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1、会计学1手足口病重症诊治相关问题探讨手足口病重症诊治相关问题探讨主要内容主要内容n n手足口病诊治工作核心手足口病诊治工作核心-重症病例诊治重症病例诊治n n重症与危重症病例临床表现与早期诊断重症与危重症病例临床表现与早期诊断n n重症病例救治中相关问题探讨重症病例救治中相关问题探讨第1页/共33页一、手足口病诊治工作核心一、手足口病诊治工作核心-重症病例诊治重症病例诊治1.1.重症病例死亡率高重症病例死亡率高,病情进展快病情进展快n n重症病例死亡率重症病例死亡率10%-25%10%-25%n n死亡大多数发生在死亡大多数发生在5 5天之内天之内,先先兆危重症状出现距起病时间兆危重症状出现距
2、起病时间12h12h5d5d（平均（平均2.1d2.1d）n n病情进展迅速病情进展迅速,数小时内即可发数小时内即可发生恶化生恶化第2页/共33页n n20082008年国内报告年国内报告489073489073例例,重症重症11651165例例(0.24%),(0.24%),死亡死亡126126例例(0.26(0.26)，死者年龄平均，死者年龄平均1.51.5岁岁n n今年今年,截止截止7/4,7/4,全国报告全国报告115618115618例例,重症重症773773例例(0.67%),(0.67%),死亡死亡5050例例(0.43(0.43)发病年龄发病年龄5 5岁占岁占94.8%94.8
3、%，3 3岁占岁占77.1%77.1%发病人数居前十位的省报告例发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的数占全国总数的80%80%n n截止截止12/4,12/4,全国报告全国报告146485146485例例,重症重症11201120例例(0.76%),(0.76%),死亡死亡6262例例(0.42(0.42)发病年龄发病年龄5 5岁占岁占95.27%95.27%，3 3岁占岁占79.02%79.02%发病人数居前十位的省报告例发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的数占全国总数的80.45%80.45%第3页/共33页部分省市手足口病报道情况部分省市手足口病报道情况部分省市手足口病报道情况部
4、分省市手足口病报道情况 省市省市省市省市报告时间报告时间报告时间报告时间 发病人数发病人数发病人数发病人数死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数 浙江浙江浙江浙江 9/4 9/4 9/4 9/4 4122 4122 4122 4122 1 1 1 1 河南河南河南河南 14/4 14/4 14/4 14/4 30877 30877 30877 30877 25 25 25 25 山东山东山东山东 12/4 12/4 12/4 12/4 17158 17158 17158 17158 19 19 19 19 湖南湖南湖南湖南 3/4 3/4 3/4 3/4 2300 2300 2300 2300 湖北
5、湖北湖北湖北 2/4 2/4 2/4 2/4 3308 3308 3308 3308 山西山西山西山西 2/4 2/4 2/4 2/4 588 588 588 588第4页/共33页2.EV712.EV71为导致重症与死亡的主要为导致重症与死亡的主要病原病原n n重症与死亡病例主要病原为重症与死亡病例主要病原为EV71EV71 传染性强、重症率和病死率高、传染性强、重症率和病死率高、发病机制发病机制 特殊、病情加重突然、较难做到特殊、病情加重突然、较难做到早期识别早期识别n n今年今年EV71EV71感染多，河南感染多，河南79/8179/81（97.5%97.5%），山东），山东36/363
6、6/36（100%100%），北京），北京4/144/14（28.6%28.6%）广州）广州21%21%n n我省目前重症我省目前重症1414例与死亡例与死亡1 1例均例均为为EV71EV71感染感染第5页/共33页3.3.3.3.早发现重症病例是降低死亡率的关键早发现重症病例是降低死亡率的关键早发现重症病例是降低死亡率的关键早发现重症病例是降低死亡率的关键 2008200820082008年阜阳市手足口病死亡病例分布情况年阜阳市手足口病死亡病例分布情况年阜阳市手足口病死亡病例分布情况年阜阳市手足口病死亡病例分布情况n n3.27-4.203.27-4.20为流行第一阶段：为流行第一阶段：收治
7、危重患者收治危重患者1919例，死亡例，死亡1616例，例，阶段死亡率阶段死亡率84.21%84.21%n n4.21-5.104.21-5.10为流行第二阶段：为流行第二阶段：收治危重患者收治危重患者3838例，死亡例，死亡6 6例，例，阶段死亡率阶段死亡率15.79%15.79%第6页/共33页二、重症与危重症病例临床表现二、重症与危重症病例临床表现 与早期诊断与早期诊断 1.1.1.1.神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；
8、无力或弛缓肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；无力或弛缓肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；无力或弛缓肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；无力或弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。消失。消失。消失。2.2.2.2.呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；口唇紫绀，口吐白色、粉
9、红色或血性泡沫液（痰）；口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。3.3.3.3.循环系统：循环系统：循环系统：循环系统：面色苍白，皮肤发花、四肢发凉，面色苍白，皮肤发花、四肢发凉，面色苍白，皮肤发花、四肢发凉，面色苍白，皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下
10、降。至消失；血压升高或下降。至消失；血压升高或下降。至消失；血压升高或下降。第7页/共33页 手足口病手足口病/咽峡炎咽峡炎（一期）（一期）脑炎、脑炎、脑脊髓炎脑脊髓炎 （二期）（二期）肺肺、心心血管功能衰竭血管功能衰竭（三期）（三期）恢复期恢复期（四（四期）期）(康复、后遗症康复、后遗症)临床分期临床分期临床分期临床分期 EV71EV71感染感染 第8页/共33页重症病例早期诊断重症病例早期诊断重症病例早期诊断重症病例早期诊断n n从普通病例中分辨出重症从普通病例中分辨出重症n n积极治疗与密切监护重症积极治疗与密切监护重症n n防止重症转化至危重症防止重症转化至危重症第9页/共33页重症病
11、例重症病例重症病例重症病例神经系统神经系统神经系统神经系统n n出现以下情况要引起警觉出现以下情况要引起警觉 持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹肢体无力或出现急性弛缓性麻痹肢体无力或出现急性弛缓性麻痹肢体无力或出现急性弛缓性麻痹n n严重脑炎、脑干脑炎与脑疝严重脑炎、脑干脑炎与脑疝 频繁抽搐、昏迷加深、脑水肿、频繁抽搐、昏迷加深、脑水肿、脑疝迹象，脑疝迹象，GCSGCS评分一般评分一般3-83-8分，分，最终瞳孔对光反射消失、呼吸最终瞳孔对光反射消失、呼吸
12、心跳停止心跳停止第10页/共33页第11页/共33页重症病例重症病例重症病例重症病例呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快、血压升高、呼吸急促心率增快、血压升高、呼吸急促心率增快、血压升高、呼吸急促心率增快、血压升高、呼吸急促胸部胸部胸部胸部X X X X 线检查常无异常发现或仅有双肺线检查常无异常发现或仅有双肺线检查常无异常发现或仅有双肺线检查常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊纹理增粗模糊纹理增粗模糊纹理增粗模糊n n晚期表现晚期表现呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡呼吸
13、困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部沫痰、严重低氧血症、胸部沫痰、严重低氧血症、胸部沫痰、严重低氧血症、胸部X X X X 线片见一侧线片见一侧线片见一侧线片见一侧或双肺大片浸润影或双肺大片浸润影或双肺大片浸润影或双肺大片浸润影第12页/共33页n n起病急进展快，从早期呼吸浅促、困难、起病急进展快，从早期呼吸浅促、困难、烦躁、心率增快到后期口唇紫绀，口吐白烦躁、心率增快到后期口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音的过程闻及痰鸣音或湿罗音的过程非常短暂非常短暂n n胸部胸部X X线变化线变化95%95%以上
14、病例首先出现右侧肺以上病例首先出现右侧肺水肿，甚至程度已经十分严重，而左肺野水肿，甚至程度已经十分严重，而左肺野仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧肺仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧肺水肿水肿第13页/共33页第14页/共33页第15页/共33页第16页/共33页第17页/共33页重症病例重症病例重症病例重症病例循环系统循环系统循环系统循环系统n n面色苍白，血压明显升高面色苍白，血压明显升高 持续心率增快，退热与吸氧不能明显改善持续心率增快，退热与吸氧不能明显改善 室性心动过速和房颤等心律失常室性心动过速和房颤等心律失常 四肢厥冷，皮肤发花，足底青紫，毛细血管四肢厥冷，皮肤发花，足底青紫，毛
15、细血管 再充盈时间明显延长再充盈时间明显延长n n一旦心率减慢、血压下降，提示病情逆转一旦心率减慢、血压下降，提示病情逆转困难困难第18页/共33页重症病例早期识别要点（重症病例早期识别要点（重症病例早期识别要点（重症病例早期识别要点（2008200820082008指南）指南）指南）指南）n n持续高热不退持续高热不退n n精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肌精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肌无力、抽搐无力、抽搐n n呼吸心率增快呼吸心率增快n n高血压或低血压高血压或低血压n n外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高n n高血糖高血糖第19页/共33页重症和危重病例早期临床特点重症和危重病例早
16、期临床特点重症和危重病例早期临床特点重症和危重病例早期临床特点n n年龄年龄年龄年龄3 3 3 3岁占岁占岁占岁占95%95%95%95%，病程病程病程病程5 5天以内；天以内；天以内；天以内；n n可无皮疹或皮疹不典型，皮疹可无皮疹或皮疹不典型，皮疹可无皮疹或皮疹不典型，皮疹可无皮疹或皮疹不典型，皮疹特点小、硬、厚；特点小、硬、厚；特点小、硬、厚；特点小、硬、厚；n n持续高热；持续高热；持续高热；持续高热；n n心率增快及高血压；心率增快及高血压；心率增快及高血压；心率增快及高血压；n n呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，呼吸急
17、促或呼吸困难，节律不规整，X X X X线胸片提示线胸片提示线胸片提示线胸片提示肺部改变；肺部改变；肺部改变；肺部改变；n n末梢循环不良；末梢循环不良；末梢循环不良；末梢循环不良；n n意识障碍严重或快速加重；意识障碍严重或快速加重；意识障碍严重或快速加重；意识障碍严重或快速加重；n n外周白细胞升高；外周白细胞升高；外周白细胞升高；外周白细胞升高；n n血糖明显升高。血糖明显升高。血糖明显升高。血糖明显升高。第20页/共33页n n重症病例的前驱症状重症病例的前驱症状:四肢反射四肢反射性抖动、呕吐、嗜睡性抖动、呕吐、嗜睡n n危重症前兆：持续昏睡、频繁危重症前兆：持续昏睡、频繁呕吐与抽搐呕
18、吐与抽搐n n发生肺水肿的危险因素：高血发生肺水肿的危险因素：高血糖、白细胞计数增高、急性肢糖、白细胞计数增高、急性肢体无力或瘫痪体无力或瘫痪n n怀疑者进行胸片、腰穿、血常怀疑者进行胸片、腰穿、血常规、血糖、脑电图、规、血糖、脑电图、CRPCRP、CTCT、MRIMRI等检查等检查第21页/共33页三、重症病例救治中重症病例救治中相关问题探讨相关问题探讨1.1.1.1.气管插管与呼吸机应用气管插管与呼吸机应用气管插管与呼吸机应用气管插管与呼吸机应用n n早插管：呼吸频率增快，呼吸早插管：呼吸频率增快，呼吸困难，胸片出现间质性肺水肿困难，胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称，或两侧不对称，GCSG
19、CS评分评分8分分n n高高PEEPPEEP：早期：早期6 610cmH10cmH2 2O O，明显，明显肺水肿或出血时肺水肿或出血时121220cmH20cmH2 2O O 才才有效有效n n经高经高PEEPPEEP治疗的治疗的4 48 8小时内肺小时内肺水肿往往继续加重，水肿往往继续加重，8 81212小时小时后逐渐好转，后逐渐好转，24247272小时基本小时基本恢复恢复第22页/共33页n n减少开放气道频次减少开放气道频次n n气管内应用止血药物？气管内应用止血药物？n n根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调线胸片结果随时调整呼吸机参数整呼吸机参数第23页/共33页2.2.2.
20、2.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗n n缺少循证医学的证据缺少循证医学的证据缺少循证医学的证据缺少循证医学的证据n n普通型不需要激素治疗普通型不需要激素治疗普通型不需要激素治疗普通型不需要激素治疗n n重型建议使用激素治疗重型建议使用激素治疗重型建议使用激素治疗重型建议使用激素治疗n n一般认为使用较大剂量效果好一般认为使用较大剂量效果好一般认为使用较大剂量效果好一般认为使用较大剂量效果好3.3.大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白n n缺少足够循证医学的证据缺少足够循证医学的证据缺少足够循证医学的证据缺少足够循证医学的证据n n获得较好
21、疗效获得较好疗效获得较好疗效获得较好疗效n n应用方法不一应用方法不一应用方法不一应用方法不一第24页/共33页4.4.4.4.抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用n n一般不用一般不用n n有感染征象时用有感染征象时用n n争取早留标本，给予针对性用药争取早留标本，给予针对性用药n n预防性用药？预防性用药？第25页/共33页5.5.抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗n n无循证医学根据不推荐应用无循证医学根据不推荐应用n n利巴韦林利巴韦林n n阿昔洛韦与更昔洛韦阿昔洛韦与更昔洛韦n n中药制剂中药制剂第26页/共33页6.6.6.6.心血管系统治疗心血管系统治疗心血管系统治疗心
22、血管系统治疗n n慎用抗心律失常药物慎用抗心律失常药物n n米力农：负荷量米力农：负荷量 37.537.550g/kg iv(1550g/kg iv(15分钟分钟),),维持量维持量 0.250.250.75g/kg/min,0.75g/kg/min,用用NSNS稀稀释释,用药期间根据监测心率、心用药期间根据监测心率、心律、血压调整剂量；注意维持律、血压调整剂量；注意维持足够的前负荷，否则足够的前负荷，否则BPBP下降下降,加重休克；必要时与多巴胺同加重休克；必要时与多巴胺同用，防止低血压；肾功能受损用，防止低血压；肾功能受损时慎用；可能伴有不良反应，时慎用；可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低
23、血压、心律如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等失常、血小板减少等第27页/共33页7.7.7.7.高血糖高血糖高血糖高血糖n n监测血糖变化，防止血糖剧烈波动监测血糖变化，防止血糖剧烈波动n n血糖血糖15mmol/L时可应用胰岛素时可应用胰岛素,0.03-,0.03-0.05U/(kg.h)0.05U/(kg.h)n n持续高血糖预后不良持续高血糖预后不良n n对应激性高血糖给予干预有争论对应激性高血糖给予干预有争论第28页/共33页8.8.降颅压治疗降颅压治疗降颅压治疗降颅压治疗n n脱水药物注意给药速度与频度脱水药物注意给药速度与频度n n避免尿潴留，禁止按压膀胱排尿避免尿潴留，
24、禁止按压膀胱排尿n n减少吸痰刺激减少吸痰刺激n n过度通气治疗严重颅高压过度通气治疗严重颅高压第29页/共33页9.9.9.9.设备器械保持正常使用设备器械保持正常使用设备器械保持正常使用设备器械保持正常使用n n设备器械的完备设备器械的完备n n功能正常功能正常n n电源、气源充实电源、气源充实n n适于婴幼儿适于婴幼儿第30页/共33页复苏器械用品复苏器械用品复苏器械用品复苏器械用品第31页/共33页 谢谢！电话电话电话电话:0311-85988140:0311-85988140:0311-85988140:0311-85988140 13832378584 13832378584 13832378584 13832378584 Emil:Emil:Emil:Emil:第32页/共33页