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1、会计学1急危重症护理学心脏骤停与心肺脑复苏人急危重症护理学心脏骤停与心肺脑复苏人卫卫正在接受检查中的病人突然心跳骤停第1页/共128页第八章第八章 心肺脑复苏心肺脑复苏安徽中医药大学 护理学院袁 娟第2页/共128页教学目标教学目标uu掌握掌握概念：心脏骤停、心肺脑复苏、脑死亡心脏骤停的原因、类型心脏骤停的临床表现与诊断基础生命支持的ABC步骤与注意事项控制气道的方法心脏骤停时的给药途径、肾上腺素的药理作用非同步电除颤的方法与注意事项第3页/共128页uu熟悉脑缺血缺氧的病理生理胸外按压的机理停止心肺复苏的指针复苏后监测内容与护理uu了解开胸心脏按压教学目标教学目标第4页/共128页第一节第一
2、节 概述概述n n心搏骤停：是指心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。第5页/共128页鉴鉴 别别u 心脏骤停 cardiac arrestu 心脏停搏 asystoleu 心脏猝死sudden cardiac death 是指心脏射血功能（搏动）是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始1小时内
3、、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。第6页/共128页qq心脏停搏心脏停搏心电图心电图表现为四种类型表现为四种类型心跳骤停的类型心跳骤停的类型以心室纤颤最为多见心室纤颤 (ventricular fibrillation,VF)心脏停搏 (ventricular standstill)无脉性点活动（机电分离）(electro-mechanical dissosiation，EMD)无脉性室速(pulseless ventricular tachycardia,PVT/VT)第7页/共128页第8页/共128页心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血
4、功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形心室纤颤心室纤颤成人占成人占80%80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功较易复苏成功 第9页/共128页心搏停止心搏停止（asystole）心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占小儿心室静止约占78%78%，室性心律的发生率，室性心律的发生率10%)
5、10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功心肌完全失去电活动力。较难复苏成功 第10页/共128页电电-机械分离机械分离electromechanical dissociation,EMD 缓慢无效的心室自主节律缓慢无效的心室自主节律 ，QRSQRS波群宽而畸形，低振幅，波群宽而畸形，低振幅，20203030次次/分以下分以下常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于常是心脏处于“极度泵衰竭极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功较难复苏成功 ,为死亡率
6、极高的一种心电图表现为死亡率极高的一种心电图表现第11页/共128页无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速第12页/共128页（拓展）重要脏器缺氧的耐受能力n n大脑大脑大脑大脑 4-6min4-6minn n小脑小脑小脑小脑 10-15min10-15minn n延髓延髓延髓延髓 20-25min20-25minn n交感神经节交感神经节交感神经节交感神经节 45-60min45-60minn n心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞 30min30minn n肾小管细胞肾小管细胞肾小管细胞肾小管细胞 30min30minn n肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞 1-2h1-2h第13页/共128页无氧缺血时
7、脑细胞损伤无氧缺血时脑细胞损伤的进程的进程脑循环中断：脑循环中断：脑循环中断：脑循环中断：n n10秒 脑氧储备耗尽n n20-30秒 脑电活动消失n n4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止n n5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止n n4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变n n6小时 脑组织均匀性溶解第14页/共128页心脏骤停的原因第15页/共128页失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心输出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克心搏骤停心肌收心肌收缩力减弱缩力减
8、弱原原 因因第16页/共128页 1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐、大小便失禁 2.大动脉搏动消失，脉搏摸不到，心音消失 3.呼吸断续、呈叹息样，后即停止 4.瞳孔散大，对光反应消失 5.面色苍白兼有青紫 瞳孔散大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。临床表现临床表现第17页/共128页第二节 心肺脑复苏Cardiao-pulmonary-cerebral resusciation第18页/共128页心肺复苏的发展心肺复苏的发展简史（拓展）简史（拓展）n n雏形阶段（雏形阶段（雏形阶段（雏形阶段（40-6040-6040-6040-60年代）年代）年代）年代）n n早早早早在在在在194
9、7194719471947年年年年美美美美国国国国Claude Claude Claude Claude BeekBeekBeekBeek首首首首次次次次报报报报道道道道对对对对一一一一室室室室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；n nPeter Peter Peter Peter Safer Safer Safer Safer 1958195819581958年年年年发发发发明明明明口口口口对对对对口口口口人人人人工工工工呼呼呼呼吸吸吸吸，因因因因为为为为简简简简单单单
10、单易易易易行行行行、潮潮潮潮气气气气量量量量大大大大而而而而被被被被确确确确定定定定为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸复复复复苏的首选方法；苏的首选方法；苏的首选方法；苏的首选方法；qq60606060年代时，年代时，年代时，年代时，William KouwenhovenWilliam KouwenhovenWilliam KouwenhovenWilliam Kouwenhoven等发表了第等发表了第等发表了第等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。一篇有关胸外心脏按压的文章。一篇有关胸外心脏按压的文章。一篇有关胸外心脏按压的文章。qq口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以口对口呼吸法和胸外心脏按压的结
11、合，配以口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。n n1966196619661966年全美复苏会议对年全美复苏会议对年全美复苏会议对年全美复苏会议对CPRCPRCPRCPR技术加以标准化，技术加以标准化，技术加以标准化，技术加以标准化，成为心肺复苏术。成为心肺复苏术。成为心肺复苏术。成为心肺复苏术。改良与完善阶段（改良与完善阶段（7070年代年代末末-80-80年代初）年代初）8080年代认识到所谓
12、年代认识到所谓心三心三联针联针是错误的。并强调是错误的。并强调CPRCPR的目的不仅仅是使患者恢的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将后者更为重要，将CPRCPR的全的全过程称为过程称为CPCRCPCR，即心肺脑，即心肺脑复苏。复苏。第19页/共128页n n美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（International Gaidelines 2000 for ECC and
13、CPR），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。n n2005年新的修订指南出炉n n2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管救治指南第20页/共128页 美国心脏协会心血管急救成人生存链美国心脏协会心血管急救成人生存链美国心脏协会心血管急救成人生存链美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗2010新增2005版第21页/共128页CPCRCPCR的阶段划分及主要步骤的阶段划分及主要步骤
14、初期复苏初期复苏(Basic Life Support(Basic Life Support，BLS)BLS)后期复苏后期复苏(Advanced Life Support(Advanced Life Support，ALS)ALS)复苏后治疗复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment(Post Resuscitation Treatment，PRT)PRT)现场急救医院&ICU急救第22页/共128页A Airwayirway气道气道 B Breathingreathing人工呼吸人工呼吸circulationcirculationD Defibrillationef
15、ibrillation除颤除颤EKGEKGdrugs&fluidsdrugs&fluidsintensive careintensive carecerebral resuscitationcerebral resuscitationairwayairwaybreathingbreathingC Circulationirculation循环循环fibrillation treatmentfibrillation treatmentBLSBLSACLACLS SPLSPLS 三个复苏阶段三个复苏阶段的主要内容的主要内容第23页/共128页基础生命支持步骤基础生命支持步骤基础生命支持步骤基础生命
16、支持步骤 C C：(Circulation)(Circulation)人工循环人工循环人工循环人工循环 A A：（：（：（：（Assessment+AirwayAssessment+Airway）畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道 B B：（：（：（：（BreathingBreathing）人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 D D：（：（：（：（Defibrillation)Defibrillation)除颤除颤除颤除颤第24页/共128页成人成人BLS流程流程第25页/共128页无反应无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息)激活EMSS，取来除颤仪/AED检查脉搏10S胸外按压30次开放气道并进
17、行人工呼吸2次除颤仪/AED到位，检查是否为可除颤心律除颤1次立即继续CPR2分钟立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律1次无脉搏无脉搏可除颤可除颤不可除颤不可除颤心肺复苏流程第26页/共128页20102010新新CPRCPR指南变化指南变化第27页/共128页第28页/共128页基础生命支持主要内容基础生命支持主要内容1启动启动EMSSEMSS 2检查脉搏检查脉搏3胸外按压胸外按压4开放气道开放气道5人工呼吸人工呼吸6电电 除除 颤颤 7判断反应第29页/共128页一、判断反应一、判断反应判断病人的意识、呼吸判断病人的意识、呼吸判断病人的意识、呼吸判断病人的意识、呼吸 排除危险，确保病人及医
18、护人员安全，通过动作和声音的刺激判排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。断有无意识、呼吸。断有无意识、呼吸。断有无意识、呼吸。判断意识:你怎么了？第30页/共128页院院外外：启启动动EMSS(EMSS(急急救救医医疗疗服服务务体体系系EMSSEMSS。是是由由院院外外急急救救、院院内内急急诊诊科科诊诊治治、重重症症监监护护病病房房救救治治和和各专科各专科“生命绿色通道生命绿色通道”为一体的急救网络。为一体的急救网络。Telephone:Telep
19、hone:初步确定患者意识丧失，招呼别初步确定患者意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话人前来协助抢救；帮助打电话“120120”，讲清，讲清楚现场地址和患者情况。楚现场地址和患者情况。W Whenhen、wwhathat、wwherehere、wwhoho、wwhyhy先求救再急救：先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先成人呼吸心跳停止，一般先呼救呼救(phone first)(phone first)，后基础生命支持；，后基础生命支持；先急救再求救：先急救再求救：8 8岁以下儿童、溺水、创伤、岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先药物中毒、过敏、窒息等应先CPRCPR 1
20、1分钟分钟后再后再呼救呼救(phone fast)(phone fast)。院内：院内：边救治边按通紧急呼救系统边救治边按通紧急呼救系统5W二、启动EMSS第31页/共128页将病人放置复苏体位将病人放置复苏体位将病人放置复苏体位将病人放置复苏体位 进行进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-face up)。气道管理和胸外按压都。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。平直无扭曲，双手放于躯干两侧。第32页/共128页 注意事项1.动作轻柔，尤其是脊 柱骨折、脱位的的病人2
21、、取消“一看二听三感觉”3.就地抢救第33页/共128页三、检查脉搏三、检查脉搏n n成人及儿童：检查颈动脉成人及儿童：检查颈动脉成人及儿童：检查颈动脉成人及儿童：检查颈动脉n n婴儿（小于婴儿（小于婴儿（小于婴儿（小于1 1 1 1岁）：检查肱岁）：检查肱岁）：检查肱岁）：检查肱动脉或股动脉动脉或股动脉动脉或股动脉动脉或股动脉n n检查脉搏的时间要少于检查脉搏的时间要少于检查脉搏的时间要少于检查脉搏的时间要少于10s10s10s10s第34页/共128页四、胸外按压四、胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生6080mmHg动脉压 一旦确定无颈动脉
22、搏动，立刻开一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。始胸外按压。第35页/共128页胸外心脏按压胸外心脏按压按压部位 在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤第36页/共128页成人：用双手胸外心脏按压成人：用双手胸外心脏按压儿儿童童：根根据据身身高高大大小小，应应用用单单手或双手手或双手 胸外心脏按压胸外心脏按压成人：至少5cm儿童和婴儿：胸部前后径的三分之一，儿童约5cm，婴儿约4cm第37页/共128页胸外按压要点胸外按压要点n n一手掌跟置于按压部位，手指一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，
23、掌跟重叠进翘起，双手轻扣，掌跟重叠进行按压；儿童单手按压，婴儿行按压；儿童单手按压，婴儿用两指按压用两指按压n n按压深度按压深度：至少至少5cm，儿童大约，儿童大约5cm，婴儿大约，婴儿大约4cm，肥胖、恶肥胖、恶病质病质病人酌情处理病人酌情处理n n按压频率按压频率：至少至少100次分次分n n按压与放松时间相同按压与放松时间相同n n应用力、快速按压应用力、快速按压n n每个循环按压每个循环按压30次并大声报数次并大声报数按压者的更换v为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次 v交换间隔时间要少于5秒 第38页/共128页尽可能减少中断时间1肩、肘、腕呈一直线并与病人身体纵轴垂
24、直，力量适当2按压后暂停顿、放松时掌跟不离开胸壁34胸外按压注意事项保证胸保证胸廓完全廓完全回弹回弹第39页/共128页胸外按压并发症胸外按压并发症v肋骨、胸骨骨折v继发心血管损伤v气、血胸v肺挫伤v肝脾撕裂伤v胃内容物反流v脂肪栓塞第40页/共128页 强调高质量强调高质量CPRCPR1、按压速率至少100 次/分2、按压幅度：成人至少为 5 厘米，儿童大约为 5 厘米，婴儿大约为 4 厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气第41页/共128页（讨 论）单纯胸外按压CPRv问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!v您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救
25、生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意 v您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR 第42页/共128页单纯胸外按压CPRv可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压v2010指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。第43页/共128页五、开放气道五、开放气道 Open the Airway and Check BreathingOpen the Ai
26、rway and Check Breathingv清理呼吸道异物及分泌物v人工气道：各种通气道；气管插管第44页/共128页气道异物梗阻的处理v腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)v膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。第45页/共128页 开放气道开放气道1、仰面举颏法、仰面举颏法 （最常用）2、托下颌法、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法、仰面抬颈法 （颈外伤忌）第46页/共128页仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）：）：最有效最有效90第47页/共128页注意事项注意事项 1.动作轻柔2.头部后仰角度：成人90，儿童60，婴儿303.选择
27、合适型号口咽通气管第48页/共128页六、人工呼吸六、人工呼吸吹气时间不少于吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.第49页/共128页单人面罩通气法双人面罩通气法第50页/共128页按压按压/通气比例通气比例v按压/通气比(compression-ventilation ratio)目前推荐使用按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟。建立高级气道后，按压与建立高级气道后，按压与
28、通气分别进行。每通气分别进行。每6-86-8秒通气秒通气1 1次，每分钟通气次，每分钟通气8-108-10次；匀速次；匀速按压，按压频率按压，按压频率100100次次/分，按分，按压压5 5组交换按压人员，交换时间组交换按压人员，交换时间5s2525公斤）。公斤）。n nAEDAED操作简单方便操作简单方便n n取下并打开取下并打开AEDAED装置，将所附装置，将所附2 2个粘性电极板分个粘性电极板分别贴于患者右锁骨下及心尖处别贴于患者右锁骨下及心尖处n n打开开关打开开关(on/off)(on/off)后按声音和后按声音和 屏幕文字提示完成屏幕文字提示完成几步简易操作几步简易操作n n根据自
29、动心电分析系统提示，确认为恶性室性心根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击（律失常后，即可按下电击（shockshock）键。）键。n n此后系统立即进入节律再分析阶段，此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。n n心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易简易第65页/共128页抢救的有效指标n n大动脉可扪及波动n n收缩压大于或等于80mmHgn n出现自主呼吸或呻吟n n皮肤、粘膜色泽转为红润n n瞳孔由大变小第66页/共1
30、28页徒手心肺复苏终止的条徒手心肺复苏终止的条件件n n伤病员已经恢复自主伤病员已经恢复自主伤病员已经恢复自主伤病员已经恢复自主呼吸和心跳呼吸和心跳呼吸和心跳呼吸和心跳n n有有有有120120专业医务人员接专业医务人员接专业医务人员接专业医务人员接替抢救替抢救替抢救替抢救n n医务人员确定被救者医务人员确定被救者医务人员确定被救者医务人员确定被救者死亡且抢救时间超过死亡且抢救时间超过死亡且抢救时间超过死亡且抢救时间超过3030分钟分钟分钟分钟第67页/共128页（二）进一步心脏生命支持（二）进一步心脏生命支持（二）进一步心脏生命支持（二）进一步心脏生命支持 (Advance Cardiac
31、Life Support(Advance Cardiac Life Support，ACLS)ACLS)第68页/共128页A（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。第69页/共128页Airway建立人工气道放置口咽通气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。第7
32、0页/共128页舌 后 坠口咽通气道口咽通气道第71页/共128页舌 后 坠鼻咽通气道鼻咽通气道第72页/共128页第73页/共128页第74页/共128页 鼻咽导气管鼻咽导气管鼻咽导气管鼻咽导气管鼻咽导气管鼻咽导气管第75页/共128页喉罩喉罩(LMA)喉罩为一附加导气喉罩为一附加导气管是一个远端带有管是一个远端带有一个带套的罩状突一个带套的罩状突出物的导管出物的导管.第76页/共128页喉罩通过口插入咽LMALMA一入位一入位,一个通畅安全的呼吸道就形成了一个通畅安全的呼吸道就形成了.第77页/共128页气管导管支架气管导管支架:成人和婴儿成人和婴儿第78页/共128页困难气道的常用方法紧
33、急环甲膜或气管切开紧急环甲膜或气管切开第79页/共128页气管内插管气管插管气管插管第80页/共128页第81页/共128页口咽通气道口咽通气道 为为了了获获得得最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要行行机机械械通通气气治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而而对对于于不不适适宜宜气气管管内内插插管管者者，可可施施行行气气管管切开术以保持呼吸道的通畅。切开术以保持呼吸道的通畅。插管喉镜插管喉镜口咽通气道口咽通气道插管喉镜插管喉镜简简易易呼呼吸吸器器气气管管内内插插管管第82页/共128页第83页/共128页Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气以人工呼
34、吸器或呼吸机进行更有效的机械通气第84页/共128页心心电电、血血压压监监测测：可可以以应应用用心心电电监监护护仪仪或或除除颤颤器器心心电电示示波波装装置置以以及及心心电电图图机机做做持持续续心心电电监监测测，及及时时发发现现心心律律失失常常，准准确确辨辨认认心心律律失失常常，以以采采取取相相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。监监测测中中还还应应注注意意任任何何心心电电图图表表现现均均应应与与病病人人的的临床情况紧密联系。临床情况紧密联系。心脏循环支持心脏循环支持第85页/共128页n n开胸心脏挤压开胸心脏挤压n n适应症：适应症：n n方法：方法：第8
35、6页/共128页心脏循环支持心脏循环支持n n静脉通道的建立：n n 首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。n n目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；获取静脉血进行实验室检查；将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。第87页/共128页3）给药路径n n中心与中心与外周静脉外周静脉通路通路n n建立外周静脉通路不需要中断建立外周静脉通路不需要中断CPRCPRn n在在外外周周静静脉脉注注射射药药物物后后应应随随即即再再推推注注20ml20ml液液体体，抬抬高高肢肢体体10-10-20s20s以利药物转移到中心循环以利药物转移到中
36、心循环心脏循环心脏循环支持支持 第88页/共128页3 3）给药路径）给药路径n骨内插管法（IO）提供一个不塌陷静脉丛通路，类似中心静脉输送药物，可进行液体复苏、药物输送以及采集血标本。nIV/IO途径比经过气管插管途径要好（如果经气管插管给药，血中药物水平是非常低的，药物作用微弱）第89页/共128页骨髓腔内输液技术骨髓腔内输液技术适应症：适应症：1.1.适用于紧急抢救，而建立静脉通路又有困难时，如心肺适用于紧急抢救，而建立静脉通路又有困难时，如心肺复苏和休克时。复苏和休克时。2.2.年龄年龄 5 5岁，岁，9090秒后静脉通路仍未建立时。秒后静脉通路仍未建立时。方法：方法：材料：材料：用用
37、16/1816/18号腰穿针或号腰穿针或1212号骨穿针。号骨穿针。进针部位：进针部位：在胫骨前在胫骨前面，胫骨粗隆下方面，胫骨粗隆下方13cm13cm处（尽量靠下方一点，以免损伤骨骺盘），处（尽量靠下方一点，以免损伤骨骺盘），以以9090度的角度垂直进针，一般进针约度的角度垂直进针，一般进针约13cm13cm，判断是否在骨髓腔内。，判断是否在骨髓腔内。判断方法判断方法：a.a.假如针在假如针在 无支托下能垂直而不倒，说明在骨髓腔内。无支托下能垂直而不倒，说明在骨髓腔内。b.b.当穿透胫骨骨皮质时，针尖就失去阻力感。当穿透胫骨骨皮质时，针尖就失去阻力感。c.c.用注射器连在针头上回用注射器连在
38、针头上回抽时，骨髓可被吸进注射器内。抽时，骨髓可被吸进注射器内。d.d.液体输入无阻力，很通畅。皮下液体输入无阻力，很通畅。皮下亦无液体渗出，证实穿刺针位置正确。亦无液体渗出，证实穿刺针位置正确。可用于骨髓输注的成份：各种药物和液体均可，如：肾上腺素、利可用于骨髓输注的成份：各种药物和液体均可，如：肾上腺素、利多卡因、全血、白蛋白、葡萄糖和电解质液等。多卡因、全血、白蛋白、葡萄糖和电解质液等。注意点：此法仅为一种暂时性输液方法，一旦静脉通路建立，就应注意点：此法仅为一种暂时性输液方法，一旦静脉通路建立，就应该终止骨髓通路。该终止骨髓通路。第90页/共128页第91页/共128页第92页/共12
39、8页药物治疗一线药物一线药物肾上腺素（首肾上腺素（首选）选）血管加压素血管加压素（次选）（次选）二线药物二线药物阿托品阿托品 胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素等等选用药物第93页/共128页4 4）药物治疗：药物治疗：在在1 12 2次电击后应用血管活性药物，例如：次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素。肾上腺素。抗心律失常药物将在抗心律失常药物将在2 23 3次电击后应用，例次电击后应用，例如：利多卡因。如：利多卡因。室上速：给予三磷酸腺苷（室上速：给予三磷酸腺苷（ATPATP）。）。心动过缓心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品房室传导阻滞：给予阿托品。第9
40、4页/共128页肾上腺素n n非选择性非选择性受体激动剂受体激动剂n nCPR期间使用，主要与其期间使用，主要与其受体受体激动有关激动有关n n可使周围血管收缩，增加主动可使周围血管收缩，增加主动脉舒张压，提高冠状动脉灌注脉舒张压，提高冠状动脉灌注压和左室及脑血流量压和左室及脑血流量n n可使细颤变粗颤，提高电除颤可使细颤变粗颤，提高电除颤成功率成功率第95页/共128页肾上腺素适应症n n心脏停搏：室颤（心脏停搏：室颤（VF）、无脉）、无脉室速（室速（VT）、无脉电活动）、无脉电活动（PEA)。n n严重心动过缓严重心动过缓n n严重低血压严重低血压n n严重过敏反应严重过敏反应第96页/共
41、128页CPR时肾上腺素用法时肾上腺素用法n n1mg iv，每，每35min重复一次重复一次第97页/共128页血管加压素n n自身合成的抗利尿激素n n大剂量可以作为非肾上腺能周围血管收缩剂n n通过直接刺激血管平滑肌V1 1受体发挥作用n n在短阵VF后，CPR时给予血管加压素可使下列指标升高：冠脉灌注压、生命器管的血流量、室颤的间歇期、脑氧输送n n在电除颤效果不佳的SCA静脉注射血管加压素优于肾上腺素，有利于ROSC第98页/共128页血管加压素血管加压素n n半衰期半衰期1020min，较肾上腺素长，较肾上腺素长n n院外院外SCA患者入院存活率比肾上腺素高患者入院存活率比肾上腺素
42、高40倍倍n n联用肾上腺素比各自单用效果好联用肾上腺素比各自单用效果好n n特别是对难治性室颤，效果好特别是对难治性室颤，效果好n n无脉电活动（无脉电活动（PEA）-血管加压素和肾上腺血管加压素和肾上腺素均未证明有效素均未证明有效n n用法：用法：40U静推，静推，15min后可重复一次，可后可重复一次，可替代一次肾上腺素替代一次肾上腺素第99页/共128页阿托品阿托品n nM胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂n n解除迷走神经张力，加快窦房解除迷走神经张力，加快窦房率和改善房室传导率和改善房室传导n n抑制腺体分泌，缓解支气管痉抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，对保持呼吸道通畅和肺通挛，对保持呼吸
43、道通畅和肺通气有利气有利第100页/共128页阿托品阿托品n nSCA或PEA时：1mg iv1mg iv，每，每3 35min5min一次一次 最大剂量最大剂量0.030.030.04mg/kg0.04mg/kg 3mg 3mg可完全阻断迷走神经张力过高导致的可完全阻断迷走神经张力过高导致的SCASCAn n心动过缓：0.50.51mg iv1mg iv，每，每3 35min5min一次一次 总量不超过总量不超过0.04mg/kg0.04mg/kg 无论有无心脏电活动，阿托品都可以增加无论有无心脏电活动，阿托品都可以增加SCASCA患者患者ROSCROSC和存活率和存活率第101页/共128
44、页胺碘酮胺碘酮n nIIIIII类抗心律失常药，有阻滞交感神经和钙离子拮抗的类抗心律失常药，有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用作用n n抑制房室传导，有效的控制抑制房室传导，有效的控制AFAF的心室率的心室率n n快速房性心律失常而电转复无效时，静脉应用胺碘酮快速房性心律失常而电转复无效时，静脉应用胺碘酮效果好效果好n n控制慢性心衰或低心排出量患者反复发生的房颤的心控制慢性心衰或低心排出量患者反复发生的房颤的心室率室率n n对顽固性对顽固性VFVF或无脉性或无脉性VTVT，胺碘酮能提高存活住院率，胺碘酮能提高存活住院率第102页/共128页胺碘酮胺碘酮n n复苏后宽复苏后宽QRSQRS波或窄波
45、或窄QRSQRS波快速性心律失常作为波快速性心律失常作为首选首选n nVF/VTVF/VT一次电击除颤后无效可继行一次电击除颤后无效可继行CPRCPR，并给予胺碘，并给予胺碘酮酮300mg300mg静脉注射后，可提高除颤成功率静脉注射后，可提高除颤成功率n n对伴有血流动力学稳定的多形性对伴有血流动力学稳定的多形性VTVT，利多卡因无效，利多卡因无效者，胺碘酮有效者，胺碘酮有效n n胺碘酮和钙离子拮抗剂是治疗胺碘酮和钙离子拮抗剂是治疗PSVTPSVT二线药二线药n n与安慰剂或利多卡因比较：胺碘酮能增加病人入院短与安慰剂或利多卡因比较：胺碘酮能增加病人入院短期存活率期存活率第103页/共128
46、页利多卡因n nI B 类抗心律失常药，膜稳定剂n n治疗室性心律失常的主要药物n n处理室颤的一线药物n n也可做电除颤前用药n n3项利多卡因与胺碘酮随机对照发现，利多卡因出现心脏停搏的发生率更高 n n院前双盲随机对照研究发现，胺碘酮改善病人的存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏 第104页/共128页利多卡因利多卡因n n利多卡因是长期使用的抗室性心律失常药，具有广为利多卡因是长期使用的抗室性心律失常药，具有广为熟知的熟知的 更少的副作用更少的副作用 n n尚无证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作用尚无证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作用 n n利多卡因与
47、胺碘酮可以作为二中选一的药物利多卡因与胺碘酮可以作为二中选一的药物 n n起始剂量起始剂量1-1.5mg/kg IV1-1.5mg/kg IVn n如果如果VF/VF/无脉无脉VTVT持续持续,5-10,5-10分钟后可再用分钟后可再用0.5-0.75 0.5-0.75 mg/kg IV mg/kg IV，最大量为最大量为3 mg/kg 3 mg/kg 第105页/共128页镁剂镁剂n n在院外在院外CPRCPR或或SCASCA动物实验中应用镁剂并不能提高动物实验中应用镁剂并不能提高ROSCROSCn n临床上有报道对电除颤或肾上腺素临床上有报道对电除颤或肾上腺素/利多卡因效果不好利多卡因效果
48、不好的的VFVF，应用镁剂有效，应用镁剂有效n n在低镁血症或尖端扭转性在低镁血症或尖端扭转性VTVT时可应用镁剂时可应用镁剂n n在在CPRCPR时常规应用镁剂没有足够的资料支持或反对时常规应用镁剂没有足够的资料支持或反对n n用法：用法：2525硫酸镁硫酸镁7 710ml10ml加入液体中静滴加入液体中静滴第106页/共128页碳酸氢钠n n对抗酸中毒最常用的药物是碳酸氢钠。n n目前主张：宁少勿多 合理使用 不宜过酸 宁稍偏碱第107页/共128页药物药物药理作用药理作用适应证适应证成人剂量成人剂量肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素（首选）（首选）（首选）（首选）增加心、脑灌注压增加心、脑
49、灌注压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 利于自主心律恢复利于自主心律恢复 心室细颤转为粗颤心室细颤转为粗颤心跳骤停心跳骤停 （AsystoleAsystole）无脉室速无脉室速/室颤室颤（Vf/VTVf/VT）（PEAPEA）1.0 mg i.v.1.0 mg i.v.间断追加，间断追加，不超不超35min35min 0.010.02 mg/kg0.010.02 mg/kg，每，每5min5min重复重复 可气管内给药可气管内给药阿托品阿托品阿托品阿托品 降低心肌迷走张力降低心肌迷走张力 提高窦房结兴奋性提高窦房结兴奋性窦缓窦缓,AVB,AVB 0.51.0 mg 0.51.0 mg i.v.i
50、.v.可气管内给药可气管内给药利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 抑制室性异位节律抑制室性异位节律 提高心室纤颤阈值提高心室纤颤阈值室早，室速，反复室早，室速，反复纤颤需反复除颤者纤颤需反复除颤者 1 11.51.5mg/kg i.v.mg/kg i.v.，2 2 4mg/kg4mg/kg持续静滴持续静滴 可气管内给药可气管内给药碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 纠正代酸纠正代酸心跳停搏久，血气心跳停搏久，血气分析显示代酸分析显示代酸 Mmol=SBEkg/4 Mmol=SBEkg/4常用药物常用药物第108页/共128页 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；不能提高除颤成功率和存活率；使氧