糖尿病的胰岛素治疗幻灯片.ppt

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1、糖尿病的胰岛素治疗第1页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789 101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day第2页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u

2、/1h低血糖时低血糖时 (30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍;半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-PC-P半衰期半衰期 :11.1 min;:11.1 min;C-P C-P 外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍第3页，共89页，编辑于2022年，星期二餐

3、后高血糖加速餐后高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6100806040200第4页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%

4、50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代血糖代谢受损谢受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于等，于1997年编著的年编著的糖尿病发病的糖尿病发病的分子机制分子机制一书的第一书的第22章，章，131156页。）页。）第5页，共89页，编辑于2022年，星期二UKPDS:2UKPDS:2

5、型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要第6页，共89页，编辑于2022年，星期二2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S,et al.Endocr

6、Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)第7页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法第8页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然未达标的患者然未达标的患者l口服

7、降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第9页，共89页，编辑于2022年，星期二空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象：SomogyiSomogyi现象现象：第10页，共89页，编辑于2022年，星期二新诊断糖尿病人群新诊断糖尿病人群的空腹血糖和的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448n=3448-空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc1

8、26-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4200-219/158 307.2/

9、76.0 6.5 18.4=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3-Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5第11页，共89页，编辑于2022年，星期二非糖尿病人群的非糖尿病人群的空腹血糖和空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=1203n=1203空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc80/1594 99.

10、9/27.8 1.7 46.480/1594 99.9/27.8 1.7 46.480-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 80-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 100-125/5126 128.5/30.2 2.9 31.3100-125/5126 128.5/30.2 2.9 31.3Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5BG2h=20.0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sex BG2h=20.

11、0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sex R=0.16R=0.16第12页，共89页，编辑于2022年，星期二提示提示空腹血糖与空腹血糖与2 2小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内相关性好。相关性好。在空腹血糖水平显著升高后，例如在空腹血糖水平显著升高后，例如160160、200200或或250250mg/dlmg/dl以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。的影响因素发生了变化。方程的截距升高明显方程的截距升高明显年龄的影响越来越小年龄的影响越来越小B B细胞的功

12、能更差细胞的功能更差胰岛素抵抗程度更重胰岛素抵抗程度更重第13页，共89页，编辑于2022年，星期二需要使用胰岛素患者的需要使用胰岛素患者的血糖特点血糖特点 无论无论1 1型、型、2 2型糖尿病，型糖尿病，都是都是HbA1cHbA1c较高的患者较高的患者 当当HbA1cHbA1c较高时，空腹血糖的较高时，空腹血糖的 影响更大影响更大,B B细胞功能进一步下降细胞功能进一步下降第14页，共89页，编辑于2022年，星期二HbA1C=PPGFPG+第15页，共89页，编辑于2022年，星期二餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13)Monnier L,

13、Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50%线线第16页，共89页，编辑于2022年，星期二结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者

14、由轻当患者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高血糖中度高血糖逐步发展为严重高血糖时时,空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化响也在逐步变化.轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影响为主以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重随着病情的加重,空空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了.第17页，共89页，编辑于2022年，星期二 降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应除外低血糖反应 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入减少晚餐中过

15、多的脂肪摄入第18页，共89页，编辑于2022年，星期二增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好的基础胰岛素治疗是很好的选择选择第19页，共89页，编辑于2022年，星期二联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol

16、/L(个体化个体化)第20页，共89页，编辑于2022年，星期二治疗达标要求治疗达标要求 HbA1c7%HbA1c11.1mmol/l11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗第26页，共89页，编辑于2022年，星期二应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：血糖控制目标：7 71010（mmol

17、/lmmol/l）第27页，共89页，编辑于2022年，星期二 注意注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机体左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降岛素输注量可能需要快速下降第28页，共89页，编辑于2022年，星期二应激状态应激状态可进餐可进餐胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效

18、胰岛素类似物+睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+睡前睡前NPHNPH第29页，共89页，编辑于2022年，星期二 小结小结在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后明显，负荷后2 2小时血糖即升高更高。小时血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药治如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。全有效的方法。第30页，共89页，编辑于2022年，星期二老年老年

19、2 2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗型糖尿病患者应开始胰岛素治疗第31页，共89页，编辑于2022年，星期二误误 区区患者患者1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症2.2.不需要改变服用多年的口服药不需要改变服用多年的口服药UKPDSUKPDS研究证实口服药在开始治疗研究证实口服药在开始治疗3 3年后不能达到血年后不能达到血糖控制目标糖控制目标胰岛素是必然的选择胰岛素是必然的选择医生医生 善意的忽视善意的忽视 应不惜代价的避免低血糖应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单独生活的患者胰岛素治疗不适合单独生活的患者第32页，共89

20、页，编辑于2022年，星期二误 区医生 善意的忽视 1.应不惜代价的避免低血糖2.胰岛素治疗不适合单独生活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量采用胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力 告诉患者胰岛素治疗的益处不能替患者作出不需要积极控制的选择第33页，共89页，编辑于2022年，星期二开始胰岛素治疗的要点开始胰岛素治疗的要点与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题注意的问题认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等和视觉障碍等根据患者能力设置

21、个体化的安全的控制目标根据患者能力设置个体化的安全的控制目标从睡前胰岛素注射开始从睡前胰岛素注射开始从小剂量开始，缓慢增量从小剂量开始，缓慢增量如果必要可考虑更复杂的治疗方案如果必要可考虑更复杂的治疗方案定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整状况和社会环境进行个体化调整 第34页，共89页，编辑于2022年，星期二对有障碍的老年人开始胰岛素治疗对有障碍的老年人开始胰岛素治疗与患者、家属和护理人员共同检查残疾与患者、家属和护理人员共同检查残疾设置合理的血糖控制目标设置合理的血糖控制目标选择简单合适的胰岛素治疗方案选择简单合

22、适的胰岛素治疗方案确保胰岛素方案简单可行确保胰岛素方案简单可行血糖控制不一定达到血糖控制不一定达到“理想理想”防止低血糖和过高的血糖防止低血糖和过高的血糖第35页，共89页，编辑于2022年，星期二开始胰岛素治疗的步骤（一）开始胰岛素治疗的步骤（一）1.1.继续正在使用的口服降糖药物继续正在使用的口服降糖药物2.2.睡前开始小剂量胰岛素（通常睡前开始小剂量胰岛素（通常610U 610U NPHNPH），每），每3434天调整天调整2U2U，直到空腹血糖，直到空腹血糖77.5mmol/L77.5mmol/L3.3.如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始始NPH 6

23、10UNPH 610U，每，每3434天增加天增加2U2U，直到晚，直到晚餐前血糖餐前血糖 810mmol/L810mmol/L。此时可考虑停。此时可考虑停用口服药用口服药第36页，共89页，编辑于2022年，星期二开始胰岛素治疗的步骤（二）开始胰岛素治疗的步骤（二）4.4.如果仍未达到控制目标，可开始餐前速如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后效胰岛素类似物，并监测餐后2 2小时血小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）效胰岛素类似物）5.5.定期检查胰岛素方案，修订控制目标定期检查胰岛素方案，修订控制目标第37页，共8

24、9页，编辑于2022年，星期二胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗第38页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛胰岛B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗治疗出现严重并发症出现严重并发症第39页，共89页，编辑于2022年，星期二 替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N或 诺

25、和锐，诺和锐，诺和锐N 四次注射法 R，R，R，N或 诺和锐N，诺和锐，诺和锐，诺和锐N 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生第40页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素用量估计胰岛素用量估计1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/kg/kg/日日2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日第41页，共89页，编辑于2022年，星期二 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 单单 位位 /公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH(N

26、PH(如如 诺诺 和和 灵灵 N)N)或或 者者 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 (诺诺 和和 灵灵 30R 30R 或或 50R)50R)开开 始始 ，直直 至至 最最 大大 剂剂 量量 20 20 单单 位位 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ，每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-6 2-6 单单 位位 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（一）南（一）诺和灵诺和灵 N(N(中效中效)()(瓶装瓶装,笔芯和特充笔芯和特充)第42页，共89页，编辑于2022年，星期二如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日

27、剂剂 量量 大大 于于 30-40 30-40 单位，单位，考考 虑虑 将将 全全 天天 胰胰 岛岛 素素 分分 两两 次次 注注 射射 ，全天全天 总总 剂剂 量量 的的 2/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前 注注 射射 ；全全 天天 总总 剂量剂量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐 前前 或或 者者 睡睡 前前 进进 行行 注注 射射 诺诺 和和 灵灵 30R30R或或50R50R2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（二）南（二）第43页，共89页，编辑于2022年，星期二对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和

28、灵预混型胰岛素预混型胰岛素剂量准确剂量准确实验组实验组剂量剂量注射器抽药出错率注射器抽药出错率自行混合胰岛素自行混合胰岛素预混型胰岛素预混型胰岛素病人病人（n-92n-92）专业人员专业人员（n-27n-27）5u5u10u10u30u30u 5u 5u10u10u30u30u46%46%29%29%12%12%32%32%13%13%8%8%18%18%12%12%4%4%18%18%7%7%2%2%Bell D.Clements R.et al.Dodage accuracy of all self-mix vs premixed insulin.Submitted to American

29、 Diabetes Association,1990-in press第44页，共89页，编辑于2022年，星期二对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素可改善血糖控制可改善血糖控制 转换前转换前1 1 转换后转换后 P P值值HbA1cHbA1c最佳值（最佳值（%）12.3 9.2 12.3 9.2 0.0010.001最近一次最近一次HbA1cHbA1c（%）12.3 10.2 12.3 10.2 0.010.01胰岛素日总用量（胰岛素日总用量（U U）57 60 57 60 无显著性无显著性体重（公斤）体重（公斤）82.7 83.0 8

30、2.7 83.0 无显著性无显著性每日低血糖发作次数每日低血糖发作次数 1.0 0.6 1.0 0.6 无显著性无显著性*1 1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,Cutter GR,Lauritano AA.Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin regimen,Clinical Therapeutics 1989;11(6):795-801第45页，共89页，编辑于2022年，星期二=口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开

31、销大，口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。血糖控制差。=持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。加患者的痛苦和经济负担。=转用诺和灵转用诺和灵预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症 的发生发展，减轻患者经济负担的发生发展，减轻患者经济负担对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：诺和灵诺和灵 预混型胰岛素预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担使用经济，减轻患者负担第46页，共89页，编辑于2022年，星期二对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：诺和灵

32、诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素治疗方案简单治疗方案简单上午上午下午下午傍晚傍晚睡时睡时早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 宵夜宵夜第47页，共89页，编辑于2022年，星期二4343 2121 1111自行混合胰岛素自行混合胰岛素 4242预混型胰岛素预混型胰岛素 容易掌握容易掌握 很容易掌握很容易掌握*P0.001P0.001使使 用用 简简 单单 方方 便便大多数病人偏爱预混型胰岛素大多数病人偏爱预混型胰岛素第48页，共89页，编辑于2022年，星期二疗疗疗疗 效效效效 范范范范 围围围围 广广广广诺和灵诺和灵30R30R自行混合胰岛素（自行混合胰岛素（20/80-40/6020/80-40/6

33、0）160160140140120120100100早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后血糖（血糖（mg/dLmg/dL）抽血时间抽血时间Cucinotta D,Mannino D,Lasco A,et al.Premixed insulin at ratio 3/7 and regular+isophane insulins at mixing ratios from ratios from 2/8 to 4/6 achieve the same metabolic control.Diabetes&metabolism 1991;17:49-54

34、第49页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和灵诺和灵30R30R的特点的特点 30中性可溶性人胰岛素与中性可溶性人胰岛素与70中中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合性低精蛋白锌人胰岛素预先混合 中性酸碱度中性酸碱度 单组分纯度单组分纯度第50页，共89页，编辑于2022年，星期二针对针对针对针对餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖您有了更多的选择您有了更多的选择您有了更多的选择您有了更多的选择 对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有

35、更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛素的素的素的素的诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 50R50R50R50R。第51页，共89页，编辑于2022年，星期二注注 意意糖尿病患者的急性代谢紊乱糖尿病患者的急性代谢紊乱期期糖尿病患者在感染、手术、糖尿病患者在感染、手术、外伤或应激状态时，不宜使外伤或应激状态时，不宜使用诺和灵用诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素第52页，共89页，编辑于2022年，星期二基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射4 4次次诺和灵诺和灵 R(R(特充、瓶装、笔芯特充、瓶装、笔芯)诺和灵诺和灵 N(N(特充、瓶装特充、瓶装

36、,、笔芯、笔芯)诺和灵诺和灵 R 20-45%R 20-45%早餐前早餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 R 20-30%R 20-30%午午餐前餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 R 20-30%R 20-30%晚晚餐前餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 N 20-30%N 20-30%睡前注射睡前注射 如如 果果 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ，加加 用用 速速 效效 胰胰 岛岛 素素2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（三）南（三）第53页，共89页，编辑于2022年，星期二胰岛素替代治疗的注意点（一）替代治疗：内生胰岛功能

37、很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药药基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPHNPH：起效时间：起效时间1.51.5小时，达峰时间小时，达峰时间4-124-12小时，持续时间小时，持续时间2424小时小时NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖第54页，共89页，编辑于2022

38、年，星期二胰岛素替代治疗的注意点（二）胰岛素替代治疗的注意点（二）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加体重增加第55页，共89页，编辑于2022年，星期二Ratzmann KP,et al.Dsch Med Wchr,1991转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化(n=40)第56页，共89

39、页，编辑于2022年，星期二非非 常常 好好 未未 变变 非非 常常 不不 好好 0 02 24 46 68 810100 01 12 23 34 45 56 6总总 体体 的的 健健 康康 感感(与与 6 个个 月月 前前 相相 比比)患患 者例数者例数(n=21)转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化Taylor R et al.Diabet Med,1994第57页，共89页，编辑于2022年，星期二影响胰岛素剂量的因素内因（影响胰岛素剂量的因素内因（1 1）1 1型型糖糖尿尿病病，对对外外源源性性胰胰岛岛素素敏敏感感，补补充充生生理理剂剂量量胰胰岛岛素素即

40、即可可满满足足需需要要。在在“蜜蜜月月期期”，所所需需剂剂量量可可明明显显减减少少 在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多 肥肥胖胖的的2 2型型糖糖尿尿病病者者，肥肥大大脂脂肪肪细细胞胞的的受受体体对对胰胰岛岛素素不不敏敏感，需较多胰岛素感，需较多胰岛素 动物胰岛素可诱导抗体产生动物胰岛素可诱导抗体产生第58页，共89页，编辑于2022年，星期二妊妊娠娠早早期期，早早孕孕反反应应呕呕吐吐和和进进食食少少，胰胰岛岛素素需需要要量量少少。中中期期胎胎盘盘多多种种激激素素拮拮抗抗胰胰岛岛素素，需需要要量量增增加加。分分娩娩后后要减量或停药要减量或停

41、药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。黎黎明明现现象象，血血皮皮质质醇醇、生生长长激激素素等等分分泌泌，使使空空腹腹血血糖糖升升高高SomogyiSomogyi现现象象，低低血血糖糖后后反反应应性性高高血血糖糖，胰胰岛岛素素用用量量应应不不增增反减反减影响胰岛素剂量的因素内因（2）第59页，共89页，编辑于2022年，星期二影响胰岛素剂量的因素外因影响胰岛素剂量的因素外因精精神神因因素素：精精神神刺刺激激后后，PTFPTF升升高高，T T3 3T T

42、4 4升升高高，肝肝糖糖输输出增加，导致胰岛素用量增加出增加，导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量进食时间、数量及质量药药物物：升升高高血血糖糖：糖糖皮皮质质激激素素、避避孕孕药药、利利尿尿剂剂、苯苯妥妥英英钠钠、烟烟酸酸、消消炎炎痛痛、异异烟烟肼肼；降降低低血血糖糖：乙乙醇醇、他巴唑、心得安、磺胺类他巴唑、心得安、磺胺类第60页，共89页，编辑于2022年，星期二作为开始胰岛素治疗起点的要求作为开始胰岛素治疗起点的要求有效性有效性简单性简单性可靠性可靠性安全性安全性可以与口服药物合用可以与口服药物合用第61页，共8

43、9页，编辑于2022年，星期二口服药失效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；作用不稳定作用不稳定每日每日2 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物满足以上所有要求满足以上所有要求第62页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐3030与与NPH:NPH:降低餐后血糖升幅降低餐后血糖升幅-0.69*-1.33*0.56-1.26*-2-1.5-1-0.500.51 不同组别餐后血糖升

44、幅的差值不同组别餐后血糖升幅的差值 (mmol/l)早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 *p 0.005*p 0.0001倾向倾向NPH倾向倾向诺和锐诺和锐 3030平均餐后血糖增幅平均餐后血糖增幅Christiansen JS et al.Diabetes,Obesity&Metabolism 2003;5(6):445-452第63页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐30较甘精胰岛素更好的控制血糖较甘精胰岛素更好的控制血糖024681012141618早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前2:00 AM2:00 AM血糖血糖 (mmo

45、l/l)诺和锐诺和锐 30 30Glargine基线基线2828周周#*p=0.012p=0.0002p=0.044p0.0001p0.0001Raskin et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A143第64页，共89页，编辑于2022年，星期二可与口服药合用可与口服药合用胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂：罗胰岛素增敏剂：罗格列酮格列酮 吡格列酮吡格列酮第65页，共89页，编辑于2022年，星期二第66页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐3030双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素30%3

46、0%门冬胰岛素门冬胰岛素70%70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素第67页，共89页，编辑于2022年，星期二组成组成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素3030R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 (NPH)NPH)双相混悬双相混悬:第68页，共89页，编辑于2022年，星期二门冬胰岛素吸收迅速，控制餐门冬

47、胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖后高血糖双相胰岛素类似物诺和锐双相胰岛素类似物诺和锐3030精蛋白结晶门冬胰岛素提精蛋白结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素NovoMix 30第69页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐3030的药代动力学与药效学特点的药代动力学与药效学特点吸收快吸收快-较人胰岛素较人胰岛素3030R起效快起效快50%50%峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素3030R高高50%50%具有更快更强的降糖作用

48、具有更快更强的降糖作用与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐预混胰岛素类似物诺和锐3030仍保持了门冬胰岛素更快更强仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点的特点Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614第70页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐30 30 的有效性研究的有效性研究第71页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐3030较人胰岛素较人胰岛素30R30R更好控

49、制餐后血糖更好控制餐后血糖胰岛素治疗的胰岛素治疗的1 1型和型和2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n=294)(n=294)诺和锐诺和锐30(n=140)30(n=140)人胰岛素人胰岛素30R(n=151)30R(n=151)1212周周Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399 第72页，共89页，编辑于2022年，星期二治疗治疗3 3个月后餐后血糖的改善个月后餐后血糖的改善Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399*血糖血糖(mmol/l)*0前前-1012后后-86诺和锐30 人胰岛素30R*p 0.0

50、5*午餐午餐前前-后后-早餐早餐前前-后后-晚餐晚餐睡前睡前0200 h第73页，共89页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐3030显著降低餐后血糖升幅显著降低餐后血糖升幅诺和锐诺和锐 3030进口注册临床试验进口注册临床试验,Data on file诺和锐诺和锐 3030(n=110)=110)人胰岛素人胰岛素3030R(n=109)=109)-3.5-3.5-3-3-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0 p 0.001*0.001*-3.2*-3.2*-1.4*-1.4*餐后血糖升幅的变化餐后血糖升幅的变化(mmol/L)第74页，共89页，编辑于202