱型A、鞍型B）ST段抬高 第29页/共39页早期复极综合征的J波和ST段抬高 第30页/共39页BS和和ERS的的关系关系 ERSERS的STST段抬高也由于复极1 1期末心外膜下细胞和心内膜下细胞之间存在的电压梯度所致。同BSBS相似，异丙肾上腺素可以减低或消除ERSERS的STST段抬高，而普萘洛尔则增加STST段抬高的幅度。目前认为：ERSERS之所以表现为良性的临床过程，是因为ERSERS复极1 1期末跨壁电压梯度不如BSBS的梯度大，不足以引起复极1 1期末部分心外膜
17、动作电位平台的丧失，进而不足以形成2 2相折返。第31页/共39页ARVC与与Brugada综合征鉴别综合征鉴别第32页/共39页急性心肌缺血时的ECG 第33页/共39页BS和心肌缺血的关和心肌缺血的关系系 BSBS的ECGECG表现和急性前间壁心肌缺血的ECGECG表现相似。急性心肌缺血时，钾通道开放，同时细胞内外酸中毒，直接改变了细胞对钠和钾离子的通透性，最终导致心肌间跨壁电压梯度的增加，心外膜动作电位平台期的非均匀丧失，引起ST段抬高，并由2相折返机制可触发VT/VF。第34页/共39页BS和心肌缺血的关系和心肌缺血的关系 因此，尽管病因不同，BSBS和急性心肌缺血之间ECGECG的相似性提示在这两个疾病之间心律失常的基础可能相似。有人认为BSBS可能代表了一种稳定的急性心肌缺血细胞损伤模型。第35页/共39页 低温J波 第36页/共39页 高钙血症时的J波 第37页/共39页 中枢神经受损时的J波 第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页