肺血栓性疾病王芹芹.pptx

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1、基本概念下肢深静脉血栓（DVT）：指血液在深静脉系统内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，血栓形成以下肢多见。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。第1页/共55页基本概念静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第2页/共55页基本概念u肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是

2、肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第3页/共55页历史回顾1985年德国病理学家RudolphVirchow首次提出静脉血栓形成的三大机制：血液瘀滞、血液高凝和血管壁损伤；治疗上，血栓切除或者静脉结扎；1937年，Crafoord首次报道肝素可预防VTE；1938年Murray报道肝素用于治疗PTE；1973年和1974年尿激酶和链激酶为PTE的治疗提供了更多的选择；20世纪60年代，血管造影、肺核素通气/灌注显像及超声影像等的应用提高了VTE的检

3、出率和确诊率；近20年来，MRI和螺旋CT血管造影及血清标志物的检查的出现为VTE的诊断水平出现了革命性的改变。第4页/共55页流行病学发病率与患病率(1/2)国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0和0.50；u美国VTE每年650000-700000例；u法国VTE每年100000例；u英格兰和威尔士VTE每年约65000例；u意大利VTE每年不少于60000例；VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。第5页/共55页流行病学发病率与患病率(2/2)国内资料：u75140例外

4、周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6和9.6，另一组报道深静脉炎高达19.6；u连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0；u242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；u1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；第6页/共55页流行病学病死率(1/2)国外资料：u美国每年约有50000至200000人死于肺栓塞；u急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡；u未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；u右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%；u300例随访，原发组、继发组和心源组6

5、年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；第7页/共55页流行病学病死率(2/2)国内资料：u北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压;u北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%；u北京安贞医院报道(1999年)病死率为19.2%；第8页/共55页流行病学死因第9页/共55页静脉血栓栓塞症的易患因素原发性血管壁的改变Kasabach-Merrirt综合征半胱氨酸尿症、高半胱氨酸血症血管壁纤溶酶原激活剂（r-PA)

6、释放障碍血液性质的改变抗凝因子缺乏抗凝血酶III缺乏症、蛋白-C缺乏症蛋白S缺乏症、抗活性蛋白C症纤溶功能低下低纤溶酶原血症、异常纤溶酶原血症、t-PA抑制剂增多症纤溶蛋白原血症异常纤溶蛋白原血症血流不畅 镰形细胞贫血继发性血管壁的改变静脉炎、血管炎大动脉炎综合征、胶原病等盆腔手术外伤糖尿病、应用抗癌药物血管造影血液性质的改变肾病综合征、妊娠血小板增多症、红细胞增多症荷癌状态、脾切除术后口服避孕药雌激素替代治疗抗磷脂抗体综合征血流不畅长期卧床、肥胖长时间坐位、静脉曲张医源性心导管检查、中心静脉营养起搏器、血透动静脉管、脑室心房引流管第10页/共55页静脉血栓栓塞易患因素分级易患因素患者相关环境

7、相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 第11页/共55页下肢深静脉下肢深静脉血栓的辅助检查血栓的辅助检查（1）加压超声成像：为无创检查，筛查的首选手段；可发现85%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉内无血流信号为下肢深静脉

8、血栓的特定征象和诊断依据；（2）血浆D二聚体测定：急性下肢深静脉血栓或肺血栓栓塞时D二聚体500ug/L，故可作为排除诊断；(3)放射性核素血管扫描检查：无创检查，准确性达80-90%，适用于造影剂过敏者；第12页/共55页下肢深静脉下肢深静脉血栓的辅助检查血栓的辅助检查（4）SCT静脉造影：在行CT肺血管造影的同时使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影；（5）静脉造影：金标准(6)阻抗体积描记测定：在大腿处放一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放下，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。（7）磁共振静脉造影:无创检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血

9、栓，有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。第13页/共55页下肢深静脉血栓诊断步骤下肢深静脉血栓诊断步骤腿部症状和临床可疑下肢静脉血栓首诊临床预评分非下肢深静脉血栓D-二聚体阴性排除下肢深静脉血栓阳性或未查下肢超声检查阴性阳性排除确诊疑似下肢深静脉血栓下肢超声检查阴性阳性D-二聚体阴性阳性排除随访或静脉造影确诊治疗第14页/共55页2000年ESC急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上

10、大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第15页/共55页2008年ESC新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。第16页/共55页临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收

11、缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标第17页/共55页早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。2008年ESC急性肺栓塞危险分层第18页/共55页2008年ESC急性肺栓塞危险分层第19页/共55页病理生理肺 血 栓肺血管堵塞肺血管收缩肺动脉高压急性

12、肺心病神经性体液因素支气管收缩通气血流比失衡低氧血症休 克第20页/共55页临床表现常见症状1呼吸困难，约占84%90%；2胸痛，约占70%；3惊恐，约为55%；4咳嗽，约占37%；5咯血，约占30%；6晕厥，约占13%；7喘息，约9%；8腹痛；值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征（PI）:呼吸困难+胸痛+咯血的患者不足1/3第21页/共55页临床表现体格检查(1/2)一般检查低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上；呼吸频率增快占70%，20次/分即有诊断意义，最高可达4050次/分；窦性心动过速占44%；紫绀占19%；多汗占11%；低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞

13、。第22页/共55页临床表现体格检查(2/2)心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压表现；右心功能不全表现；心律失常；心音改变；心脏杂音；第23页/共55页实验室检查（1)常规检查动脉血气PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常;低碳酸血症占93%;12-23%既往无心肺疾病的患者动脉血氧分压80-100%第24页/共55页实验室检查（1）常规检查心电图右室扩张引起的位置变化：电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位-S1加深-Q和T倒置-RaVR增加-、aVF肺型P波右心劳损-SI加深-Q和T倒置-TV1-4倒置右束支传导阻滞T波倒置有助于确定病变程度，特异性为68%第25页/共55页实验室

14、检查（1）常规检查X线胸部平片肺动脉增宽；区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增强；肺浸润或肺梗死阴影；肺容积缩小；奇静脉和上腔静脉影增宽；胸腔积液；肺动脉高压；右心室扩大；完全“正常”；第26页/共55页实验室检查（2）生物标志物检查 D-二聚体血浆D二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90以上，但属非特异性；D二聚体含量升高：术后至少一周；心肌梗死；脓毒病；几乎所有的其他全身疾病肺栓塞小于500g/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。第27页/共55页实验室检查（2）生物标志物检查心肌肌钙蛋白I和T心肌肌钙蛋白I和T的升高意味着右室扩张、微小梗死灶形成和心肌损伤，肌钙蛋白T阈值

15、为0.09ug/L，特异性为92%，预测院内病死率敏感性为80%第28页/共55页实验室检查（2）生物标志物检查脑钠肽脑钠肽多用于慢性心衰和急性冠脉综合征阈值为500ng/L，判断肺栓的特异性为57%，预后不良的敏感性为95%第29页/共55页实验室检查（3）通气/血流扫描肺通气/灌注显像的常见结果：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)；肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。第30页/共55页实验室检查（4）肺动脉造影有价值的征象：肺动脉内充盈缺

16、损；肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；肺野无血流灌注；肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%0.5%。第31页/共55页实验室检查（5）CT血管造影常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查：u其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；u间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaicperfusion)u肺梗死灶及胸膜改变等。第32页/共55页实验室检查（6）超声心动图经胸多普勒超声心动图经食管多普勒超声

17、心动图显示肺栓塞直接征象显示肺栓塞间接征象第33页/共55页 肺血栓栓塞的诊断步骤肺血栓栓塞的诊断步骤 疑似肺血栓栓塞症疑似肺血栓栓塞症胸片、心电图、血气分析胸片、心电图、血气分析D-二聚体二聚体阴性阴性阳性阳性住院患者或为高住院患者或为高度可疑的患者度可疑的患者阴性阴性阳性阳性排除排除Wells评分评分低度或中度可低度或中度可疑的门诊病人疑的门诊病人排除肺血排除肺血栓栓塞症栓栓塞症CT肺动脉造影肺动脉造影治疗治疗第34页/共55页诊断高危因素心电图/x线胸片症状、体征动脉血气分析下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定诊断性结论肺灌注/通气显像180舒张压110mmHg)u近期曾行心肺复苏u血

18、小板计数低于100*109/Lu妊娠；细菌性心内膜炎u严重肝肾功能不全u糖尿病出血性视网膜病变u出血性疾病第40页/共55页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗-抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。第41页/共55页抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素u口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血

19、栓。第42页/共55页抗凝治疗u普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。第43页/共55页抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般300030005000U)5000U)，继之7007001 0001 000U/hU/h或1

20、8U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的1.51.5倍（通常是1.51.5倍2.02.0倍）。第44页/共55页 根据APTT调整普通肝素用量方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 35 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药第45页/共55页根据APTT调整普通肝素用量方案第46页/共55页低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案第47页/共55页抗凝治疗u肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（2.02.03

21、.03.0）2 2天后再停用肝素。u对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg第48页/共55页抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。u如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第49页/共55页应用华法治疗的注意事项u对华法林代谢有影响的药物和食物：（1 1）使华法林抗凝作用增强的药物：乙酰水杨酸、西咪替丁、头孢哌

22、酮、头孢曲松、四环素、红霉素、甲硝唑等；（2 2）使华法林抗凝作用减弱的药物：苯妥英钠、苯巴比妥、维生素K K、利福平、硫糖铝等u致畸u出血u6 6个月-1-1年，对于存在高易患因素的肺血栓栓塞症（恶性肿瘤、复发性静脉血栓），需长期或终身抗凝治疗第50页/共55页介入治疗u导管取栓术：(1)(1)急性大面积肺血栓栓塞症；（2 2）存在溶栓禁忌症或经溶栓治疗无效；（3 3）人工心肺支持禁忌或无法实施u下腔静脉滤器植入：预防静脉内的大块栓子脱落和肺血栓栓塞症的复发，对已经形成的血栓无任何作用第51页/共55页慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗1.1.抗凝：华法林3.0-5.0mg/3.0-5.0mg/

23、天，根据INRINR调整剂量，至少6 6个月2.2.血管扩张剂：前列腺素E E、一氧化氮、钙离子拮抗剂、酚妥拉明3.3.治疗右心衰：强心、利尿、ACEIACEI4.4.肺动脉切开取栓术、肺动脉内膜剥脱术和双侧肺移植术第52页/共55页 静脉血栓栓塞症的预防普外科手术 低分子肝素3400IU/天，或普通肝素 5000U，每8h/次高危患者 低分子肝素3400IU癌症手术 低分子肝素3400IU，每日两次，持续28天神经外科 低分子肝素3400IU，直至出院+弹力袜开颅手术 低分子肝素3400IU，直至出院+弹力袜，或间断压力 装置+出院前静脉超声髋骨骨折手术 磺达肝癸钠2.5mg，术后4-8小时给予首剂，第二剂 至少12小时后给予，之后一天一次，共5-9天，低分 子肝素3400IU全髋置换术 磺达肝癸钠2.5mg，术后4-8小时给予首剂，第二剂 至少12小时后给予，之后一天一次，共5-9天，低分 子肝素3400IU，持续用药到出院，共21-28天住院患者 低分子肝素3400IU，普通肝素5000IU，2-3次/天 重症医学科患者要考虑静脉超声检查 第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页