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1、起搏器历史起搏器历史.1958年年10月月8日日在瑞典的在瑞典的Karolinska医院，医院，Ake Senning(心胸外科医生心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器植入了第一台完全植入式心脏起搏器Arne Larsson和和他的第一台起搏器他的第一台起搏器第1页/共74页NASPE/BPEG(NBG)起搏器起搏器代码代码 第2页/共74页SJM internal use ONLY NASPE/BPEG(NBG)代码代码NASPE北美起搏与电生理学会BPEG不列颠起搏与电生理专家组第3页/共74页SJM internal use ONLY NBG起搏器代码起搏器代码第4页/共74页
2、SJM internal use ONLY NBG起搏器代码起搏器代码1958 完全植入式起搏器1962 P波同步起搏1964 按需起搏器1969 AV顺序起搏1978 频率调节1980 DDD起搏1995 AutoCapture 起搏*CE Mark第5页/共74页SJM internal use ONLY NBG起搏器代码起搏器代码多种命名导致许多混淆心室按需起搏R波抑制心室备用起搏VVI第6页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)
3、S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第7页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D
4、-双腔(A+V)第8页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第9页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-
5、心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第10页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生
6、产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第11页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第12页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位
7、起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第13页/共74页SJM internal use ONLY VVI*NBG 起搏器代码起搏器代码I*=感知=起搏第14页/共74页SJM internal use ONLY*AAIINBG 起搏器代码起搏器代码*=感知=起搏第15页/共74页SJM internal use ONLY VDDTI*=感知=起搏*NBG 起搏器
8、代码起搏器代码第16页/共74页SJM internal use ONLY*DDI*=感知=起搏NBG 起搏器代码起搏器代码I*I第17页/共74页SJM internal use ONLY*DDD*=感知=起搏NBG 起搏器代码起搏器代码I*T/I第18页/共74页SJM internal use ONLY 位置分类使用的字母IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔对感知的反应频率调节多部位起搏 O-无 R-频率调节O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)S-单腔(A或V)S-单腔(A或V)O-无T-触发I-抑制D-双重(T+I)O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)NASPE/BPEG(NBG
9、)代码代码仅生产商使用O-无A-心房V-心室D-双腔(A+V)第19页/共74页SJM internal use ONLY NBG 起搏器代码起搏器代码AAIR第20页/共74页SJM internal use ONLY VVIRNBG 起搏器代码起搏器代码第21页/共74页SJM internal use ONLY 选择起搏器模式选择起搏器模式AV同步的需要患者潜在的心脏条件第22页/共74页SJM internal use ONLY VVI 模式模式优点提供心室起搏支持植入和评估相对容易费用相对较低缺点AV同步丧失第23页/共74页SJM internal use ONLY A-V传导不正
10、常的慢或变化的正常心房率完整阻滞 AAIDDDVDDDDD模式选择模式选择起搏不适用第24页/共74页SJM internal use ONLY DDD 模式模式植入后不断变化可能很像AAI、VDD在不同的心房率和AV传导情况下，努力保持AV同步第25页/共74页SJM internal use ONLY AAI/DDD第26页/共74页SJM internal use ONLY DDDR保持AV同步 当跟踪心房信号时 当基于传感器频率时两个或更多的基于新陈代谢需要的传感器第27页/共74页起搏和感知的原理起搏和感知的原理第28页/共74页SJM internal use ONLY 心脏起搏的
11、目标心脏起搏的目标发放足够的能量，持续除极心肌正确和持续感知自身活动第29页/共74页SJM internal use ONLY 欧姆定律欧姆定律V=IRV=电压I=电流R=阻抗第30页/共74页SJM internal use ONLY 电压电压两点之间能量电势的差别测量单位=伏特(V)第31页/共74页SJM internal use ONLY 电流电流电子转移或者流动的速度测量单位=毫安培(mA)第32页/共74页SJM internal use ONLY 阻抗阻抗电流通过一种物质时的阻力测量单位=欧姆()第33页/共74页SJM internal use ONLY 输出参数输出参数脉宽
12、脉冲振幅第34页/共74页SJM internal use ONLY 输出脉宽输出脉宽(ms)脉冲 振幅脉冲开始 脉宽脉冲结束脉冲波形第35页/共74页SJM internal use ONLY 首沿尾沿5.0V5.0V4.3V0.6ms0.6ms理论的实际的由于阻抗上升，导致电压下降输出脉宽输出脉宽(ms)第36页/共74页SJM internal use ONLY 极化极化极化是离子的选择性迁移，导致电荷堆积的结果，与电流进一步的流动相反影响极化电压的因素:表面积电流电极金属脉宽第37页/共74页SJM internal use ONLY 心脏起搏阈值心脏起搏阈值通过一个特定的导线，产生稳
13、定心脏除极所需的最小电能可以用电压、电流、能量或者电荷表示第38页/共74页SJM internal use ONLY 急性期到慢性期的阈值变化急性期到慢性期的阈值变化历史报告为发生在植入后2到8周阈值可能增加 2-5倍虚拟电极 心肌接触面第39页/共74页SJM internal use ONLY 慢性期电极慢性期电极第40页/共74页SJM internal use ONLY SJM的类固醇释放的类固醇释放Passive Plus DX TIN导线Tendril DX 和 SDX导线Isoflex导线第41页/共74页SJM internal use ONLY 起搏阈值的急性变化起搏阈值的
14、急性变化第42页/共74页SJM internal use ONLY 患者安全患者安全无夺获所有起搏器的其他功能失去意义起搏期不能支持患者!第43页/共74页SJM internal use ONLY 安全范围安全范围=安全范围安全范围测得的夺获阈值和程控输出的比临床标准2:1程控输出程控输出 夺获阈值夺获阈值第44页/共74页SJM internal use ONLY 影响夺获阈值的其他因素影响夺获阈值的其他因素活动度水平体位 一天中不同的时间 伴发疾病心力衰竭 血钾升高 进食药物 疾病进展第45页/共74页SJM internal use ONLY 挑战挑战将电池的耗用电流降到绝对最低，以
15、使电池寿命最大化为以后可能发生无法预料的阈值上升的患者提供安全在尽可能小的起搏器内实现这些目标第46页/共74页SJM internal use ONLY 挑战挑战将电池的耗用电流降到绝对最低，以使电池寿命最大化为以后可能发生无法预料的阈值上升的患者提供安全在尽可能小的起搏器内实现这些目标第47页/共74页SJM internal use ONLY AutoCapture起搏系统起搏系统该设计用于:确认每一次起搏刺激的反应根据患者的阈值改变，自动调整输出提供最大的安全性使能量消耗最小第48页/共74页起搏原理起搏原理阈值测量第49页/共74页SJM internal use ONLY 建议的最
16、大起搏阈值建议的最大起搏阈值急性期心房:1.5V急性期心室:1.0V慢性期心房:2.5V慢性期心室:2.5V第50页/共74页SJM internal use ONLY 导线阻抗导线阻抗评价导线的完整性 而非导线位置第51页/共74页SJM internal use ONLY 导线阻抗变化导线阻抗变化高阻抗 2500也被称为“断路”慢性期导线系统导线的导体线圈断裂急性期导线系统导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失第52页/共74页SJM internal use ONLY 导线阻抗变化导线阻抗变化第53页/共74页SJM internal use ONLY 导线阻抗变化导线阻抗变化低
17、阻抗 250也被称为“短路”绝缘层破损绝缘层被缝线割断 绝缘层老化锁骨下挤压综合征第54页/共74页SJM internal use ONLY 导线阻抗变化导线阻抗变化第55页/共74页感知原理感知原理体表心电图腔内心电图第56页/共74页SJM internal use ONLY 体表心电图体表心电图腔内心电图腔内心电图第57页/共74页SJM internal use ONLY 振幅振幅波峰至波谷信号的电压典型的振幅值急性期心室:7-15 mV慢性期心室:5-12 mV急性期心房:1.5-4 mV慢性期心房:1.0-3 mV第58页/共74页SJM internal use ONLY 心脏
18、感知阈值心脏感知阈值在电极之间可抑制按需起搏器所需的最小心脏电能测量P波和R波振幅电极看到的心脏信号仅检测QRS信号的方法影响放大器的不想要的信号第59页/共74页SJM internal use ONLY StSt=感知阈值Sm=SsSs=感知灵敏度设置在植入时，Sm至少为2感知灵敏度的安全范围感知灵敏度的安全范围第60页/共74页感知原理感知原理单极/双极第61页/共74页SJM internal use ONLY 单极单极导线起搏器第62页/共74页SJM internal use ONLY 双极双极导线起搏器第63页/共74页SJM internal use ONLY 单极和双极感知单
19、极和双极感知单极大的感知回路大的起搏钉对干扰更敏感胸肌刺激更易受 EMI影响较小的导线直径双极小的感知回路小的起搏钉对自身心脏信号更敏感没有肌电干扰EMI 保护较少的交叉感知第64页/共74页SJM internal use ONLY 电磁干扰电磁干扰临时脉冲发生器抑制反转为非同步模式跟踪假象程控永久脉冲发生器损坏无输出、输出改变、频率改变、模式转换患者伤害直接耦联、室颤、热能或机械性组织损伤第65页/共74页SJM internal use ONLY 心律转复心律转复/除颤除颤任何电操作之前，必须分析设备之间的相互作用心律转复/除颤可能使起搏器受到干扰心律转复/除颤中使用的贴片需远离4-6英
20、寸如可能，贴片应放置在胸前/背后第66页/共74页SJM internal use ONLY 电刀的影响电刀的影响重新程控使脉冲发生器永久性损坏抑制脉冲发生器反转到一种回退模式*、噪音反转模式或者电重设(*应该知道该备用模式的特点，以便不会将其与功能障碍或者停止服务混淆)通过导线向心脏传输电能，导致心肌热损伤(导致心肌梗死或者室颤，或者两者同时发生）第67页/共74页SJM internal use ONLY 核磁共振成像核磁共振成像(MRI)通常禁止非同步起搏第68页/共74页SJM internal use ONLY 碎石术碎石术起搏器患者实施碎石术指南将起搏器程控至VVI或者VOO模式保
21、持碎石机的焦点距离起搏器6英寸之外整个过程需心脏监测第69页/共74页SJM internal use ONLY 射频消融射频消融射频消融可能抑制或者重设起搏器为了确认起搏器设置正确，在操作过程完成后，需询问起搏器第70页/共74页SJM internal use ONLY 其他的其他的 EMI来源来源微波炉电弧焊汽车交流发电机移动电话假象程控第71页/共74页SJM internal use ONLY 移动电话移动电话建议患者应避免将打开的电话放在位于起搏器上方的胸部或者衬衣口袋中避免将电话的天线靠近脉冲发生器起搏器依赖的患者需和他们的医生讨论如何使用移动电话第72页/共74页SJM internal use ONLY 通过移动电话使用测试通过移动电话使用测试SJM是FDA唯一批准的可在其生产的所有起搏器上注明该标志的生产商自 Trilogy 起搏器以来，所有起搏器都安置了保护过滤层，该保护过滤层被证实可以防止不想要的信号直接进入起搏器电路*Carrillo,R.et.al.JACC 1996;27(2A):15A Abstract 901-22.第73页/共74页