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1、卒中后抑郁的卒中后抑郁的诊治治1一、一、PSD的患病率的患病率v国外报道：40%-50%（20%-79%）v国内报道：26.97%-61.74%不等v可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关v由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医生的关注。二、二、PSD与病灶部位的关系与病灶部位的关系 多数学者认为多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患大脑损害部位是决定卒中患者是否发生者是否发生PSD的最重要因素，并指出与以的最重要因素，并指出与以下部位有关：下部位有关：(1)左半球损害；左半球损害；(2)左前皮质损害；左前皮质损害；(3)左前半球损害，其中尤以左前半球左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或
2、皮质下损害累及左额背外侧者更易发皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生生PSD。三、其他因素与三、其他因素与PSD的关系的关系 Burvill等认为等认为PSD的发生与严重的功能损的发生与严重的功能损害、医院的护理环境、独居及病前有大量害、医院的护理环境、独居及病前有大量饮酒嗜好相关。饮酒嗜好相关。Morris等还指出，神经质的个性可能也是等还指出，神经质的个性可能也是PSD的危险因素。的危险因素。Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后重认为，急性期焦虑躯体化与以后重度抑郁症高发生率密切相关。度抑郁症高发生率密切相关。四、四、PSD发病机制发病机制 1、原发性内源性机制学说、原发性内源性机
3、制学说 2、反应性机制学说、反应性机制学说1、原发性内源性机制学说、原发性内源性机制学说 Vogel指出，指出，PSD的发生与大脑损害后的神的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。经生物学改变有关。Gonzalez Torrecillas等认为，脑低灌注与等认为，脑低灌注与卒中后抑郁的严重程度有密切关系。卒中后抑郁的严重程度有密切关系。Herrmann等发现，左基底节附近的损害对等发现，左基底节附近的损害对急性期重度抑郁症可能起决定性作用。急性期重度抑郁症可能起决定性作用。1 1、原发性内源性机制学说、原发性内源性机制学说PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺的发病可能与大脑损害引起去甲肾上
4、腺素和素和5-HT之间的平衡失调有关，因为去甲肾之间的平衡失调有关，因为去甲肾上腺素能和上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑干，其能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和上腺素和5-HT含量下降而导致抑郁。含量下降而导致抑郁。2、反应性机制学说、反应性机制学说 反应性机制学说：即家庭、社会、生理等反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。多种影响导
5、致病后生理、心理平衡失调。Gainolti等流行病学研究表明，等流行病学研究表明，PSD发生率发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也反映了的关系，这也反映了PSD的发生并非与神的发生并非与神经递质完全相关。经递质完全相关。五、五、PSD的临床表现的临床表现（1）PSD是临床上较常见但诊断却又十分困难的是临床上较常见但诊断却又十分困难的病症，由于临床无统一的诊断标准病症，由于临床无统一的诊断标准,又缺
6、乏又缺乏特殊的仪器和特异性的生化指标作评估，故特殊的仪器和特异性的生化指标作评估，故临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴有临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，因而更增加了临床的漏诊率。因而更增加了临床的漏诊率。五、五、PSD的临床表现（的临床表现（2）PSD临床分型：临床分型：（1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注意力不集中、思虑过神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。多、兴趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述症状外，还有
7、紧张、早）重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。幻觉和幻想、绝望及自杀等。（3）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。显。五、五、PSD的临床表现（的临床表现（3）PSD临床特点：临床特点：自自杀杀企企图图和和行行为为是是PSD中中最最危危险险的的症症状状，Kishi等等对对301例例卒卒中中急急性性期期病病人人调调查查，结结果果
8、6.6%的的病病人人有有自自杀杀企企图图，因因此此值值得得临临床床医护人员特别注意。医护人员特别注意。PSD与与一一般般抑抑郁郁症症相相比比，具具有有发发病病程程度度相相对对较较轻轻而而焦焦虑虑躯躯体体化化、易易激激惹惹症症状状较较明明显显的特点。的特点。六、六、PSD的诊断（的诊断（1）1、脑卒中病史、脑卒中病史2、抑郁、抑郁/焦虑症状焦虑症状六、六、PSD的诊断（的诊断（2）注注意意抑抑郁郁症症的的早早期期症症状状：抑抑郁郁症症患患者者最最早早出出现现的的精精神神症症状状有有情情绪绪低低落落和和精精力力不不足足，几几乎乎与此同时还出现以下躯体症状：与此同时还出现以下躯体症状：(1)易易疲疲
9、劳劳，即即使使轻轻微微活活动动也也感感到到筋筋疲疲力力尽尽，总总想躺着；想躺着；(2)胃胃肠肠不不适适，没没有有食食欲欲、不不思思饮饮食食，即即便便为为了了营营养养而而勉勉强强进进食食也也感感觉觉味味同同嚼嚼蜡蜡，体体重重逐逐渐渐减轻；减轻；(3)睡睡眠眠障障碍碍，夜夜不不能能寐寐，早早醒醒，悲悲观观失失望望，情情绪低落，起床时心情极差；绪低落，起床时心情极差；(4)性欲低下，甚至全无。性欲低下，甚至全无。六、六、PSD的诊断（的诊断（3）对对那那些些无无法法解解释释的的躯躯体体症症状状(如如：部部位位不不定定、性性质质模模糊糊的的慢慢性性疼疼痛痛，疲疲劳劳，性性功功能能障障碍碍，睡睡眠眠障障
10、碍碍或或是是激激惹惹性性结结肠肠症症状状等等),应应高高度度警警惕该患者可能患有抑郁症。惕该患者可能患有抑郁症。当当患患者者具具有有下下列列高高危危因因素素时时更更应应加加以以重重视视：过过去去有有抑抑郁郁发发作作史史、家家族族成成员员中中有有抑抑郁郁症症患患者者、存存在在应应激激性性生生活活事事件件、缺缺乏乏社社会会支支持持、过过去去有有焦焦虑虑发发作作史史、目目前前正正处处于于产产后后时时期期、存存在在物物质质滥滥用用(如如烟烟、酒酒、药药物物)、存存在在躯躯体体疾疾病病、单单身身者者、老老年年人人、社社会会经经济济情情况况差差、女性等。女性等。六、六、PSD的诊断（的诊断（4）注意接诊技
11、巧注意接诊技巧:（1）患患者者常常以以躯躯体体症症状状呈呈现现在在医医生生面面前前，直直到到最最后后才才提提及及他他们们心心理理上上的的问问题题。因因此此医医生生应应意意识识到到在在患患者者谈谈话话最最后后提提及及的的问问题题与与谈谈话话开开始始时时提提及及的问题同样重要。的问题同样重要。（2）注注意意眼眼神神的的接接触触。不不要要随随意意打打断断病病人人，在在病病人人的面前显得很匆忙，而要做一位好的倾听者。的面前显得很匆忙，而要做一位好的倾听者。（3）以以开开放放式式的的提提问问方方式式询询问问关关于于心心理理社社会会方方面面的的问问题题，而而不不是是让让病病人人简简单单的的回回答答“是是或
12、或不不是是”，不遗漏病人语气中的线索。不遗漏病人语气中的线索。六、六、PSD的诊断（的诊断（5）运用筛查工具量表：运用筛查工具量表：医医生生面面临临的的情情况况往往往往是是患患者者处处于于疾疾病病发发展展的的初初期期，抑抑郁郁病病情情相相对对较较轻轻，躯躯体体化化症症状状多多，因因此此若若能能采采用用一一些些标标准准化化的的评评定定量量表表，对明确诊断不无裨益。对明确诊断不无裨益。如如:Zung氏抑郁自评量表；氏抑郁自评量表；Beck抑郁问卷；抑郁问卷；Hamilton抑郁量表等。抑郁量表等。六、六、PSD的诊断（的诊断（6）抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别抑郁障碍
13、与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为的比例均约为50%50%左右，且两组无明显区别，左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴般于焦虑症状反复发作后期产
14、生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。发焦虑症状往往在疾病开始即并存。七、七、PSD与卒中预后（与卒中预后（1）Fulop等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良后果：后果：（1）住院时间延长；）住院时间延长；（2）死亡率上升；）死亡率上升；（3）导致对躯体疾病治疗复杂化。）导致对躯体疾病治疗复杂化。八、八、PSD的治疗（的治疗（1）早治疗、足疗程。早治疗、足疗程。目目前前选选择择性性5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂(SSRIs)成成为为抑抑郁郁症症的的一一线线治治疗疗药药物物，如如帕帕罗罗西西汀汀等等，其其疗疗效效不不逊逊于于三三环环类类药药物物，且且毒毒性性副
15、副反反应应极少。应尽早开始治疗。极少。应尽早开始治疗。治治疗疗时时间间应应充充分分，对对急急性性期期患患者者要要坚坚持持4-6周周的的疗疗程程，抑抑郁郁症症状状才才会会得得到到缓缓解解。在在症症状状控控制制之之后后，应应继继续续治治疗疗。一一般般病病例例整整个治疗时间不应短于个治疗时间不应短于3年。年。缓解缓解缓解缓解恢复恢复恢复恢复疾病复发疾病复发疾病复发疾病复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发反应反应反应反应无症状无症状无症状无症状症状症状症状症状综合征综合征综合征综合征急性期急性期急性期急性期6 6 6 68 8 8 8周周周周巩固期巩固期巩固期巩固期3
16、3 3 36 6 6 6月月月月维持期维持期维持期维持期长短酌情长短酌情长短酌情长短酌情时间时间严重程度治疗相治疗相治疗相治疗相XX急性期：消除症状急性期：消除症状巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃维持期：预防复发维持期：预防复发抑郁症抑郁症/焦虑症治疗基本疗程焦虑症治疗基本疗程八、八、PSD的治疗（的治疗（2）对对有有严严重重自自杀杀倾倾向向，经经过过8周周的的抗抗抑抑郁郁治治疗疗却却无无反反应应者者，对对两两种种抗抗抑抑郁郁药药都都耐耐药药者者，有有效效治治疗疗后后又又复复发发者者，应应及及时时转转诊诊到到专专科科医医院院进行治疗。进行治疗。医医生生为为PSD患患者者应应尽尽量量提提供供心心
17、理理治治疗疗，向向患患者者解解释释疾疾病病的的性性质质，病病情情的的演演变变和和结结局局，让让患患者者了了解解这这一一疾疾病病，增增强强他他们们战战胜胜疾疾病病的的勇勇气气，并并引引导导他他们们调调整整适适应应社社会会的的生生活活方方式式，给给予予他他们们支支持持和和鼓鼓励励。药药物物治治疗疗和和心心理理治治疗疗相结合可收到更为满意的效果。相结合可收到更为满意的效果。卒中后抑郁卒中后抑郁/焦虑症焦虑症案例分析案例分析一般资料一般资料性别：女性年龄：66岁职业：退休教师主诉主诉突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清2 2月，月，伴心情低落、担忧、易疲劳、失眠伴心情低落、担忧
18、、易疲劳、失眠 现病史现病史发病治疗经过发病治疗经过患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、金患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、金纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有所减纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有所减轻。出院后在神经内科门诊随访治疗。轻。出院后在神经内科门诊随访治疗。现病史现病史症状症状心情低落，时常唉声叹气心情低落，时常唉声叹气(情绪低落情绪低落)活动明显减少活动明显减少(精力减退精力减退)容易觉得疲劳容易觉得疲劳(疲劳感疲劳感)胃纳差胃纳差(食欲减退食欲减退)常有早醒常有早醒(睡眠障碍睡眠障碍)多多疑疑、过过分分担担忧忧、反反复复要要求求医医师师解解释释病病情情，评估预后评估预后（焦虑
19、情绪）（焦虑情绪）发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽搐、意发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽搐、意识丧失等表现识丧失等表现无头痛、恶心、呕吐等症状。无头痛、恶心、呕吐等症状。现病史现病史其他症状其他症状既往史既往史高血压病史高血压病史13年，最高达年，最高达165/120mmHg，既往血压波动较大、控制不好既往血压波动较大、控制不好否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病，否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病，否认有糖尿病病史否认有糖尿病病史 个人史个人史 大学文化大学文化已婚已婚性格内向性格内向无烟酒等不良嗜好无烟酒等不良嗜好 家庭史家庭史否认两系三代有遗传病史否认两系三代有遗传病史体格检查体格检查血压
20、血压165/95mmHg心尖区心尖区III级级SM其余生命体征及体格检查无异常其余生命体征及体格检查无异常神经系统检查神经系统检查神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构语困难语困难双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏左侧肢体肌张力稍高，肌力左上肢左侧肢体肌张力稍高，肌力左上肢III-IV级，级，左下肢左下肢IV。右侧肢体肌力右侧肢体肌力V级，肌张力正常。级，肌张力正常。左侧躯体针刺觉稍减退左侧躯体针刺觉稍减退左侧腱反射左侧腱反射(+)较右侧活跃（较右侧活跃（+），左侧），左
21、侧Babinski征征(+)。Chaddock征征(+)。精神检查精神检查1.否认有错觉、幻觉和妄想否认有错觉、幻觉和妄想2.意意识识清清晰晰，时时间间、人人物物、地地点点定定向向力力全全，接接触交谈合作，言语被动，语调低沉触交谈合作，言语被动，语调低沉3.理理解解、判判断断力力可可，记记忆忆力力尚尚可可，智智能能粗粗查查正正常常4.表表情情沮沮丧丧，唉唉声声叹叹气气，情情绪绪低低落落悲悲观观(情情绪绪低低落落)5.没有兴趣没有兴趣(兴趣缺乏兴趣缺乏)6.自自责责，认认为为“自自己己没没有有用用了了，给给儿儿女女添添麻麻烦烦”(内疚感内疚感)7.“身体这么多病，只有等死了身体这么多病，只有等死
22、了”(悲观失望悲观失望)8.多多疑疑、过过分分担担忧忧、反反复复要要求求医医师师解解释释病病情情，评估预后评估预后（焦虑情绪）（焦虑情绪）实验室检查实验室检查头颅头颅MRI示：陈旧性右额叶脑梗塞示：陈旧性右额叶脑梗塞 诊断诊断1.右额叶脑梗塞右额叶脑梗塞2.高血压病高血压病3.抑郁症伴焦虑症状抑郁症伴焦虑症状治疗经过治疗经过治治疗疗抑抑郁郁症症状状：赛赛乐乐特特10mg，qd，5天天后后加加到到20mg。3周周后后抑抑郁郁症症状状开开始始减减轻轻，2月月后后疗疗效效更更加加明明显显，6个个月月后后曾曾停停药药，抑抑郁郁症症状状反反复复，重重新新使使用用赛赛乐乐特特20mg,qd 后后症症状状又
23、又缓缓解解，再再治治疗疗6个个月月后后，改改10mg，qd 维维持至今，已有持至今，已有1年余年余针针对对焦焦虑虑症症状状：选选用用佳佳乐乐安安定定0.4mg,tid,2周症状改善停用。周症状改善停用。针针对对失失眠眠症症状状：使使用用舒舒乐乐安安定定2mg，qn,3周症状改善停用。周症状改善停用。观观察察病病人人的的神神态态和和日日常常活活动动。主主要要可可以以通通过过医医生生的的观观察察和和知知情情者者（或或者者照照料料者者）的的反映。反映。了了解解病病人人的的现现病病史史和和内内心心想想法法。通通过过与与病病人人的的临临床床会会晤晤与与交交谈谈，询询问问与与抑抑郁郁焦焦虑虑有有关的内容和
24、日常表现。关的内容和日常表现。熟知抑郁熟知抑郁/焦虑量表焦虑量表治疗体会治疗体会注意观察注意观察治疗体会治疗体会心理治疗心理治疗解释病情解释病情支持性心理治疗支持性心理治疗鼓励病人及其家属配合治疗鼓励病人及其家属配合治疗 治疗体会治疗体会耐心解释耐心解释 在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不适，以获得医生的特别关注。医生应适，以获得医生的特别关注。医生应 注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的心理动态心理动态 客观评估病情客观评估病情 注意鉴别是否躯体疾病出现变化注意鉴别是否躯体疾病出现变化 如果疗效欠佳，可请精神如果疗效欠佳，可请精神/心理专科医生会诊心理专科医生会诊 PSD诊治误区诊治误区1.1.PSDPSD发病率低发病率低2.2.PSDPSD不影响卒中病人的预后不影响卒中病人的预后3.3.PSDPSD不是病，药物治疗无效不是病，药物治疗无效4.4.PSDPSD不会产生躯体症状不会产生躯体症状5.5.抑郁药物作用复杂，只有专科医生抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能正确使用才能正确使用