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1、房颤抗栓治疗房颤抗栓治疗2017南昌大学第一附属医院心内 聂俊刚AF抗栓治疗的意义抗栓治疗的意义流行病学流行病学：在人：在人群群中的发病率中的发病率约约为为1%2%1%2%，我国，我国3085 3085 岁岁居民居民房颤患病率为房颤患病率为0.770.77，其中，其中80 80 岁以上人岁以上人群群患病率达患病率达3030以上以上流行病学流行病学：非非瓣瓣膜膜病房颤病房颤占占房颤患者的房颤患者的绝绝大多数，大多数，缺缺血性脑卒中的年发生率血性脑卒中的年发生率约约5 5，是无房颤患者的，是无房颤患者的27 27 倍倍流行病学流行病学：瓣：瓣膜膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率病中，二尖瓣狭窄患者
2、房颤的患病率最最高，高，约占约占40%40%，而瓣，而瓣膜膜病房颤脑卒中发生率病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的是无房颤患者的1717倍倍AF抗栓治疗的意义抗栓治疗的意义流行病学流行病学：房颤所致脑卒中房颤所致脑卒中占占所有脑卒中的所有脑卒中的20%20%相同的栓塞风险相同的栓塞风险评评分下，分下，亚亚洲人洲人群群发生脑卒中风发生脑卒中风险高于险高于非亚非亚洲人洲人 房颤相关脑卒中，病死率房颤相关脑卒中，病死率2 2倍倍于于非非房颤相关的脑卒房颤相关的脑卒中；中；医医疗疗费费用用1.5 1.5 倍倍于于非非房颤相关脑卒中房颤相关脑卒中 房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估与抗凝
3、策略推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASC CHA2DS2-VASC 评评分分系系统统瓣瓣膜膜性房颤性房颤房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略瓣瓣膜膜性房颤：风性房颤：风湿湿性二尖瓣狭窄、机性二尖瓣狭窄、机械械瓣瓣或生物瓣置或生物瓣置换换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤瓣瓣膜膜病房颤为栓塞的主要危险因素，病房颤为栓塞的主要危险因素，具具有明确抗凝有明确抗凝适适应证，无需再进行栓塞危险因素应证，无需再进行栓塞危险因素评评分分房颤出血风险评估与抗凝策略房颤出血风险评估与抗凝策略风险因素风险因素:分为可分为可纠正纠正和不可和不可纠正纠正的
4、危险因素的危险因素,出血风出血风险增高者险增高者亦亦常常伴伴栓塞风险增高，栓塞风险增高，纠正纠正出血风险的可出血风险的可逆逆性因素，严性因素，严密密监测，监测，制制定定适适宜的抗凝治疗方宜的抗凝治疗方案案华法林出血风险：华法林出血风险：规范规范治疗情治疗情况况下，下，颅颅内出血的发生率内出血的发生率0.1%0.6%0.1%0.6%房颤出血风险评估与抗凝策略房颤出血风险评估与抗凝策略华法林华法林VS安慰剂安慰剂脑卒中的相对危险度降低脑卒中的相对危险度降低6464缺缺血性脑卒中相对危险度降低血性脑卒中相对危险度降低67%67%每每年所有脑卒中的年所有脑卒中的绝绝对风险降低对风险降低2.7%2.7%
5、全因死亡率显著降低全因死亡率显著降低2626华法林华法林VS新型口服抗凝药新型口服抗凝药优优点：不需常点：不需常规规凝血指标的监测，较凝血指标的监测，较少少食物和药物相食物和药物相互互作用作用减减少少脑卒中及体脑卒中及体循环循环栓塞疗效上不栓塞疗效上不劣劣于华法林（达于华法林（达比比加加群酯群酯110 mg110 mg，每日每日2 2 次和利次和利伐沙班伐沙班）优优于华法林（达于华法林（达比比加加群酯群酯150 mg150 mg，每日每日2 2 次和次和阿派沙阿派沙班班）每每年所有脑卒中的年所有脑卒中的绝绝对风险降低对风险降低2.7%2.7%全因死亡率显著降低全因死亡率显著降低2626大出血不
6、多于华法林（达大出血不多于华法林（达比比加加群酯群酯150 mg150 mg，每日每日2 2 次和利次和利伐沙班伐沙班）抗凝策略选择抗凝策略选择非非瓣瓣膜膜病房颤患者：华法林或病房颤患者：华法林或NOACs NOACs 均可均可选选用，用，优先优先推荐推荐NOACsNOACs瓣瓣膜膜病房颤患者：由于病房颤患者：由于NOACs NOACs 尚尚无证据支持用于无证据支持用于此类此类患者，患者，故故应应选选用华法林用华法林华法林策略选择华法林策略选择SAMe-TT2R2 SAMe-TT2R2 评评分可能预测分可能预测INRINR控制控制不不佳佳最高分为8 分性别性别、年年龄龄（60 60 岁）岁）病
7、病史史疾疾病至病至少少两个：高血压、两个：高血压、糖尿糖尿病、冠状动脉病、冠状动脉疾疾病病（CADCAD）/心肌梗死（心肌梗死（MIMI）、外周动脉）、外周动脉疾疾病、病、慢慢性心性心力衰竭、脑卒中力衰竭、脑卒中史史、肺病、肝、肺病、肝肾疾肾疾病）病）使用存在相使用存在相互互作用的作用的药物药物（如控制如控制心律用的心律用的胺碘酮胺碘酮）各各计计1 1 分分2 2 年内吸年内吸烟烟 、种族种族（非非白人）白人）各各计计2 2 分用分用预测华法林治疗预测华法林治疗窗窗内的时间（内的时间（time in therapeutic time in therapeutic rangerange，TTRT
8、TR）65%2 2 分时更分时更换换为为NOACsNOACs华法林策略选择华法林策略选择华法林药代学特征华法林药代学特征：口口服服吸收迅速吸收迅速：强强水溶性、水溶性、胃肠胃肠道迅速吸收，生物利道迅速吸收，生物利用度用度100%100%达达峰峰时间时间：给药后：给药后90 min 90 min 达血药浓度达血药浓度峰值峰值，半半衰期衰期3642 h3642 h 蛋白结合率高蛋白结合率高：吸收后与血：吸收后与血浆浆蛋白结合率达蛋白结合率达9898 9999，主要在肺、肝、，主要在肺、肝、脾脾和和肾肾中储积，经肝脏细中储积，经肝脏细胞胞色色素素P450 P450 系系统代谢，代谢产物由统代谢，代谢
9、产物由肾肾脏排脏排泄泄 影影响响因素因素：遗遗传及传及环境环境因素因素华法林作用机制华法林作用机制华法林作用华法林作用靶靶点点1 1、环氧环氧化维生素化维生素K K还原还原酶酶（抑制抑制）环氧环氧化维生素化维生素K-K-维生素维生素K K 抑制抑制 维生素维生素K-K-还原型维生素还原型维生素K K2、抑制抑制抗凝蛋白调抗凝蛋白调节节素素S S 和和C C 的的羧羧化作用而化作用而具具有有促促凝凝血作用血作用凝血因凝血因子子IIII、VIIVII、IXIX、X-X-激激活活化的凝血因活活化的凝血因子子 （还原型维生素（还原型维生素K)K)华法林使用方式华法林使用方式华法林药物用法：华法林药物用
10、法：初始初始剂量：剂量：1-3mg 2-41-3mg 2-4周达到周达到目目标标值值 快快速抗凝：与肝素或低分速抗凝：与肝素或低分子子肝素合用肝素合用5d5d以上，达标以上，达标后停用肝素后停用肝素 华法林维持剂量均华法林维持剂量均值值 3mg,3mg,不不建议建议用用负荷负荷剂量剂量 INR 2.03.0 TTR60%INR 2.03.0 TTR60%的疗效的疗效最佳最佳 特殊患者特殊患者INR要求要求华法林监测：华法林监测：老老年人：年人：INR INR 目目标标值值（2.03.02.03.0）主动脉瓣置主动脉瓣置换换术：术：INRINR目目标为标为2.03.02.03.0 二尖瓣置二尖瓣
11、置换换术后：术后：INR INR 目目标为标为2.53.52.53.5，植入植入两个两个瓣瓣膜膜的患者，的患者，建议建议INR INR 目目标为标为2.53.52.53.5 INR INR 在在1.52.0 1.52.0 范围范围时脑卒中风险增加时脑卒中风险增加2 2 倍倍暂不宜使用华法林暂不宜使用华法林围围术期（术期（含眼科含眼科与口与口腔科手腔科手术）或外术）或外伤伤明显肝、明显肝、肾肾功能功能损害损害中重度高血压中重度高血压 血压血压 160/100 mmHg160/100 mmHg（1 1 mmHg=0.133 kPammHg=0.133 kPa）凝血功能凝血功能障碍伴障碍伴有出血有出
12、血倾向倾向活动性活动性消消化性化性溃疡溃疡两周两周之之内大面积内大面积缺缺血性脑卒中血性脑卒中妊娠妊娠 其其他他出血性出血性疾疾病病INR升高处理方式升高处理方式INR 5.0-10.0 INR 5.0-10.0 维生素维生素K1 1.02.5 mgK1 1.02.5 mgINR INR 在在10.0 10.0 以上以上 维生素维生素K1 5.0 mgK1 5.0 mg轻微轻微出血出血而而INR INR 在在目目标标范围范围内内:不不必立即必立即停药或减量，停药或减量，应应寻找寻找原因并加原因并加强强监测监测与华法林相关的与华法林相关的严重出血严重出血:首先立即首先立即停药，停药，输注输注凝血
13、凝血酶酶原复合物迅速原复合物迅速逆转逆转抗凝，抗凝，静静脉脉注射注射维生素维生素K1 5.010.0 K1 5.010.0 mgmg。华法林不良反应华法林不良反应出血：出血：INR 23INR 23时严重出血的发生率为时严重出血的发生率为每每年年1.41.4 3.43.4，颅颅内出血的发生率为内出血的发生率为每每年年0.40.4 0.80.8非非出血出血反反应：应：皮肤坏皮肤坏死和死和肢肢体体坏疽坏疽，还能，还能干扰骨干扰骨蛋白的蛋白的合成，合成，导导致致骨质疏松骨质疏松和血和血管钙管钙化（化（罕见罕见）NOACs适宜人群适宜人群非非瓣瓣膜膜性房颤性房颤其其他他瓣瓣膜膜性性疾疾病：病：自自体主
14、动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用瓣瓣膜膜性房颤：性房颤：心脏人心脏人工工机机械械瓣瓣膜膜和中度至重度风和中度至重度风湿湿性二性二尖瓣狭窄房颤患者尖瓣狭窄房颤患者禁禁用用NOACsNOACs新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学NOACs推荐使用剂量推荐使用剂量达达比比加加群酯群酯 150 mg150 mg，每日每日2 2 次或次或 110 mg 110 mg，每日每日2 2 次次利利伐沙班伐沙班 20 mg20 mg，每日每日1 1 次次
15、阿派沙班阿派沙班 5 mg5 mg，每日每日2 2 次次艾艾多多沙班沙班 60 mg60 mg，每日每日1 1 次次NOACs降低剂量降低剂量对高对高龄龄（80 80 岁），或肌岁），或肌酐清酐清除率除率3049 ml/min3049 ml/min，或，或出血风险高，或同时使用有相出血风险高，或同时使用有相互互作用的药物（作用的药物（如如维维拉帕拉帕米米）者，达）者，达比比加加群酯群酯应使用应使用每每次次110 mg110 mg，每日每日2 2 次次对肌对肌酐清酐清除率除率3049 ml/min3049 ml/min，或出血，或出血评评分高者利分高者利伐沙伐沙班班应使用应使用每每次次15 mg
16、15 mg，每日每日1 1 次次其其他他出血高危的患者出血高危的患者因病情需要因病情需要联联合抗血小合抗血小板板药物治疗的患者药物治疗的患者NOACs与华法林桥接与华法林桥接INR2.0INR2.5INR2.5，应监测，应监测INR INR 变化，变化，待待INR2.5 INR2 2 倍倍），需要），需要立即立即到到医院就医院就诊诊，以，以便便严严密观察密观察有无出血发生有无出血发生6 6）服服用用NOACs NOACs 不需常不需常规规进行有关凝血的化进行有关凝血的化验检查验检查。但。但若发生严重出血，血栓若发生严重出血，血栓事件事件，需要，需要急诊手急诊手术，肝术，肝肾肾功能功能不不良良，
17、怀疑怀疑药物相药物相互互作用或过量作用或过量服服用时，可进行相应用时，可进行相应检检测。测。服服用达用达比比加加群酯群酯者，活化部分凝血活者，活化部分凝血活酶酶时间时间（APTTAPTT）2 2 倍正倍正常上常上限限，服服用利用利伐沙班伐沙班者，者，PTPT（需用（需用敏感试敏感试剂）剂）2 2 倍正倍正常上常上限限，说说明出血风险增加明出血风险增加NOACs监测及注意事项监测及注意事项7 7）服服用用NOACs NOACs 需对患者进行定期随需对患者进行定期随访访，至，至少每少每3 3 个个月月1 1 次。次。每每次随次随访访应了应了解解是是否否有血栓栓塞和出血有血栓栓塞和出血事件事件，药物
18、，药物不不良反良反应，用药应，用药依依从性和合并用药从性和合并用药8 8）对）对正正常常肾肾功能者功能者每每年进行年进行1 1 次血常次血常规规和肝和肝肾肾功能功能检检查查NOACs出血处理出血处理1 1）如果如果是小出血，可以是小出血，可以延迟延迟或或暂暂停停1 1 次药物，次药物，观察观察出出血情血情况况，确定以后是，确定以后是否继否继续续服服用。用。注注意是意是否否同时应用同时应用具具有相有相互互作用的药物作用的药物2 2）发生）发生非非致致命命性大出血，应性大出血，应立即立即采用压采用压迫止迫止血或外血或外科科止止血，血，补充补充血血容容量，量，必必要时给要时给予补充红予补充红细胞，血
19、小细胞，血小板板或或新新鲜鲜血血浆浆。对达。对达比比加加群酯群酯还可采用利还可采用利尿尿和和透透析析3 3）发生危及生）发生危及生命命的大出血，除上的大出血，除上述措施述措施外，可外，可考虑考虑给给予予凝血凝血酶酶原复合物浓原复合物浓缩缩剂，活化因剂，活化因子子a a 等药物等药物4 4）可）可考虑考虑应用应用NOACs NOACs 逆转逆转剂剂肾脏疾病的抗凝治疗肾脏疾病的抗凝治疗慢慢性性肾肾脏脏疾疾病合并房颤患者的抗凝治疗：病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD CKD 既既是是出血出血危险因素危险因素又又是是血栓血栓事件事件的危险因素的危险因素华法林华法林-可显著降低可显著降低CKD CKD 患
20、者的脑卒中或血栓栓塞患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但风险，但也也显著增加出血风险剂量显著增加出血风险剂量 几乎完几乎完全通过肝脏代谢全通过肝脏代谢清清除，代谢产物除，代谢产物仅仅有有微弱微弱抗凝作用，通过抗凝作用，通过肾肾脏排脏排泄泄，肾肾功能不全患者根据功能不全患者根据INR INR 调调整整剂量剂量肾脏疾病的抗凝治疗肾脏疾病的抗凝治疗NOACsNOACs：适适应证：对应证：对非非瓣瓣膜膜病房颤合并病房颤合并轻轻或中度或中度CKD CKD 患者，可以患者，可以选选择择NOACsNOACs，达，达比比加加群酯群酯不推荐用不推荐用CrCl30 CrCl1.5 INR1.5 但患者需要及但患者需要及
21、早手早手术，可术，可予予患者口患者口服服小剂量维小剂量维生素生素K1K1（12 mg12 mg），），如如存在较高血栓栓塞风险，存在较高血栓栓塞风险，建议桥建议桥接接治疗当治疗当INR INR 下降时，开下降时，开始始全剂量全剂量UFH UFH 或治疗剂量的或治疗剂量的LMWH LMWH 治疗。术前持续治疗。术前持续静静脉应用脉应用UFH UFH 至术前至术前6 h 6 h 停药。停药。皮皮下下注射注射UFH UFH 或或LMWHLMWH，术前，术前24 h 24 h 停用停用围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗华法林华法林 手手术后：根据术后：根据手手术出血的情术出血的情况况，在术后，在
22、术后1224 h1224 h重新开重新开始始抗凝治疗，出血风险高的抗凝治疗，出血风险高的手手术，可术，可延迟延迟到到术后术后4872 h 4872 h 再重再重启启抗凝治疗，术后抗凝治疗，术后起始起始可用可用UFHUFH或或LMWH LMWH 与华法林重与华法林重叠叠。华法林抗凝达标后，停用。华法林抗凝达标后，停用UFH UFH 或或LMWHLMWH围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗服服用用NOACs NOACs 的患者：无需的患者：无需桥接桥接治疗治疗手手术前：根据术前：根据出血出血风险及风险及肾肾功能状功能状态态决决定停用的时间。定停用的时间。当无当无临床临床重要出血危险，可以在重要
23、出血危险，可以在NOACs NOACs 抗凝治疗的抗凝治疗的谷值谷值浓度时进行浓度时进行手手术（术（如最近如最近1 1 次次服服药药12 h 12 h 或或24 h 24 h 之之后，根据后，根据每日每日2 2 次或次或每日每日1 1 次次服服药而定）。药而定）。肾肾功能功能正正常常的患者有的患者有轻微轻微出血风险的择期出血风险的择期手手术，推荐在术，推荐在手手术前术前24 h 24 h 停停服服NOACsNOACs；对有大出血风险的；对有大出血风险的手手术，推荐术，推荐手手术前术前48 h 48 h 停停服服NOACsNOACs。服服用利用利伐沙班且伐沙班且肌肌酐清酐清除率在除率在1530
24、1530 ml/min ml/min 的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为36 h 36 h 或或48 h48 h。服服用达用达比比加加群酯群酯的患者，主要的患者，主要依依据患者据患者肾肾功能的情功能的情况况，术前，术前2496 h 2496 h 停药。停药。围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗服服用用NOACs NOACs 的患者：的患者：手手术后：术后：如果手如果手术后术后即刻即刻能能够完够完全全止止血，可在血，可在68 68 h h 后开后开始服始服用用NOACsNOACs。大多数外。大多数外科手科手术后术后4872 h 4872 h 再重
25、再重启启抗凝治疗抗凝治疗房颤射频消融围术期抗凝房颤射频消融围术期抗凝射频消融射频消融术前：术前：华法林达标或华法林达标或NOACs NOACs 至至少少3 3 周或行周或行经食经食管超声管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持术前无需停药，维持INR2.02.5INR2.02.5。NOACs NOACs 可以术前可以术前1224 h 1224 h 停用或不停用）停用或不停用）射频消融射频消融术中：术中：予普予普通肝素，并维持通肝素，并维持ACT ACT 在在300400 s300400 s射频消融射频消融术后：术后：止止血血充充分，无心分，无心包
26、包积液，积液，鞘管拔鞘管拔出出34 34 h h 后后恢恢复使用复使用NOACsNOACs或华法林。或华法林。消融消融后应用华法林或后应用华法林或NOACs NOACs 抗凝治疗至抗凝治疗至少少2 2 个个月月。此此后是后是否否需要长期抗凝需要长期抗凝取取决决于栓塞危险因素于栓塞危险因素植入器械围术期抗凝植入器械围术期抗凝华法林：华法林：围围术期不停用华法林，可减术期不停用华法林，可减少少出血及血栓出血及血栓事件事件。NOACs NOACs：术前根据出血风险及肌术前根据出血风险及肌酐清酐清除除率停用率停用NOACs 1248 hNOACs 1248 h，无需，无需桥接桥接治疗，术后数小时治疗，
27、术后数小时至至2 d2 d（根据（根据CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc 危险危险评评分）重新分）重新启启用抗用抗凝药凝药房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗行行急诊急诊或择期经或择期经皮皮冠状动脉冠状动脉介入介入术（术（PCIPCI）华法林：华法林：继继续使用续使用NOACs NOACs：在行：在行PCI PCI 时均时均建议建议停用。停用。故目故目前前仍建议仍建议择期择期PCI PCI 时，应停用时，应停用NOACs NOACs 最好最好24 h 24 h 以上以上房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗行行急诊急诊或择期经或择期经皮皮冠状动脉冠状动脉介
28、入介入术（术（PCIPCI）华法林：华法林：继继续使用续使用NOACs NOACs：在行：在行PCI PCI 时均时均建议建议停用。停用。故目故目前前仍建议仍建议择期择期PCI PCI 时，应停用时，应停用NOACs NOACs 最好最好24 h 24 h 以上以上房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗合并合并急急性冠状动脉性冠状动脉综综合征（合征（ACSACS）和）和/或或PCI PCI 出血风险高：出血风险高：三三联联（华法林或（华法林或NOACsNOACs、阿司匹阿司匹林林联联合合氯氯吡格雷吡格雷）1 1 个个月月，其后华法林或，其后华法林或NOACs NOACs 与与1 1
29、种种抗血小抗血小板板药物（药物（阿司匹阿司匹林或林或氯吡格雷氯吡格雷）的两）的两联联抗栓治疗至抗栓治疗至ACS ACS 和和/或或PCI PCI 术后术后1 1 年年出血风险低：三出血风险低：三联联6 6 个个月月，其后应用华法林或，其后应用华法林或NOACs NOACs 与与一一种种抗血小抗血小板板药物（药物（阿司匹阿司匹林或林或氯吡格雷氯吡格雷）的两）的两联联抗栓抗栓治疗至治疗至ACS ACS 和和/或或PCI PCI 术后术后1 1 年年房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗择期择期PCI PCI 患者患者联联合抗栓治疗合抗栓治疗建议建议出血风险高：三出血风险高：三联联抗栓治疗
30、抗栓治疗1 1 个个月月，其后应用华法林，其后应用华法林或或NOACs NOACs 与一与一种种抗血小抗血小板板药物（药物（阿司匹阿司匹林或林或氯吡格雷氯吡格雷）的两的两联联抗栓治疗至抗栓治疗至PCI PCI 术后术后6 6 个个月月。其后，单用口。其后，单用口服服抗抗凝药。凝药。出血风险低：三出血风险低：三联联抗栓治疗抗栓治疗1 1 个个月月，其后应用华法林，其后应用华法林或或NOACs NOACs 与一与一种种抗血小抗血小板板药物（药物（阿司匹阿司匹林或林或氯吡格雷氯吡格雷）的两的两联联抗栓治疗至抗栓治疗至PCI PCI 术后术后1 1 年年其他情况其他情况房颤合并房颤合并稳稳定性冠心病或
31、动脉定性冠心病或动脉粥样硬粥样硬化：化：均推荐口均推荐口服服抗抗凝药单药治疗凝药单药治疗，除，除非非患者冠状动脉患者冠状动脉事件事件风险风险非非常高，常高，且且出血风险较低，出血风险较低，否则否则不主不主张张口口服服抗凝药抗凝药联联合抗血小合抗血小板板治治疗疗肥厚肥厚型心肌病合并房颤型心肌病合并房颤：血栓栓塞：血栓栓塞事件事件发生率高，无需发生率高，无需进行进行CHA2DS2-VASC CHA2DS2-VASC 评评分，分，均应抗凝治疗均应抗凝治疗房颤转复的抗凝治疗房颤转复的抗凝治疗房颤持续时间房颤持续时间48 h 48 h 或不明的患者：或不明的患者：使用剂量调使用剂量调整整的华的华法林（法
32、林（INR 2.03.0INR 2.03.0）或）或NOACs NOACs 进行至进行至少少3 3 周的抗栓治周的抗栓治疗。或经食疗。或经食管超声管超声心动心动图检查图检查无无左左心房或心心房或心耳耳血栓，在血栓，在抗凝治疗下，提前进行抗凝治疗下，提前进行转转律治疗（不律治疗（不必必等等待待3 3周的抗凝）周的抗凝）。复律后。复律后继继续进行续进行4 4 周的抗凝治疗。其后，周的抗凝治疗。其后，具具有栓塞危有栓塞危险因素的患者，险因素的患者，继继续长期抗凝治疗续长期抗凝治疗房颤发作房颤发作48 h 48 h48 h且伴且伴血流动力学不血流动力学不稳稳定（心定（心绞绞痛痛、心肌梗死、心肌梗死、休
33、克休克或肺水或肺水肿肿）：）：应应立即立即进行心脏复律，进行心脏复律，尽快启尽快启动抗凝治疗。复律后动抗凝治疗。复律后继继续抗凝治疗。口续抗凝治疗。口服服抗凝治疗的持续时间（抗凝治疗的持续时间（4 4 周或长期）周或长期）取决取决于患者于患者卒中患者的抗凝治卒中患者的抗凝治短暂短暂性脑性脑缺缺血患者血患者：第第1 1天天时时启启用抗凝药用抗凝药轻轻度脑卒中度脑卒中（national institutteof health stroke national institutteof health stroke severity scaleseverity scale，NIHSS8 NIHSS16 NIHSS 16 分）患者：分）患者：第第1212天天影影像像学学评估评估未未见见出出转转化时，化时，启启用抗凝药。用抗凝药。不不建议建议给给正正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。房颤相关脑卒中长期口房颤相关脑卒中长期口服服抗凝药华法林、抗凝药华法林、NOACs NOACs 明确明确获获益益。NOACs NOACs 在减在减少颅少颅内出血、出血性脑卒中内出血、出血性脑卒中更更具优势具优势谢谢！谢谢！