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1、内容肾性贫血的诊断肾性贫血的原因何时开始贫血的检查贫血的监测指标铁剂的应用红细胞生成刺激剂的应用2023/3/29第1页/共28页贫血的诊断标准成年男性130g/L 成年女性120g/L WHO，2001成年男性120g/L 成年女性（非妊娠）110g/L （妊娠）100g/L 内科学，第7版2023/3/29第2页/共28页肾性贫血的临床诊断患者患有慢性肾脏病(CKD)，并已有肾功能损害；Hb已达到上述贫血诊断标准；能够除外CKD以外因素所致贫血2023/3/29第3页/共28页肾性贫血的原因红细胞生成减少促红细胞生成素（EPO）产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏继发性甲状旁
2、腺功能亢进铝中毒红细胞破坏增加失血2023/3/29第4页/共28页何时开始贫血的检查存在慢性肾功能不全（Scr2mg/dl)出现下述情况之一：成年女性血红蛋白 11g/dl 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 29 pg/cell。2023/3/29第8页/共28页铁状态的监测频率每3个月监测一次当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗开始ESA 治疗时调整ESA 剂量时有出血存在时静脉铁剂治疗后监测疗效时有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制2023/3/29第9页/共28页铁剂治疗的指征CKD 贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：绝对铁缺乏，
3、即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500 g/L 不应推荐使用静脉补铁治疗。2023/3/29第10页/共28页应用静脉铁剂的注意事项：首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观察1小时，应有监护和抢救条件使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少1周后进行，如果一次静脉铁剂的剂量1000 mg，应在停用后2周进行有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高2023/3/29第11页/共28页铁剂的用法和用量原则非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。
4、血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。2023/3/29第12页/共28页补铁治疗一：口服补铁口服补铁剂量：成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用制剂硫酸亚铁（含20%元素铁）葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）琥珀酸亚铁（含33%元素铁）2023/3/29铁剂的用法和用量第13页/共28页补铁治疗二：静脉铁剂静脉补铁种类：右旋糖苷铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁治疗剂量绝对铁缺乏（TFS20%，SF30分钟）共10次维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射静脉铁剂25mg-100mg2023/3/29铁剂的用法和用量第14页/共28页铁过量的危害增加细菌感染的发生率氧化应激反应增加，增
5、加动脉粥样硬化的危险过多铁沉积在脏器，影响脏器功能2023/3/29第15页/共28页红细胞生成刺激剂的应用2023/3/29第16页/共28页红细胞生成刺激剂（ESA）的种类第1 代ESA：重组人红细胞生成素（EPO）第2 代ESA：达依泊汀（Darbepoetin）第3 代ESA:持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液）2023/3/29第17页/共28页EPO治疗前准备处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）。EPO治疗时机血红蛋白110 g/L但不推荐130 g/L 以上2023/3/29EPO的用法、用量及调整第18页/共28页EPO 初始剂量初始
6、剂量建议为每周80 120 IU/kg，分2-3次/周，皮下注射。静脉注射需要增加剂量30-50%2023/3/29第19页/共28页EPO的剂量调整初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月达标如果4 周内血红蛋白增幅超过20 g/L，应减少剂量25-50%，如果4周内血红蛋白增加10g/L，增加剂量25%。初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1-2次；推荐在EPO治疗4 周后再调整剂量2023/3/29第20页/共28页EPO的维持治疗剂量约为初始剂量的75%，有个体差异CKD 非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1 次透析患者每月至少监测血红蛋白1 次。2023/3/29第21页/
7、共28页EPO治疗的不良反应高血压透析通路血栓癫痫、高钾血症纯红再障2023/3/29第22页/共28页纯红再障原因：EPO抗体表现：接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb突然下降，速度达每周0.5-1.0g/dl网织红细胞1%，白细胞、血小板正常骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞5%血清检测到抗EPO抗体治疗停止EPO治疗，输血，免疫抑制剂治疗2023/3/29第23页/共28页EPO低反应的原因最常见原因铁缺乏其他原因EPO剂量不足 -营养不良感染、炎症 -透析不充分慢性失血 -叶酸维生素B12缺乏继发性甲旁亢 -使用ACEI/ARB骨髓纤维化铝中毒2023/3/29第24页/共28页
8、 否 Scr 2mg/dl?随访是 Hgb 12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血 正常？否 铁缺乏？否 血液学检查 是 是 EPO治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正 2023/3/29第25页/共28页肾性贫血治疗的目标值血红蛋白应达110120gL不超过130gL2023/3/29第26页/共28页参考文献2013肾性贫血诊断与治疗中国专家共识谌贻璞，欧美肾性贫血诊疗指南的解读与思考，中国血液净化，2008European Best Practice Guidelines for the M
9、anagement of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG，2004K/DOQI C1inical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney DiseaseS,2006K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical PracticeRecommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases:Update of Hemoglobin Target,20072023/3/29第27页/共28页2023/3/29感谢您的观看！第28页/共28页