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1、查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患者查房时间：2017-12-28查房地点：急诊科观察室主查人：潘汝超参加人员：急诊科全体护理人员第1页/共16页主要内容主要内容 案例介绍护理问题和护理措施第2页/共16页 案例介绍第3页/共16页 1、基本资料姓名：阮四娥 性别：女 年龄：5555岁婚姻状态：已婚 住院号：201754046201754046入院时间：2017-11-24 13:302017-11-24 13:30主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余第4页/共16页 2、入院经过及查体2017-11-2413:30患者1小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全身多处
2、疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊，门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我科观察室。入院查体T36CP66次/分R22次/分BP128/80mmHg，平车推入病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常；病理征阴性。第5页/共16页否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠
3、心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术史，否认药物、食物过敏史。久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。家族中无遗传病史 3、既往史第6页/共16页4 4 4 4、诊疗经过、诊疗经过入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗患者于2017-11-25日晨查血常规无异常，尿常规示隐血2+25日晚22：00诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查CT无异常，遵医嘱予以胃复安10mg肌注，低流量持续给氧。26日查全腹B超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝”，给予抗感染、扩管治疗。2017-12-02患者诉头晕头痛，视物旋转，请神内科及
4、神外科会诊建议定期复查CT,口服敏使朗，继续行降颅压及护脑等对症治疗2017-12-06患者诉耳鸣及内耳疼痛，请五官科会诊，行耳鼻咽喉镜影像检查未见明显异常起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳，大小便正常，体重无明显下降第7页/共16页 护理问题和护理措施第8页/共16页护理问题有受伤的危险：与脑损伤，头晕有关。第9页/共16页 护理问题感染 相关因素：与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关 主要表现：12-16患者T最高为38.3。考虑发热为呼吸道感染。护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。护理措施：1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20
5、-22，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。2.病情观察（1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。3.降温处理（1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。（2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。4.饮食护理（1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。（2）对不能进食者，给予静脉输液和鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育
6、 评价：体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治疗。第10页/共16页 护理问题潜在并发症：脑疝相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。护理措施：1.体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。评价：患者在我科未发生脑疝第11页/共16页 护理
7、问题潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 主要表现：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生。护理措施：1.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。2.翻身时予叩背，便于引流。3.如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，应遵医嘱持续气道湿化或雾化吸入等。4.给予鼻饲留置者应抬高床头30到50度。防止食物反流到气道。评价：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。第12页/共16页 护理问题潜在
8、并发症：皮肤完整性受损 相关因素：与颅脑损伤引起肢体功能障碍有关 护理目标：患者肢体活动改善 护理措施：1.每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等 粗暴动作，以免损伤皮肤。2.可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。3.保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。5.补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性。6.对于有高危皮肤或难免性压疮患者，建立翻身卡。7.饮食护理 忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁烟酒。评价：患者在我科未发生压疮第13页/共16页 护理问题有失用综合征的危险 相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。护理目标：患者肢体活动改善。护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。5、意识、精神障碍病人，必要时使用床栏、约束带，专人看护 6、严格掌握冰袋使用指征，严防冻伤。7、做患侧肢体被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者健侧肢体做主动运动。评价：患者在我科未发生失用综合征。第14页/共16页第15页/共16页感谢您的观看！第16页/共16页