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1、社社 会会 保保 险险 法法 讲讲 座座基本医疗保险部分一、基本医疗保险的立法背景和特点一、基本医疗保险的立法背景和特点二、基本医疗保险的覆盖范围二、基本医疗保险的覆盖范围三、基本医疗保险基金的筹集三、基本医疗保险基金的筹集 四、基本医疗保险基金四、基本医疗保险基金 五、基本医疗保险的待遇五、基本医疗保险的待遇 六、基本医疗保险管理与服务六、基本医疗保险管理与服务七、骗保行为由违规上升为违法七、骗保行为由违规上升为违法 八、异地就医结算八、异地就医结算 九、医疗保险关系转移接续九、医疗保险关系转移接续 一、一、基本医疗保险的立法背景和特点基本医疗保险的立法背景和特点 (一)我国医疗保障制度的立
2、法背景(二)医疗保险的特点(一一)我国医疗保障制度的立法背景我国医疗保障制度的立法背景创建于世纪年代初;年十四届三中全会明确提出了单位和个人共同负担,社会统筹和个人帐户相结合”的要求;年，“两江”试点;(一一)我国医疗保障制度的立法背景我国医疗保障制度的立法背景年,国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发号，我国城镇职工基本医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段;年，开始了新型农村合作医疗的试点;年，开展了城镇居民基本医疗保险的试点(一一)我国医疗保障制度的立法背景我国医疗保障制度的立法背景我们国家还探索建立了城乡医疗救助制度。形成了我们当前的医疗保障体系-以城镇职工职工
3、医疗保险制度、城镇的居民医疗保险制度、和新型农村合作医疗制度，为主体（为核心），以商业医疗保险为辅助，以社会医疗救助为(托底)底层的多层次、多形式的医疗保障体系。(二二)我国医疗保险的特点我国医疗保险的特点、医疗保险覆盖的广泛性。、医疗保险待遇公平性。、医疗保险社会化服务的特殊要求、医保机构不但是医疗资金的筹集者同时也是医疗服务最大的供款者，承担着双重的责任和义务。二、基本医疗保险的覆盖范围基本医疗保险的覆盖范围社会保险法第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他
4、灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费；二、基本医疗保险的覆盖范围基本医疗保险的覆盖范围第二十四条规定：国家建立和完善新型农村合作医疗制度；第二十五条第一款规定：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。第九十七条 外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。外国人在就业国参加社会保险是国际惯例。三三 基本医疗保险基金的筹集基本医疗保险基金的筹集(一)筹资的方式(二)筹资比例(三)退休人员(一一)筹资的方式筹资的方式职工基本医疗保险基金，主要是由用人单位和职工共同缴费形成;居民的基本医疗保险基金，主要由家庭、赡养人、抚养人缴费以及各级的财政、民政补助共同
5、形成.没有雇工的个体工商户，非全日制从业人员以及其他的灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。(二二)筹资比例筹资比例 目前,职工基本医疗保险用人单位的缴费费率大概全国平均占到了职工工资总额的7.6%左右,职工缴费率一般是本人工资收入2%缴费，灵活就业人员，参加基本医疗保险的缴费费率，原则上要按照当地的费率统一执行，可以参照当地的社会平均工资的一定比例加以确定(二二)筹资比例筹资比例 居民按一定的额度缴费。非从业城镇居民2010年个人缴费普通居民每人每年140元；18周岁以下居民及在校学生每人每年20元；社会保险法在第二十五条第三款、享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入
6、家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴(二二)筹资比例筹资比例 2011年各级财政补助的水平每人每年达到了200元;这一部分资金按照现行的政策是由国家的城乡居民医疗救助基金来支出.(三)退休人员 社会保险法第二十七条规定:参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。四四 基本医疗保险基金基本医疗保险基金（一）基金的使用范围（二）明确了政府对医保基金的兜底责任（三）统筹层次（四）基本医疗保险基金不予支付的范围。（一）基金的使用范
7、围（一）基金的使用范围基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金支付职工住院医疗费用。统筹基金主要用于支付符合住院条件应由医保机构支付的住院费用；个人帐户是支付门诊医疗费用和住院应由个人支付的费用。对于患慢性疾病所发生的大额门诊医药费用从统筹基金中按有关规定支付。（一）基金的使用范围（一）基金的使用范围不属于统筹基金支付范围：凡因酗酒、打架斗殴、自伤自残、误伤、交通事故、医疗事故、违法违纪以及其它不属于统筹基金支付范围的责任事故所发生的医疗费用，均不得从医疗保险统筹基金中支付。（二）明确了政府对医保基金的兜底责任（二）明确了政府对医保基金的兜底责任社会保险法第六十五条规定：社会保险基金
8、通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（三）统筹层次（三）统筹层次社会保险法 第六十四条：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。（四）基本医疗保险基金不予支付的范围（四）基本医疗保险基金不予支付的范围 社会保险法的第三十条规定 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的。五五 关于基本医疗保险的待遇关于基本医疗保险的待遇社会保险法第二十六条规定：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保
9、险的待遇标准按照国家规定执行。(一)职工医疗保险的待遇(二)居民医疗保险待遇(一一)职工医疗保险的待遇职工医疗保险的待遇统筹基金的起付标准：是指职工患病住院统筹基金支付时，先由个人帐户或个人自付的医疗费用额度，通常称之为“门槛”，也叫“起付线”。原则上控制在当地职工年平均工资的左右。统筹基金最高支付限额：是指一个年度内统筹基金所能支付医疗费用的最高限额，通常称之为“封顶线”，原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右.(一一)职工医疗保险的待遇职工医疗保险的待遇医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据基金的收缴情况，按照以收定支，收支平衡的原则加以确定的。医疗保险的个人账户是指医疗保险经办机构为每位
10、参保人员设立的一种特殊帐户。个人帐户主要由两部分组成，即个人缴费部分、单位缴费按规定划入个人帐户部分和个人帐户基金利息。城镇居民基本医疗保险待遇，首先是要解决住院和门诊大病的医疗费用。六、基本医疗保险管理与服务六、基本医疗保险管理与服务1、“三个目录”管理 2、“两个定点”的管理3、一个结算办法1、“三个目录三个目录”管理管理 社会保险法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。1、“三个目录三个目录”管理管理“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，其药品目录的全名是“国家基本医
11、疗保险、工伤保险和生育保险药品目录”.“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便”。1、“三个目录三个目录”管理管理 诊疗项目，主要是指定点医疗机构提供的，包括住院的床位费和门急诊留观床位费等，其标准由各省物价部门制定。目前国家采取的是排除法，基本医疗保险不予支付的进行了规定。基本医疗服务设施标准 就是医疗服务设施标准的一个范围。2、“两个定点两个定点”的管理的管理社会保险法第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。3、一个结算办法、一个结算办法社会保险法第二十九条第一款规定：参保人
12、员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。七、骗保行为由违规上升为违法七、骗保行为由违规上升为违法社会保险法第八十六条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。七、骗保行为由违规上升为违法七、骗保行为由违规上升为违法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社
13、会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。八、异地就医结算八、异地就医结算社会保险法的第二十九条第二款规定：社会保险行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。九、医疗保险关系转移接续九、医疗保险关系转移接续社会保险法第三十二条规定了，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。山西省关于流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知规定解决了跨制度转移及跨统筹地区转移的问题.生育保险部分生育保险部分一、扩展了生育保险的覆盖范围二、生育保险资金的筹集三、规范了生育保险的待遇四、生育保险的服务管理一、扩
14、展了生育保险的覆盖范围一、扩展了生育保险的覆盖范围社会保险法第五十三条规定：职工应当参加生育保险。社会保险法对生育保险的参保范围扩展到了机关事业单位、私营个体的用人单位。二、生育保险资金的筹集二、生育保险资金的筹集社会保险法明确规定：由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。筹资原则：以支定收，收支平衡；筹资比例：目前全国有高有低，平均是0.7%左右，运城市是企业是0.8%。三、规范了生育保险的待遇三、规范了生育保险的待遇社会保险法第五十四条明确规定：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。第五十五条 生育医疗费用包括下列各项：生育的医疗费用；计划生育的医疗费用；法律、法规规定的其他项目费用。三、规范了生育保险的待遇三、规范了生育保险的待遇第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：女职工生育享受产假；享受计划生育手术休假；法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。四、生育保险的服务管理四、生育保险的服务管理生育保险的服务管理和基本医疗保险医疗服务管理，总体的原则是一致的，“321的管理模式，同样也适合生育保险的服务管理。