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1、如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗第1页，共66页，编辑于2022年，星期五第一部分第一部分 急性肺栓塞危险分层及处理策略急性肺栓塞危险分层及处理策略第2页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞相关名词v肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。v肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。v肺梗死（pulmonary infarction,PI
2、):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。第3页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第4页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞相关名词v深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝
3、血块（血栓）。v静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.v肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。第5页，共66页，编辑于2022年，星期五疑诊PE（提高诊断意识）高度可疑立即抗凝高度可疑立即抗凝确诊PE（增强CT和/或肺通气灌注）抗凝 溶栓 抗凝寻找血栓来源(下肢静脉超声或核磁）第6页，共66页，编辑于2022年，星期五肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右
4、室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注低灌注急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学第7页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞临床分型肺栓塞临床分型v大（块）面积肺栓塞（大（块）面积肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：临床上以休克和低临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压血压为主要表现，即体循环动脉收缩压904040mmHg,mmHg,持续持续1515分钟以上。须除外新发生的
5、心律失分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v非大面积（块）肺栓塞（非大面积（块）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合以上大面不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。积肺栓塞标准的肺栓塞。v次大面积（块）肺栓塞（次大面积（块）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第8页，共66页，编辑于2022年，星期五危险分层意义v肺栓塞临
6、床谱较广，其表现取决于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。v轻者23肺段可无任何症状，重者1516肺段可发生休克或猝死。v病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。第9页，共66页，编辑于2022年，星期五危险分层方法v血流动力学分层v右心功能不全分层第10页，共66页，编辑于2022年，星期五按血流动力学分层按血流动力学分层v血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主要表血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压现，即体循环动脉收缩压904040mmHg,mmHg,持续持续1515分钟以上。须除外新发生的心律失常，分钟以上。须除外
7、新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。低血容量或感染中毒症所致血压下降。（指大面积肺（指大面积肺栓塞）栓塞）v血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。（指非大（指非大面积肺栓塞）面积肺栓塞）第11页，共66页，编辑于2022年，星期五按右心功能不全分层按右心功能不全分层v不伴右心功能不全和肺动脉高压v伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次大面积肺栓塞）第12页，共66页，编辑于2022年，星期五如何判断右心功能不全如何判断右心功能不全v右心室扩张右心室扩张v肺动脉高压肺动脉高压v右心室右心室/左心室舒张内径比率左心室舒张内径比率0.60.6v右心室
8、游离壁运动机能减弱右心室游离壁运动机能减弱v右心功能下降伴右心室后负荷增加右心功能下降伴右心室后负荷增加v心室间隔左移心室间隔左移v左心室舒张期充盈障碍（左心室舒张期充盈障碍（A/E1)A/E1)第13页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞危险分层与预后肺栓塞危险分层与预后低低危危肺肺栓栓塞塞组组：血血流流动动力力学学稳稳定定且且无无右右心心功功能能不不全全，住住院病死率院病死率4%8080mmHgmmHg，心脏指数心脏指数2.52.5L/min/mL/min/m2 2及尿量及尿量5050ml/hml/h。v如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。如出现呼吸衰竭且严重低氧血症
9、可短时应用机械通气治疗。第18页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗优点溶栓治疗优点v加速血栓溶解加速血栓溶解v改善肺组织灌注改善肺组织灌注v降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低肺动脉压，逆转右心衰竭v降低病死率降低病死率第19页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证v高危患者（大面积肺栓塞）。高危患者（大面积肺栓塞）。v 中中危危患患者者（次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞）（意意见见不不一一）。有有以以下下情情况况还应积极溶栓：还应积极溶栓：v增强增强CTCT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓v既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞
10、既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞v发病时间短，右心负荷明显增加者发病时间短，右心负荷明显增加者第20页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗v溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早早，疗疗效效越越好好，每每延延迟迟1 1天天疗疗效效下降下降0.80.8。v少少部部分分患患者者发发病病3 34 4周周，病病情情重重，如如考考虑虑血血栓栓新新鲜鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。第21页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓药物溶栓药物 常用药物：常
11、用药物：v链激酶链激酶v尿激酶尿激酶 v重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA)。第22页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗方案溶栓治疗方案美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案：v链激酶负荷量250 000IU/30min，继100 000IU/h，持续24小时滴注。v尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。vrt-PA 100mg/2h，持续外周静脉滴注。第23页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗方案溶栓治疗方案中华医学会呼吸病学分会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案：v链激酶负荷量250
12、 000IU/30min，继100 000IU/h，持续24小时滴注；链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。v尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。vrt-PA 50100mg/2h，持续外周静脉滴注。第24页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证v近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血v两两个个月月内内的的脑脑血血管管意意外外、颅颅内内或或脊脊柱柱创创伤伤或或外外科科手手术术v活动性颅内病变（动
13、脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）第25页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证v未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压舒张压110110mmHgmmHg）v出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；v近期（近期（1010天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩刺、器官活检或分娩v近期大小创伤近期大小创伤v感染性心内膜炎、妊娠感染性心内膜炎、妊娠v出血性视网膜病、心包炎出血性视网膜病、心包炎v
14、动脉瘤、左房血栓、咯血动脉瘤、左房血栓、咯血v潜在的出血性疾病。潜在的出血性疾病。第26页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓治疗并发证溶栓治疗并发证v溶溶栓栓疗疗法法最最重重要要并并发发症症是是出出血血，发发生生率率约约为为5%5%7%7%，致死性出血约为致死性出血约为1%1%。v溶溶栓栓药药其其他他副副作作用用还还可可能能有有发发热热、过过敏敏反反应应、低低血血压压、恶恶心心、呕呕吐吐、肌肌痛痛、头头痛痛等等。过过敏敏反反应应多多见见于于用用链链激激酶患者。酶患者。第27页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓前准备溶栓前准备v高度怀疑高度怀疑PEPE即可开始
15、低分子量肝素抗凝治疗，不能即可开始低分子量肝素抗凝治疗，不能因为等待确诊而延误抗凝治疗。因为等待确诊而延误抗凝治疗。v溶栓前一定要确诊溶栓前一定要确诊PEPE，除非情况紧急而无条件确诊，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。慎溶栓。v外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。v确诊确诊PEPE利用增强利用增强CTCT和和/或肺灌注检查。或肺灌注检查。v既要避免漏诊既要避免漏诊PEPE，又要避免过度诊断。，又要避免过度诊断。v加强鉴别诊断加强鉴别诊断第28页，共66页，编辑于2022
16、年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓前准备溶栓前准备v进行常规化验：心肌酶、进行常规化验：心肌酶、TnTTnT、肝肾功能、电解质、血常规、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（血型、凝血功能（APTTAPTT）、动脉血气。）、动脉血气。v备血备血v家属谈话家属谈话v观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等v溶栓前溶栓前1818导联心电图导联心电图v仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等胃肠出血等v溶栓药物选择溶栓药物选择v溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓前尽量少进行有创动
17、静脉穿刺第29页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓过程中溶栓过程中v着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。部位）及生命体征变化。v每每3030分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5 5天每天一份心电图天每天一份心电图（目的是观察溶栓抗凝后心电图动态变化）。（目的是观察溶栓抗凝后心电图动态变化）。v溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。第30页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓
18、方案实施溶栓后溶栓后v仍然注意出血情况。仍然注意出血情况。v溶栓结束后溶栓结束后4 46 6小时测定小时测定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基础值在基础值1.51.52 2倍以内，即给予低分子量肝素。倍以内，即给予低分子量肝素。v判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻和远期效果。第31页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓后溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻和远期效果。v判断溶栓即刻效果：判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，心电图右室
19、负荷减轻，S1S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导变浅，右束支阻滞消失，右胸导联联T T波深倒。波深倒。动脉血氧分压改善。动脉血氧分压改善。v远期效果可以通过增强远期效果可以通过增强CTCT、肺灌注和超声心动图明、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。确溶栓和抗凝效果。第32页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓后溶栓后v急性肺栓塞患者要求绝对卧床急性肺栓塞患者要求绝对卧床2 2周左右，直到周左右，直到INRINR达达到目标值后才可逐步活动。到目标值后才可逐步活动。v保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是别是DVTD
20、VT患肢。患肢。第33页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗v妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。命而且能提高生存质量。国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊娠的病例。娠的病例。分娩时不主张溶栓，除非患者频临死亡。分娩时不主张溶栓，除非患者
21、频临死亡。第34页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗v妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞v合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估：合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估：1.1.溶栓治疗的效果溶栓治疗的效果 2.2.肺动脉压力高低肺动脉压力高低 3.3.患者的心功能状态患者的心功能状态 4.4.能否耐受抗凝治疗能否耐受抗凝治疗 对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。受长期抗凝治疗的孕妇应终止
22、妊娠。第35页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗v肺栓塞与心肺复苏术肺栓塞与心肺复苏术心肺复苏是溶栓相对禁忌证。心肺复苏是溶栓相对禁忌证。心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成功率。功率。肺栓塞危及生命时，在征得患者家属同意后肺栓塞危及生命时，在征得患者家属同意后谨慎进行溶栓治疗。谨慎进行溶栓治疗。第36页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗v肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓适应证尚不清楚肺栓塞二次溶栓适应证尚不清楚病情重、发病时间短
23、、溶栓效果不满意（溶栓次日经增强病情重、发病时间短、溶栓效果不满意（溶栓次日经增强CTCT或肺灌注证实）、首次溶栓无明显并发症、无介入或肺灌注证实）、首次溶栓无明显并发症、无介入治疗条件者。治疗条件者。可考虑更换溶栓药物。可考虑更换溶栓药物。二次溶栓可减量。二次溶栓可减量。第37页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗v肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性仔细权衡获益与风险仔细权衡获益与风险既往无出血性疾病既往无出血性疾病家属谈话家属谈话慎重溶栓慎重溶栓溶栓时密切观察出血情况溶栓时密切观察出血情况第38页，共66页，编辑于2
24、022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施出血并发症处理出血并发症处理v危及生命部位的出血颅内出血（患者头痛）危及生命部位的出血颅内出血（患者头痛）停止溶栓及抗凝治疗停止溶栓及抗凝治疗立即行立即行CTCT检查检查请神经内、外科会诊请神经内、外科会诊如排除颅内出血，可继续溶栓及抗凝治疗。如排除颅内出血，可继续溶栓及抗凝治疗。第39页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施出血并发症处理出血并发症处理v大出血：指大量咯血（大出血：指大量咯血（1 1次咯血量次咯血量100ml100ml或或2424小时小时累计累计400ml)400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起消化道大出血、
25、腹膜后出血、引起低血压状态、需要输血者。低血压状态、需要输血者。停用溶栓及抗凝治疗停用溶栓及抗凝治疗输新鲜干冻血浆输新鲜干冻血浆给予给予6 6氨基乙酸氨基乙酸输血小板或红细胞输血小板或红细胞请相关科室会诊请相关科室会诊第40页，共66页，编辑于2022年，星期五溶栓方案实施溶栓方案实施出血并发症处理出血并发症处理v小（轻度）出血：指皮肤、粘膜、肉眼及镜下血尿、小（轻度）出血：指皮肤、粘膜、肉眼及镜下血尿、血痰、或小量咯血、呕血等。血痰、或小量咯血、呕血等。体表局部出血，实施局部压迫。体表局部出血，实施局部压迫。牙龈、鼻腔出血可用纱布填塞，必要时请专牙龈、鼻腔出血可用纱布填塞，必要时请专科会诊。
26、科会诊。第41页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗抗凝治疗 1v抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。v高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。v中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。v常常用用的的抗抗凝凝药药物物有有肝肝素素（包包括括普普通通肝肝素素和和低低分分子子量量肝肝素素）和华法林。和华法林。第42页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗抗凝治疗 2 抗凝方案：溶栓抗凝方案：溶栓 肝素肝素 华法林华法林两种方案：两种方案：v普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。普通肝素继
27、予低分子量肝素加华法林（少数患者）。v大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者v大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者v低分子量肝素加华法林低分子量肝素加华法林(大多数患者）大多数患者）。第43页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗抗凝治疗 3v常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部
28、分凝血维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（活酶时间（aPTTaPTT）至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。v亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。第44页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗抗凝治疗 4u如果静脉用普通肝素，一般如果静脉用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。u低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达到达到2.02.03.03
29、.0左右再停用低分子量肝素。左右再停用低分子量肝素。第45页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗抗凝治疗 5v最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为用，初始剂量一般为3 3mg,mg,以后根据国际标准化比率以后根据国际标准化比率（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。口服抗凝药至少持续之间。口服抗凝药至少持续6 6个月，静脉血栓形成危险个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。因素长期存在者应长期抗凝治疗。第46页，共66页，编辑于2022年
30、，星期五抗凝治疗时间抗凝治疗时间v急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 36 6个个月。月。v如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。凝治疗。v如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。抗凝时间。第47页，共66页，编辑于2022年，星期五抗凝治疗时间抗凝治疗时间v部分病例
31、的危险因素短期可以消除，例如服雌激部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6 6个月即个月即可；可；v对于栓子来源不明的首发病例，需要至少对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6 6个月的抗凝；个月的抗凝；v 对复发性对复发性VTEVTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等抗心脂抗体综合征、易栓症等。第48页，共66页，编辑于2022年，星期五手术和介入治疗手术和介入治疗v肺肺动动脉脉
32、血血栓栓摘摘除除术术：大大块块肺肺栓栓塞塞伴伴有有休休克克、肾肾功功能能衰衰竭竭等等，内内科科治治疗疗失失败败或或不不宜宜内内科科治治疗疗者者，可可行行肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术，但但死死亡亡率率较高。较高。v经经导导管管肺肺动动脉脉血血栓栓碎碎裂裂术术：多多用用于于急急性性肺肺栓栓塞塞伴伴低低血血压压，且且溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治疗疗禁禁忌忌或或经经溶溶栓栓治治疗疗无无效效的的患患者者。主主要要方方法法包包括括旋旋转转导导管管碎碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。第49页，共66页，编辑于2022年，星期五第二部分第二部分慢性血栓栓塞性肺动脉高
33、压治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗第50页，共66页，编辑于2022年，星期五 急性肺栓塞约发展成慢性血急性肺栓塞约发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性反复肺栓塞者更栓栓塞性肺动脉高压，慢性反复肺栓塞者更易并发，是致残率和死亡率很高的疾病，以易并发，是致残率和死亡率很高的疾病，以往治疗困难，现已明显改观。常用的治疗有往治疗困难，现已明显改观。常用的治疗有内科和外科治疗内科和外科治疗第51页，共66页，编辑于2022年，星期五内科治疗内科治疗 主要适用于不能手术或外周型肺栓塞伴肺动主要适用于不能手术或外周型肺栓塞伴肺动脉高压患者。脉高压患者。u抗凝药（华法令）、强心、利尿抗凝药（华法令）、强心、
34、利尿u血管扩张药钙离子拮抗剂血管扩张药钙离子拮抗剂u前列环素依洛前列素前列环素依洛前列素u内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦u磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE5)(PDE5)抑制剂西地那非抑制剂西地那非第52页，共66页，编辑于2022年，星期五外科治疗外科治疗肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术适应证适应证u诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。肺叶、肺段动脉）。u经充分正规抗凝治疗至少半年无效。经充分正规抗凝治疗至少半年无效。u肺血管阻力肺血管阻力30 30 kPa.s/L(300kPa.s/L(300达因达
35、因.秒秒.厘米厘米5 5）u心功能心功能级级级级u肺以外重要脏器功能正常。肺以外重要脏器功能正常。肺动脉血栓内膜切除术：手术死亡率肺动脉血栓内膜切除术：手术死亡率不等，不等，5 53030。第53页，共66页，编辑于2022年，星期五中心型肺栓塞第54页，共66页，编辑于2022年，星期五 Number per year70-82The UCSD ExperienceTotal cases 1,400第55页，共66页，编辑于2022年，星期五4/8/2023阜外医院近两年肺栓塞手术例数明显上升第56页，共66页，编辑于2022年，星期五第57页，共66页，编辑于2022年，星期五机化肺血栓机
36、化肺血栓第58页，共66页，编辑于2022年，星期五机化肺动脉血栓机化肺动脉血栓第59页，共66页，编辑于2022年，星期五第60页，共66页，编辑于2022年，星期五第61页，共66页，编辑于2022年，星期五腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有：最主要的适应证有：v肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者v充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者v高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。
37、严重肺动脉高压或肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第62页，共66页，编辑于2022年，星期五肾静脉肾静脉滤器滤器第63页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞治疗目前存在问题肺栓塞治疗目前存在问题u不同医院对肺拴塞认识水平相差较大。不少医院对不同医院对肺拴塞认识水平相差较大。不少医院对肺拴塞诊断意识仍然较差。肺拴塞诊断意识仍然较差。u但不少医院却存在过度诊断，不重视鉴别诊断，但不少医院却存在过度诊断，不重视鉴别诊断，导致过度治疗。导致过度治疗
38、。u盲目溶栓，不管时间窗，不问适应证和禁忌证，不权盲目溶栓，不管时间窗，不问适应证和禁忌证，不权衡利弊，只要是肺栓塞就溶栓。衡利弊，只要是肺栓塞就溶栓。第64页，共66页，编辑于2022年，星期五肺栓塞治疗目前存在问题肺栓塞治疗目前存在问题u抗凝不足，只管溶栓，后续重要的抗凝措施不重视，抗凝不足，只管溶栓，后续重要的抗凝措施不重视，抗凝强度不达标。抗凝强度不达标。u不了解肺栓塞的治疗方法，如中心型肺栓塞还能不了解肺栓塞的治疗方法，如中心型肺栓塞还能采取手术方式解决根本问题。采取手术方式解决根本问题。u下腔静脉滤器植入指征掌握不严，只要发现下肢静脉下腔静脉滤器植入指征掌握不严，只要发现下肢静脉血栓，一概植入滤器。血栓，一概植入滤器。第65页，共66页，编辑于2022年，星期五谢谢 谢谢谢谢大家谢谢大家第66页，共66页，编辑于2022年，星期五