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1、病例特点病例特点，男，男，5个月。个月。主诉：发现心脏杂音4月余。既往史：无药物过敏史。有“右侧隐睾”病史，未予诊治。否认结核、肝炎等传染病史，无手术外伤、输血史。查体：T36.2 R32bpm P168bpm 四肢血压：左上肢 92/52mmHg 左下肢 100/62mmHg 右上肢96/54mmHg 右下肢106/66mmHg SPO2：左上肢100%左下肢95%右上肢100%右下肢95%。神志清楚，口唇、四肢末端无紫绀，无杵状指（趾），咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界扩大，胸骨旁未触及震颤，心率168bpm，律
2、齐，P2亢进，P2A2，胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音,传导广泛，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，右侧足背动脉搏动明显偏弱。右侧阴囊空虚，未触及睾丸。诊断：先天性心脏病 室间隔缺损（膜周型，左向右分流）房间隔缺损（筛孔型，左向右分流）肺动脉高压 心脏扩大 窦性心律 心功能I级 第1页/共28页治 疗 经 过 日期病情发展肺部体征X线提示治疗18/1CT检查双肺呼吸音粗 CT：右肺上叶后段小片致密影，不除外感染，左肺下叶内段少许陈旧病灶。抗炎26/1晚间呛奶一次双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿罗音及哮鸣音吸痰，氧气吸入27/1SPO2下降右侧呼吸音消失 右侧气胸，右肺被压缩约30%右上
3、肺节段性肺不张。双下肺节段性含气不全胸腔穿刺抽气，球囊加压膨肺，转ICU28/1右侧呼吸音低 右侧气胸较前明显好转。右上肺野见新月形异常透亮区，肺组织压缩约15%左肺膨胀好 呼吸机辅助，放置胸腔引流管2/2双肺呼吸音低 右上肺原不张的肺组织较前片大部分己复张，双下肺纹理聚拢氧气吸入第2页/共28页第3页/共28页小儿肺不张小儿肺不张 任何原因引起的全肺或部分肺无气或肺内气量减少，可任何原因引起的全肺或部分肺无气或肺内气量减少，可发生于围手术期的各个阶段。病理生理提示肺功能残气量发生于围手术期的各个阶段。病理生理提示肺功能残气量下降，肺顺应性降低，肺泡动脉氧含量增加，严重者可出下降，肺顺应性降低
4、，肺泡动脉氧含量增加，严重者可出现低氧血症。现低氧血症。第4页/共28页第5页/共28页原原 因因 梗阻性肺不张：炎症，痰液堵塞气道，误吸，梗阻性肺不张：炎症，痰液堵塞气道，误吸，支气管异物，支气管狭窄支气管异物，支气管狭窄 压迫性肺不张：胸腔积液，膈肌麻痹，气胸，压迫性肺不张：胸腔积液，膈肌麻痹，气胸，胃扩张胃扩张 手术因素：气管插管，体外循环，呼吸机使用手术因素：气管插管，体外循环，呼吸机使用不当不当第6页/共28页诊诊 断断 X X线平片线平片 肺内浓密阴影，肺纹理消失，气管、支气和纵隔移肺内浓密阴影，肺纹理消失，气管、支气和纵隔移向患侧肋间隙变狭，横膈升高未累及的肺过度膨胀。向患侧肋间
5、隙变狭，横膈升高未累及的肺过度膨胀。体检体检 大面积肺不张，叩诊呈浊音于实音，听诊呼吸音减大面积肺不张，叩诊呈浊音于实音，听诊呼吸音减弱或消失节段性或弥漫微小肺不张，胸部听诊有时可弱或消失节段性或弥漫微小肺不张，胸部听诊有时可正常，有时可闻及干啰音或哮鸣音正常，有时可闻及干啰音或哮鸣音 纤维支气管镜纤维支气管镜 肺部肺部CTCT第7页/共28页湿化气道及氧疗湿化气道及氧疗胸部物理治疗胸部物理治疗吸痰吸痰球囊加压膨肺球囊加压膨肺支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗术护理第8页/共28页 湿化气道及氧疗第9页/共28页 环境湿度应控制在环境湿度应控制在18-18-2222，湿度在，湿度在60-70%60
6、-70%痰液黏稠不易咳出者，可痰液黏稠不易咳出者，可用雾化吸入来湿化痰液，用雾化吸入来湿化痰液，雾化吸入分为超声波吸入雾化吸入分为超声波吸入和氧气雾化吸入。雾化吸和氧气雾化吸入。雾化吸入结束后要结合胸部物理入结束后要结合胸部物理治疗治疗 我院常用雾化药物：爱全我院常用雾化药物：爱全乐、博利康尼、普米克令乐、博利康尼、普米克令舒、糜蛋白酶、可必特舒、糜蛋白酶、可必特第10页/共28页商品名商品名商品名商品名 通用名称通用名称通用名称通用名称 作作作作 用用用用 爱全乐 异丙托溴铵 具有抗胆碱能特性的四价铵化合物。作用于支气管平滑肌局部所产生的抗胆碱能作用使支气管扩张。博利康尼 硫酸特布他林 肾上
7、腺素B2受体激动剂，扩张支气管。可增加由于阻塞性肺病降低的黏液纤毛清洁功能，加速黏液分泌物的清除。普米克令舒 布地奈德 糖皮质激素，具有抗炎和抗过敏作用，能缓解速发性及迟发性过敏反应引起的支气管阻塞。可必特 异丙托溴铵及沙丁胺醇复合剂 作用于肺部的毒蕈碱和B肾上腺素能受体而产生支气管扩张作用，疗效优于单一给药。糜蛋白酶 减少粘膜分泌和水肿，稀释痰液。第11页/共28页 胸部物理治疗胸部物理治疗第12页/共28页 正确的体位有利于分泌物借重力和气流的作用移动，从而使肺段和正确的体位有利于分泌物借重力和气流的作用移动，从而使肺段和肺叶的分泌物移向总支气管，年长儿须在餐后肺叶的分泌物移向总支气管，年
8、长儿须在餐后1-1.5H1-1.5H进行，婴幼儿进行，婴幼儿在胃排空后进行。在胃排空后进行。先心病术后早期受胸腔引流管，伤口等影响，体位先心病术后早期受胸腔引流管，伤口等影响，体位引流受到限制引流受到限制 第13页/共28页 胸部叩击可以使黏稠的分泌物松动并随着气流向总支气管移动，震颤应在叩击后进行，在呼气相进行，震颤的力量应由肩膀带动，年长儿可以双手震颤，小婴儿仅需单手进行。第14页/共28页指导有效的咳嗽，指导有效的咳嗽，能否有效的咳嗽能否有效的咳嗽决定了呼吸物理决定了呼吸物理治疗能否成功，治疗能否成功，深呼吸可以使患深呼吸可以使患儿的肺张开，但儿的肺张开，但不会使分泌物向不会使分泌物向深
9、部移动。深部移动。第15页/共28页注注 意！意！延迟关胸的患者尚未缝合胸骨时胸部延迟关胸的患者尚未缝合胸骨时胸部延迟关胸的患者尚未缝合胸骨时胸部延迟关胸的患者尚未缝合胸骨时胸部物理治疗为禁忌；血流动力学不稳定，物理治疗为禁忌；血流动力学不稳定，物理治疗为禁忌；血流动力学不稳定，物理治疗为禁忌；血流动力学不稳定，有活动性出血时慎用有活动性出血时慎用有活动性出血时慎用有活动性出血时慎用 第16页/共28页 吸 痰第17页/共28页 患者年龄小，病情严重，无力患者年龄小，病情严重，无力患者年龄小，病情严重，无力患者年龄小，病情严重，无力咳咳咳咳 嗽时可吸痰，吸痰时动作轻嗽时可吸痰，吸痰时动作轻嗽时
10、可吸痰，吸痰时动作轻嗽时可吸痰，吸痰时动作轻柔，负压不要过大，以免以引起柔，负压不要过大，以免以引起柔，负压不要过大，以免以引起柔，负压不要过大，以免以引起机械性肺不张，下管时停止负压，机械性肺不张，下管时停止负压，机械性肺不张，下管时停止负压，机械性肺不张，下管时停止负压，刺激患者有效咳嗽反射时，打开刺激患者有效咳嗽反射时，打开刺激患者有效咳嗽反射时，打开刺激患者有效咳嗽反射时，打开负压，边抽边吸，避免过度刺激，负压，边抽边吸，避免过度刺激，负压，边抽边吸，避免过度刺激，负压，边抽边吸，避免过度刺激，以免损伤气道黏膜，吸痰前后均以免损伤气道黏膜，吸痰前后均以免损伤气道黏膜，吸痰前后均以免损伤
11、气道黏膜，吸痰前后均给予纯氧吸入，每次吸痰不超过给予纯氧吸入，每次吸痰不超过给予纯氧吸入，每次吸痰不超过给予纯氧吸入，每次吸痰不超过5S5S。第18页/共28页 球囊加压膨肺第19页/共28页 听诊患者呼吸音低，粗或干湿性啰音者，经上述处理听诊患者呼吸音低，粗或干湿性啰音者，经上述处理仍无改善可给予球囊加压通气，促进肺复张，神志清楚仍无改善可给予球囊加压通气，促进肺复张，神志清楚或小儿患者可嘱其吹气球，造成肺内正压，使肺复张或小儿患者可嘱其吹气球，造成肺内正压，使肺复张 第20页/共28页 支气管肺泡灌洗术第21页/共28页 支气管肺泡灌洗术不仅能直接观察治疗支气管肺泡灌洗术不仅能直接观察治疗
12、 病变肺段，而且可通过肺泡灌洗液的细病变肺段，而且可通过肺泡灌洗液的细 菌学检查明确病原菌指导临菌学检查明确病原菌指导临 床用药。床用药。第22页/共28页思思 考考 本例患儿气胸合并肺不张原因？本例患儿气胸合并肺不张原因？婴儿时期的气管、支气管狭窄，纤毛运动差，肺泡数少，肺炎时由于支气管发炎、水肿与炎细胞浸润，使肺泡表面活性物质生成减少，粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张。小儿肺不张以右肺多见，这与气管、支气管解剖有关，右侧主支气管短粗而直，异物及分泌物容易进入引起阻塞性肺不张，当炎症不能有效控制反复肺部感染肺泡融合成肺大疱，破裂后气体与胸膜相通造成气胸，同时压迫肺组织进一步导致肺不张。第23
13、页/共28页第24页/共28页肺不张的预防肺不张的预防肺不张的预防肺不张的预防 对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分应用抗生素对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分应用抗生素治疗，在感染控制后方可手术治疗，在感染控制后方可手术 术前对患儿进行健康教育，指导患儿进行肺功能锻炼，术前对患儿进行健康教育，指导患儿进行肺功能锻炼，练习深呼吸及有效的咳嗽方法。练习深呼吸及有效的咳嗽方法。术中插管不易过深，尽量减少于肺组织的挤压，术毕术中插管不易过深，尽量减少于肺组织的挤压，术毕吸净痰液。吸净痰液。术后在病情允许下使止痛药物，预防因疼痛引起呼吸术后在病情允许下使止痛药物，预防因疼痛引起呼吸运动受限造成的肺通气不足。运动受限造成的肺通气不足。术后气道湿化到位，经常协助患儿体疗，咳嗽。术后气道湿化到位，经常协助患儿体疗，咳嗽。第25页/共28页问题问题肺不张发生的原因？肺不张的护理措施？肺不张的预防？我院雾化吸入常用药物有哪些？第26页/共28页谢 谢第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页