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1、胃十二指肠出血*第1页，共47页，编辑于2022年，星期二概述概述胃、十二指肠出血分为：a)静脉曲张性出血 b)非静脉曲张性出血 消化性溃疡 胃、十二指肠粘膜糜烂非静脉曲 肿瘤 张性出血 Dieculafoy氏溃疡 血管畸形*第2页，共47页，编辑于2022年，星期二*第3页，共47页，编辑于2022年，星期二*第4页，共47页，编辑于2022年，星期二*第5页，共47页，编辑于2022年，星期二一.胃、十二指肠出血治疗方法药物治疗外科手术治疗X线介入血管栓塞治疗内镜下治疗内镜治疗优势：能够直观观察到胃、十二指肠出血部位，并能采取各种止血方法作相应止血治疗，从而避免以往常规外科手术治疗方法。*
2、第6页，共47页，编辑于2022年，星期二二、适应症与禁忌症二、适应症与禁忌症适应症：消化性溃疡并出血Dieculafoy氏溃疡出血急性胃粘膜病变并出血血管畸形并出血肿瘤并出血Mallory-Weiss综合征其他原因所致胃、十二指肠血管出血*第7页，共47页，编辑于2022年，星期二禁忌症胃镜检查禁忌者失血性休克尚未纠正安装心脏起搏器者禁忌高频电凝切除*第8页，共47页，编辑于2022年，星期二三、术前准备三、术前准备胃镜检查一般在出血448小时内进行。如有休克，先抗休克治疗，待血压稳定后再胃镜检查和治疗。如活动性出血可边输血、输液纠正休克，边准备急诊内镜治疗。有严重并存疾病及老年患者等高危人
3、群，经积极处理但血流动力学状态不稳定者，需考虑急诊内镜止血治疗。*第9页，共47页，编辑于2022年，星期二内镜治疗前应向病人家属做好解释工作，取得病人的配合，并履行知情同意书上签字手续。在内镜操作过程中监测血压、心率、血氧饱和度。术中可酌情静脉注射安定和6542各10mg，并保持静脉通道开放。以防止误吸发生，事前做好气管插管的准备工作。对有高危人群或有心血管系统疾病者检查及治疗中均心电监护。*第10页，共47页，编辑于2022年，星期二四、止血操作方法四、止血操作方法1、钛夹止血 其原理：在内镜直视下对出血血管钳夹或周围组织夹闭缝合，利用其闭合产生机械性压迫达到止血目的。器械准备：a）电子胃
4、镜 b）钛夹 Olympus的Clip-850 c）钛夹置放器（投放器）*第11页，共47页，编辑于2022年，星期二*第12页，共47页，编辑于2022年，星期二*第13页，共47页，编辑于2022年，星期二操作方法及步骤操作方法及步骤1）洗胃：如胃内出血部位血液或血凝块影响出血病灶视野，应插胃管用生理盐水洗尽胃内积血。2）胃镜检查：寻找出血部位、病变范围、病变性质及有无活动性出血。3）钛夹止血：将钛夹安装于投放器上，经内镜活检钳道插入，找到出血血管或部位后，助手后拉投放器外管，露出钛夹，再后拉手柄，使钛夹张开到最大程度，并可根据需要旋转钛夹方向，钛夹对准出血血管或组织后，助手用力后拉投放器
5、手柄，使钛夹夹闭后再前推手柄，使两者脱离。多少取决于出血情况。*第14页，共47页，编辑于2022年，星期二*第15页，共47页，编辑于2022年，星期二*第16页，共47页，编辑于2022年，星期二*第17页，共47页，编辑于2022年，星期二注意事项注意事项1）溃疡并出血者应避免钳夹坏死组织。2）选择钛夹金属片前端的角度应大于90度。3）尽可能将显露血管与周围组织一起钳夹，以达到最理想的止血效果。*第18页，共47页，编辑于2022年，星期二2、氩离子凝固治疗、氩离子凝固治疗原理：氩离子血浆凝固术（APC）是利用高频输出电极使流向电极末端210mm处的氩气离子化，氩离子可以导电，将氩离子束
6、传送至靶器官，能使组织表面凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。*第19页，共47页，编辑于2022年，星期二器械准备前视胃镜氩离子发生器（APC300）高频电发生器（EndoCut ICC200）APC探头（直径2.3mm长2.2mm）*第20页，共47页，编辑于2022年，星期二电凝止血原理*第21页，共47页，编辑于2022年，星期二电凝止血示意图*第22页，共47页，编辑于2022年，星期二操作方法与步骤操作方法与步骤开氩离子器瓶的阀门，注满氩气，气流量为2L/分，APC功率设为5060W。胃镜下找到出血病灶后，将APC探头由活检钳钳道插入。APC探头置于距出血部位23mm以内进
7、行凝固治疗，直至组织发白凝固，出血停止。胃镜下观察数分钟，确认渗血停止后退镜。*第23页，共47页，编辑于2022年，星期二氩离子电凝止血*第24页，共47页，编辑于2022年，星期二*第25页，共47页，编辑于2022年，星期二3、微波凝固术、微波凝固术原理：内镜下微波凝固治疗是一种新技术，它是通过微波产生热效应使局部组织坏死及小血管痉挛、血管壁肿胀、内皮细胞破坏等导致血管内血栓形成，达到止血目的。其优点：1）被封血管仍保持结构上的完整性，不会发生血管破裂或碳化点脱落出血。2）适合较大范围的黏膜糜烂出血。*第26页，共47页，编辑于2022年，星期二器械准备器械准备前视胃镜微波治疗仪球状及针
8、状电极*第27页，共47页，编辑于2022年，星期二*第28页，共47页，编辑于2022年，星期二*第29页，共47页，编辑于2022年，星期二操作步骤操作步骤胃镜下找到出血灶后，将微波电极经胃镜活检钳道送入，电极应超出胃镜前端2cm以上，脚踏开关控制电流。微波输出功率4080W，时间控制在68秒/次。对溃疡出血，用球状电极于出血灶或环绕溃疡进行点状凝固或四周移动烫烙。对肿瘤性出血者，将针状电极插入出血灶周围组织中进行凝固，直至局部组织发白。*第30页，共47页，编辑于2022年，星期二对胃黏膜下血管出血者，用球状电极紧贴血管瘤处部位，点灼病灶，进行反复发射凝固直至出血停止。观察数分钟，确定止
9、血后退镜。*第31页，共47页，编辑于2022年，星期二4、药物喷洒止血术、药物喷洒止血术原理：内镜下喷洒止血术是通过内镜直视下喷洒止血剂达到止血目的。常用止血剂：1）凝血酶 机理：其主要使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血块，填堵血管破损端，达到止血目的。*第32页，共47页，编辑于2022年，星期二2）孟氏液 机理：其具有很强的收敛作用，能使血液凝固，在出血灶表面形成附着牢固的棕黑色收敛膜，其尚有促进血管收缩及平滑肌收缩，有利于止血。3）生物蛋白胶 其为从生物组织中提取的多种可凝性蛋白凝胶，能有效制止组织创面渗血和小静脉出血，封闭缺损组织，促进组织创面愈合。其形成止血膜覆盖在溃疡表
10、面，将胃酸和溃疡面隔离开，减少酸对溃疡的刺激，促进溃疡愈合。*第33页，共47页，编辑于2022年，星期二器械和药物准备器械和药物准备前视胃镜PW-5L喷射管一次性生物蛋白胶喷洒双腔导管5%10%的孟氏液医用生物蛋白胶凝血酶溶液（凝血酶2000U加生理盐水稀释成20ml）*第34页，共47页，编辑于2022年，星期二喷洒止血用生物蛋白胶*第35页，共47页，编辑于2022年，星期二操作方法及步骤操作方法及步骤内镜检查发现出血病灶后，即用喷射管或一次性使用医用双腔导管从活检钳道伸出，对准病灶喷洒止血溶液，直至出血停止。*第36页，共47页，编辑于2022年，星期二注意事项注意事项孟氏液可引起胃肠
11、食管平滑肌收缩而致腹痛及呕吐，故使用浓度应不超过10%，每次用量不能超过100ml。喷洒生物蛋白胶时，喷洒管与胃镜前端及出血灶要保持一定距离，以防生物胶堵塞活检钳道。喷洒完导管内的生物胶后，应再注射少量空气，使残留在管内的药物得到使用。*第37页，共47页，编辑于2022年，星期二5、药物注射止血术、药物注射止血术原理：其是通过在出血灶周围注射药物达到止血目的。常用注射止血药1）肾上腺素 其主要是减缓或暂时阻断出血，高渗盐水可延长肾上腺素作用时间，且可使组织肿胀，血管腔内血栓形成。2）立止血可直接作用于凝血系统，发挥凝血酶样作用，使出血部位的血小板聚集。*第38页，共47页，编辑于2022年，
12、星期二3）无水酒精可使组织脱水，血管和周围组织固定，导致血管收缩、蛋白变性，形成血栓。4）1%乙氧化醇等硬化剂可引起组织坏死及血管内血栓形成。此外，局部注射组织肿胀可压迫血管而止血。*第39页，共47页，编辑于2022年，星期二器械与药物准备器械与药物准备前视内镜黏膜注射针（Olympus，NM-1K，NM-3K）止血合剂（10%生理盐水9ml、立止血1U、1肾上腺素0.5ml混合配成）1%乙氧化醇无水酒精5%鱼肝油酸钠*第40页，共47页，编辑于2022年，星期二操作方法与步骤操作方法与步骤内镜下仔细观察出血灶，若病灶模糊，可先用生理盐水冲洗，确定出血部位。可酌情选用止血合剂、无水酒精硬化剂
13、等通过内镜活检钳道插入注射针。先注射出血灶周围12mm的部位，环周注射，每点注射药物0.51.0ml，深度23mm，可见组织发白、肿胀，对小血管出血者往往注射后止血停止。用生理盐水冲洗出血灶，观察2分钟，病灶无活动性出血后退镜。*第41页，共47页，编辑于2022年，星期二*第42页，共47页，编辑于2022年，星期二*第43页，共47页，编辑于2022年，星期二注意事项注意事项注射时控制注射量，如使用1%乙氧化醇时总量应小于15ml，注射止血合剂时总量应小于10ml。血凝块附着处为血管破裂处，可从血凝块周围向中央逐渐注射，即使血凝块脱落，发生再出血也较易控制。注射止血时病人容易发生腹痛，可在
14、治疗前注射镇静镇痛药物，以减轻病人的痛苦。*第44页，共47页，编辑于2022年，星期二五、并发症的处理五、并发症的处理腹痛 术中及术后患者有时诉腹痛，可在术前常规使用镇静镇痛剂。术后溃疡 注射后可引起溃疡形成或原溃疡面积扩大，术后常规使用抑制酸剂和胃黏膜保护剂。*第45页，共47页，编辑于2022年，星期二并发症的处理并发症的处理穿孔注射止血中使用硬化剂时，注射的剂量未控制好，或微波过强均可能发生穿孔。穿孔小可以保守治疗，即禁食，静脉应用抗生素、抑酸剂，也可采用内镜下金属止血夹封闭治疗。如无效可行外科手术治疗。高血压危象和心动过速 注射肾上腺素剂量过大可引起高血压及心动过速，可给予相应处理。*第46页，共47页，编辑于2022年，星期二*第47页，共47页，编辑于2022年，星期二