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1、如何做好一台完美的初次髋关节置换1第1页，共28页，编辑于2022年，星期五v20世纪早期，生物和无机材料开始被用于髋关节置换。先对畸形或强直的关节表面外形进行修复，然后在其中插入间置物恢复关节面并使之能够活动。当时在美国和欧洲，阔筋膜瓣移植物和关节周围软组织被广泛使用。1912年Robert Jones 曾采用金箔作为间置物。1923年，Smith-Peterson使用“铸模关节成形术”的概念，替代关节间置衬膜的做法。玻璃首先被用来作为该材料，但随后在取出的标本中发现假体周围有一层滑膜。而后有Pyrex耐热玻璃、黏性胶体等材料但先后被淘汰。直到1937年Venable 和 Stuck研制出钴
2、铬钼合金，才使假体的制作有了相当耐用的材料。现代全髋关节置换出现前，Smith-Peterson杯置换以及随后Aufrac对它的改良均成为髋关节重建的标准。Judet兄弟采用了一种热成形的丙烯酸股骨头假体，但磨损太多。Thompson 和Moore研制了带髓腔柄的金属植入物假体使之和骨骼达到固定，剪力比原先股骨颈短柄更加合理。vJohn Charnley对全髋关节置换各个方面均做了开拓性的工作，包括低摩擦扭矩关节置换概念、髋关节生物力学改变、关节润滑、材料、设计和手术室环境等，这使得他成为了关节外科享有崇高声誉人工关节之父。现代全髋置换就是建立在Charnley假体基础上的。Charnley全
3、髋置换也是其他髋关节成形术效果评价的判断标准。人工髋关节发展简史2第2页，共28页，编辑于2022年，星期五髋关节手术介绍v全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分：*用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）*用金属关节头置换碎裂的股骨头*用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 v半髋置换术，是用假体置换股骨头或髋关节窝（髋臼）v术前将对患者作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能，以判定他是否应该接受髋关节置换手术。v手术在腰麻下进行。摆患侧卧位，骨科医生沿着患侧髋关节作一个切口，暴露髋关节，切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金
4、属杆置入股骨，将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹。将人工关节固定好（常常用一种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口。术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。3第3页，共28页，编辑于2022年，星期五正常的人体髋关节正常的人体髋关节v髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。稳定。v股骨头和髋
5、臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为 衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。减少股骨头和髋臼之间的磨损。4第4页，共28页，编辑于2022年，星期五正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）
6、5第5页，共28页，编辑于2022年，星期五人工髋关节置换适应症人工髋关节置换适应症v骨性关节炎骨性关节炎；v类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；v创伤性关节炎；创伤性关节炎；v股骨头无菌性坏死；股骨头无菌性坏死；v某些髋关节骨折；某些髋关节骨折；6第6页，共28页，编辑于2022年，星期五一、手术指征一、手术指征v手术分类手术分类v 按照置换范围按照置换范围v全髋关节置换、股骨头置换、髋关节全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换表面置换v 按照假体固定方式按照假体固定方式v骨水泥固定型、非骨水泥固定型骨水泥固定型、非骨水泥固定型7第7页，共28页，编辑于2022年，星期五二、手术入路二、手术入
7、路v人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、髋局部情况、v能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露关。只要显露v满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：v髋关节前外侧入路髋关节前外侧入路外侧入路外侧入路v后后外侧入路外侧入路8第8页，共28页，编辑于2022年，星期五髋关节前外侧入路（髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路入路)皮肤切口线皮肤切口线 显露股外侧皮神经显露股外侧皮神经 显露股骨头、颈显露股骨头、颈9第9页，共28页，编辑于2022年，星期
8、五髋关节外侧入路髋关节外侧入路（Watson-Jones入路入路）皮肤切口线皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧显露关节囊前外侧10第10页，共28页，编辑于2022年，星期五髋关节后侧入路髋关节后侧入路v根据入路与臀大肌的关系有改良根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和入路和Moor入路入路v改良改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）v与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求vMoor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分入路则经
9、臀大肌纤维间进入，显露较为充分11第11页，共28页，编辑于2022年，星期五解剖特点12第12页，共28页，编辑于2022年，星期五解剖特点髋臼髋臼唇和唇和股骨股骨头韧头韧带带13第13页，共28页，编辑于2022年，星期五解剖特点v髋关节组成：髋臼和股骨头；髋关节组成：髋臼和股骨头；v髋关节特点：髋关节特点：1、头大、臼深。有髋臼唇。、头大、臼深。有髋臼唇。2、囊紧壁厚，后下部薄弱。、囊紧壁厚，后下部薄弱。3、有股骨头韧带。、有股骨头韧带。v髋关节运动：屈伸，收展，旋转，环转。髋关节运动：屈伸，收展，旋转，环转。14第14页，共28页，编辑于2022年，星期五假体的分类假体的分类v按材料分
10、类按材料分类v金属材料：不锈钢、钛合金、钻铬钼合金金属材料：不锈钢、钛合金、钻铬钼合金v陶瓷材料：碳、三氧化二铝、氧化锆、生物活性玻陶瓷材料：碳、三氧化二铝、氧化锆、生物活性玻璃璃v有机高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥有机高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥v按固定方式分类：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假按固定方式分类：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假体体v按制作方式分类：预制型和定制型假体按制作方式分类：预制型和定制型假体15第15页，共28页，编辑于2022年，星期五骨水泥型假体骨水泥型假体v髋臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有纵髋臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有纵向和向和v水
11、平方向沟槽以利骨水泥固定，最下方水平沟槽内镶嵌水平方向沟槽以利骨水泥固定，最下方水平沟槽内镶嵌v有金属丝，作为术后有金属丝，作为术后X线检查标志线检查标志v股骨部分种类较多，可分为：股骨部分种类较多，可分为：v长柄、短柄标准型长柄、短柄标准型v直柄、弯柄和解剖曲柄型直柄、弯柄和解剖曲柄型v有颈领和无颈领型有颈领和无颈领型v自锁和非自锁型自锁和非自锁型16第16页，共28页，编辑于2022年，星期五骨水泥型股骨假体骨水泥型股骨假体v长柄假体用于翻修术远端假体周围骨折的病人长柄假体用于翻修术远端假体周围骨折的病人v短柄假体用于股骨弯曲畸形较重或远端髓腔狭窄的病人短柄假体用于股骨弯曲畸形较重或远端髓
12、腔狭窄的病人v直柄假体适用于各种类型的病人，股骨解剖异常也可直柄假体适用于各种类型的病人，股骨解剖异常也可使用使用v弯柄型和解剖曲柄型假体增强解剖正常股骨抗扭转弯柄型和解剖曲柄型假体增强解剖正常股骨抗扭转稳定性稳定性v但在股骨解剖有异常的病人，假体置入困难但在股骨解剖有异常的病人，假体置入困难v骨水泥型假体用于老年骨质疏松或类风湿性关节炎的病骨水泥型假体用于老年骨质疏松或类风湿性关节炎的病人人17第17页，共28页，编辑于2022年，星期五骨水泥技术骨水泥技术v第一代：包括手工搅拌和指压填塞，临床失败率高第一代：包括手工搅拌和指压填塞，临床失败率高v第二代：使用骨水泥枪和髓腔栓，进行髓腔冲洗、
13、压第二代：使用骨水泥枪和髓腔栓，进行髓腔冲洗、压力力v充填、柄体中心放置、真空或离心搅拌以减少骨水泥孔充填、柄体中心放置、真空或离心搅拌以减少骨水泥孔v隙和提高骨水泥强度，股骨柄假体稳定性显著提高隙和提高骨水泥强度，股骨柄假体稳定性显著提高v第三代：假体表面的粗糙处理，预涂骨水泥技术，增加第三代：假体表面的粗糙处理，预涂骨水泥技术，增加界界v面的抗剪切强度，假体稳定性进一步提高面的抗剪切强度，假体稳定性进一步提高18第18页，共28页，编辑于2022年，星期五骨水泥固定原则骨水泥固定原则v 良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖v脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼
14、骨床的干燥脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼骨床的干燥v 骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨-假体结假体结合合v保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼v之间置入数枚直径之间置入数枚直径2mm骨粒等骨粒等19第19页，共28页，编辑于2022年，星期五人工髋关节的外形人工髋关节的外形20第20页，共28页，编辑于2022年，星期五21第21页，共28页，编辑于2022年，星期五22第22页，共28页，编辑于2022年，星期五23第23页，共28页，编辑于2022年，星期五24第24页，共28页，编辑于2022年，星期五术后当天术
15、后当天v患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕，穿防患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕，穿防旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕。待下肢感旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕。待下肢感觉恢复，既可进行患肢踝关节的背曲和曲趾觉恢复，既可进行患肢踝关节的背曲和曲趾活动活动25第25页，共28页，编辑于2022年，星期五术后术后814天天v术后第术后第8-14天，患者正常饮食，体力逐渐恢天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立协助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床分钟。（离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手时，协助患者把臀部移到
16、患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）再抬健肢肢体。）26第26页，共28页，编辑于2022年，星期五屈髋练习屈髋练习v站立位站立位,双手扶双手扶双拐双拐,健侧单腿健侧单腿站立站立,身体纵轴身体纵轴保持与地面垂直保持与地面垂直,患侧屈髋屈膝患侧屈髋屈膝,屈髋以屈髋以90为限为限,加强髋腰肌肌力加强髋腰肌肌力27第27页，共28页，编辑于2022年，星期五髋外展练习v站立位站立位,双手扶双手扶双拐双拐,健侧单腿健侧单腿站立，身体纵轴站立，身体纵轴保持与地面垂直保持与地面垂直,患侧髋关节外展患侧髋关节外展,以以40为限为限,加强加强臀中肌肌力。臀中肌肌力。28第28页，共28页，编辑于2022年，星期五