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1、第十九章第十九章 危重病人的感染危重病人的感染目录概述概述危重病人的感染因素危重病人的感染因素感染的病理生理感染的病理生理危重病人感染的临床表现与诊断危重病人感染的临床表现与诊断危重病人感染的治疗危重病人感染的治疗常见危重病人的几种感染常见危重病人的几种感染课后思考题课后思考题概概 述述1.1.社区获得性感染社区获得性感染 2.2.院内院内感染感染 有发热的危重病人须有发热的危重病人须评估是否存在感染并及时予以治疗。评估是否存在感染并及时予以治疗。第一节第一节 危重病人的感染因素危重病人的感染因素一、病人因素一、病人因素 二、医源性因素二、医源性因素 三、三、环境因素环境因素 主致病微生物中主
2、致病微生物中9090以上为细菌，以上为细菌，常见病原菌多达常见病原菌多达2020多种以上，尤以革兰阴多种以上，尤以革兰阴性细菌多见，约占性细菌多见，约占2/32/3，且感染呈多源性，且感染呈多源性，以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。近年来，革兰阳性球菌在近年来，革兰阳性球菌在ICUICU获得性感染中获得性感染中的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。由于抗生素的不合理使用，许多有特殊耐由于抗生素的不合理使用，许
3、多有特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多。药性的院内感染菌株正逐年增多。不同部位的感染，其致病菌有所不不同部位的感染，其致病菌有所不相同，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠相同，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃希杆菌最多见，呼吸系统感染多由革兰阴希杆菌最多见，呼吸系统感染多由革兰阴性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。根据感染源及感染途径的不同，将院根据感染源及感染途
4、径的不同，将院内感染分为：内感染分为：外源性感外源性感染染和和内源性感染两类内源性感染两类。外源性感染：亦称交叉感染，病原体是外源性感染：亦称交叉感染，病原体是来自病人体外。其他病人、工作人员、探来自病人体外。其他病人、工作人员、探望者皆可为感染望者皆可为感染源；接触带有病原菌的医源；接触带有病原菌的医疗器械、食物或进行侵入性操作而感染；疗器械、食物或进行侵入性操作而感染；或由于静脉补液装置的接头及导管的污染，或由于静脉补液装置的接头及导管的污染，可引起菌血症或脓毒症。可引起菌血症或脓毒症。因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，外源性感染的发生率逐渐下降，
5、内源性感外源性感染的发生率逐渐下降，内源性感染成为危重病人主要的感染原因。染成为危重病人主要的感染原因。有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感染的局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶染的局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶或许更为困难；而肠源性感染根本就不存或许更为困难；而肠源性感染根本就不存在局部病灶，只表现为全身感染。明确的在局部病灶，只表现为全身感染。明确的定位诊断对治疗具有非常重要的意义。定位诊断对治疗具有非常重要的意义。危重
6、病人感染的诊断可从以下几点着手：危重病人感染的诊断可从以下几点着手：详细了解原发病；详细了解原发病；分析感染的易发因素；分析感染的易发因素；根据感染的全身表现，如发热根据感染的全身表现，如发热、血常规的变化血常规的变化等；等；根据感染的根据感染的局部表现：红、肿、热、痛；局部表现：红、肿、热、痛；通过视、触、叩、听，通过视、触、叩、听，X X线，线，CT,MRICT,MRI，穿刺等，穿刺等手段，明确感染部位；手段，明确感染部位；第四节第四节 危重病人感染的治疗危重病人感染的治疗抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原则：则：病原学治疗消除致病菌；病原学治疗消除致
7、病菌；病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环；性循环；对症治疗争取足够的时间以利痊愈。对症治疗争取足够的时间以利痊愈。一、清除感染灶一、清除感染灶是治疗感染最重要的手段之一。是治疗感染最重要的手段之一。二、支持疗法二、支持疗法 危重病人感染可引起或加剧全身生理功危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢得时间以便采取有效治疗。得时间以便采取有效治疗。严重
8、感染还可抑制实质性脏器的功严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力，也是支持疗法的重要内容。身免疫力，也是支持疗法的重要内容。三、抗生素治疗三、抗生素治疗 危重病人感染对生命直接构成威胁，危重病人感染对生命直接构成威胁，及时有效地应用抗生素治
9、疗十分关键，危及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对免疫功能低下病人尤应如此。免疫功能低下病人尤应如此。在病人的致病菌尚未确定前，可在病人的致病菌尚未确定前，可根据经验选用抗生素，但最终还是根据病根据经验选用抗生素，但最终还是根据病原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素当病人存在感染征象，尚无准确的病因学当病人存在感染征象，尚无准确的病因学资料时，可
10、在留取标本后开始治疗，而不资料时，可在留取标本后开始治疗，而不是等待特异性结果，延误治疗时机。是等待特异性结果，延误治疗时机。由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，故常联合多种抗生素，使用时间也较长，故常联合多种抗生素，使用时间也较长，对治疗系数小的药物（即易引起器官功能对治疗系数小的药物（即易引起器官功能损害的药物）应限制使用，以免加重多器损害的药物）应限制使用，以免加重多器官功能衰竭，增加死亡率。官功能衰竭，增加死亡率。非静脉使用的抗生素在非静脉使用的抗生素在ICUICU感染的治疗方面感染的治疗方面用途受限制。用途受限制。ICU ICU中微生物中微生物对抗生素的耐
11、药情况也比普通病房严重，对抗生素的耐药情况也比普通病房严重，最主要还是根据药敏试验结果选用合适抗最主要还是根据药敏试验结果选用合适抗生素。生素。第五节第五节 常见危重病人的几种感染常见危重病人的几种感染一、脓毒症一、脓毒症 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）属全身性严重感染，）属全身性严重感染，起病急，病情危重，尤其是院内感染脓毒起病急，病情危重，尤其是院内感染脓毒症病原菌耐药程度又高，其病死率可高达症病原菌耐药程度又高，其病死率可高达20205050。有关脓毒症的几个概念：有关脓毒症的几个概念：全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）是指）是指机体对于多种外界损伤因
12、素（感染或非感机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注是指脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个状态。状态。脓毒症休克脓毒症休克（septic shockseptic shock)是指脓毒症病人出现了低灌是指脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压注和持续性低血压（收缩压90mmHg90mmHg或基或基线值下降线值下降40mmHg)40mmHg)。脓毒症脓毒症、重症脓
13、毒症重症脓毒症和和脓毒症休克脓毒症休克是机体对感染临床反应的连续的过程。是机体对感染临床反应的连续的过程。真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。如：如：MRSAMRSA、MRSEMRSE。脓毒症临床表现轻重程度不一，表脓毒症临床表现轻重程度不一，表现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和白细胞增多的表现，尤其
14、是老年人，常表白细胞增多的表现，尤其是老年人，常表现为体温不升及白细胞减少。血小板计数现为体温不升及白细胞减少。血小板计数迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感。伴心前区压迫感。低血压，尤其是动脉舒张压低低血压，尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常常伴有急性呼吸窘迫综合征（常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS)ARDS)。脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血压等临床表现，血培养阳性即可诊断。正压等临床表现，血
15、培养阳性即可诊断。正确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。在应用抗生素前即应采血送培养在应用抗生素前即应采血送培养3 34 4次，每次间隔次，每次间隔1h1h左右，取血量左右，取血量1Oml1Oml30ml30ml。如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需加送血厌氧及真菌培养。加送血厌氧及真菌培养。脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和生命功能支持，而找到感染根源并立即去生命功能支持，而找到感染根源并立即去除感染灶是治疗成功的关键。除感
16、染灶是治疗成功的关键。脓毒症的抗菌治疗一般可采用两种脓毒症的抗菌治疗一般可采用两种有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温平有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药稳后尚需继续用药7d7d10d10d，如有迁徙病灶，如有迁徙病灶者则需更长。者则需更长。生命支持治疗包括：生命支持治疗包括：维持灌注压和血流动力学平稳，通常需维持灌注压和血流动力学平稳，通常需同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方面弥补面弥补“第三间隙第三间隙”的损失，保证有效循的损失，保证有效循环容量，另一方面运用升压药物维持足够环容量，另一方面运用升压药物维持足够的灌注压，保证重要生命脏器
17、的灌注；的灌注压，保证重要生命脏器的灌注；如病人发生呼吸功能的变化，常有必要如病人发生呼吸功能的变化，常有必要进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡，进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡，减少病人的无效通气；减少病人的无效通气；如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析或持续肾替代治疗（或持续肾替代治疗（CRRT);CRRT);若凝血功能检查和血小板计数提示发若凝血功能检查和血小板计数提示发生严重的弥漫性血管内凝血（生严重的弥漫性血管内凝血（DICDIC）则可输）则可输入血小板或新鲜冰冻血浆。入
18、血小板或新鲜冰冻血浆。二、肺部感染二、肺部感染危重病人的肺部感染主要与机械通气有关，危重病人的肺部感染主要与机械通气有关，是是ICUICU病人死亡的常见原因，其突出的病原病人死亡的常见原因，其突出的病原学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为多种细菌混合感染。多种细菌混合感染。肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为白色念珠菌。白色念珠菌。肺部肺部感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化，胸感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化，胸部听诊有啰音或呼吸音的变化，部听诊有啰音或呼吸音的变化，X X线发现肺线发现肺部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出致
19、部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出致病菌。病菌。与机械通气相关肺部感染的又称呼与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎，其诊断标准是：吸机相关肺炎，其诊断标准是：插管插管48h48h后发热、脓性痰或气管、支气后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌；管分泌物涂片染色可见细菌；外周血白细胞总数升高外周血白细胞总数升高101010109 9/L/L或或较原先增加较原先增加2525;肺肺泡动脉氧分压差升高；泡动脉氧分压差升高；X X线线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；灶；与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相
20、关肺炎，其诊断标准是：肺炎，其诊断标准是：插管插管48h48h后发热、脓性痰或气管、支气管后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌；分泌物涂片染色可见细菌；外周血白细胞总数升高外周血白细胞总数升高101010109 9/L/L或较或较原先增加原先增加2525;肺泡肺泡动脉氧分压差升高；动脉氧分压差升高；胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；病灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数气管吸出物定量培养阳性，菌落计数10106 6/ml/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞必须低倍镜视野下白细胞2525
21、个，鳞状上个，鳞状上皮细胞皮细胞1010个。个。三、腹部感染三、腹部感染腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。胃肠道手术胃肠道手术 ，抗生素可选用
22、对口腔厌氧，抗生素可选用对口腔厌氧菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结果调整用药。果调整用药。急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治疗。疗。选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧加用甲硝唑
23、、克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物。菌有效的药物。常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；严重感染可选用亚胺培南等。严重感染可选用亚胺培南等。急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎杆
24、菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性杆菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。各种抗生素在胆汁中的浓度不一，各种抗生素在胆汁中的浓度不一，如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为林
25、、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为血药浓度的血药浓度的1010倍以上。倍以上。急性胰腺炎的病死率高达急性胰腺炎的病死率高达101015%15%，其中，其中8080死于感染，因而控制感染极死于感染，因而控制感染极为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有效的抗生素有：效的抗生素有：氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高于细菌于细菌M
26、ICMIC至少至少1010倍以上，其他如头抱噻肟、倍以上，其他如头抱噻肟、奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药敏而选用。敏而选用。治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护剂等，避免滥用免疫抑制剂，以保护患者剂等，避免滥用免疫抑制剂，以保护患者的免疫功能等。
27、的免疫功能等。四、尿路感染四、尿路感染危重病人常需留置导尿，危重病人常需留置导尿，8080的尿路感染的尿路感染与留置导尿管有关。导尿管可损伤尿道粘与留置导尿管有关。导尿管可损伤尿道粘膜，操作过程中可带入细菌或排出管口接膜，操作过程中可带入细菌或排出管口接触不洁容器时，细菌可沿管内腔上行。危触不洁容器时，细菌可沿管内腔上行。危重病人院内尿路感染的主要病原菌为革兰重病人院内尿路感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希杆菌最为多见。阴性杆菌，其中大肠埃希杆菌最为多见。与其他感染部位明显不同的是，尿与其他感染部位明显不同的是，尿路发生真菌感染的比例高达路发生真菌感染的比例高达2323，最常见，最常
28、见者为白色念珠菌（者为白色念珠菌（14%)14%)。一旦发生尿路感染，应选择合适和一旦发生尿路感染，应选择合适和在泌尿道内浓度高的抗生素，可用适量在泌尿道内浓度高的抗生素，可用适量1 1：50005000呋喃西林液进行膀胱冲洗，同时尽可呋喃西林液进行膀胱冲洗，同时尽可能早日停止尿路插管。能早日停止尿路插管。课后思考题课后思考题1 1、危重病人感染的发生率与（）、（）、危重病人感染的发生率与（）、（）、（）、（）等许多因素有关。（）、（）等许多因素有关。2 2、论述有哪些医源性因素可以引起危重病、论述有哪些医源性因素可以引起危重病人的感染？人的感染？3 3、危重病人抗感染治疗的原则有哪些？、危重病人抗感染治疗的原则有哪些？