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1、腹腔镜下左半结肠切除术康春博航天中心医院 胃肠外科1内 容 提 纲u腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础u腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症u术前检查及术前准备u手术人员位置及患者体位u手术操作基本过程2Toldts线概念uToldts线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线”。u从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。u从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。3Toldts筋膜概念u胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合
2、，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。u覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。4Toldts线意义u沿着“Toldts”线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-Toldts筋膜。5Toldts筋膜意义u该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。u在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。u在该间隙操作能
3、保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全；6腹腔镜下左半结肠切除术适应症u降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除u降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期AB期u无腹部手术史7腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症u全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者u能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等u腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连u肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等u邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除8术 前 检 查u化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规+潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等）、
4、输血前九项、血气分析等。u辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能等。9术 前 准 备u术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。u术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。u术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次。u术前812小时禁食，术前4小时禁饮。u术前留置胃管及导尿管。u术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。u备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。10u手术操作的无瘤原则（No-touch technique）u血管根部结扎（Proximal
5、 lymphovascular ligation）u彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）u足够的切缘（Adequacy of resected margins）u肿瘤及周围组织的整块切除（En bloc resection）u切口保护（Wound protection）腹腔镜下左半结肠切除术的原则11 手术过程示意图1.探查：置入腹腔镜探查 2.于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙，解剖、结扎肠系膜下血管根部。3.切开Toldts线，分离Toldts 筋膜。4.保护左肾、输尿管、生殖股血管及神经5.游离直肠系膜后、外侧 6.肿瘤远、近端离断、切除、吻合12手术医师站
6、位13患 者 体 位全麻成功后，取截石位，头低脚高30度14于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙15切开Toldts线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘16游离直肠周围，进入盆筋膜间隙171819吻 合测漏20u治疗原则：切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在6-8cm以上，以确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管2cm以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。u全直肠系膜切除（TME）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结。1、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平 2、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm总 结21Toldts线概念uToldts线：指
7、乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，又称为“黄白交界线”;是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。u沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-Toldts筋膜。22Toldts筋膜概念u是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。23Toldts筋膜意义u该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。u在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左
8、生殖血管的安全。u在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全；24uToldts线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，此融合线被形象地称为(C ).A Nelaton线 B 斑马线 C“黄白交界线”D 安全线u下列哪项不是Toldts筋膜的临床意义:(D )A 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作 B 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性 C 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性 D 左肾、输尿管、左生殖血管在该间隙的前方,于此间隙操作可避免其损伤考 题25u切除结肠肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在(D )以上，以确保切缘阴性。A 1-2cm B 2-3cm
9、C 4-5cm D 6-8cmu下列哪项不是Toldts线的临床意义:(D )A 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。B 沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见Toldts筋膜 C 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志 D 沿Toldts线分离,有助于避免肠系膜下血管的损伤.考 题26u下列哪类患者最适宜行腹腔镜下结肠癌切除术:(B )A、Dukes A期合并有肺气肿 B、Dukes B期 C、Dukes C2期 D、Dukes D期 u经结肠镜下取病理回报告为早期结肠息肉癌变后，腹腔镜下结肠癌切除术与传统开腹手术相比，尚需行（C ）检查。A 胸片检查 B 心脏超声检查 C 结肠镜下肿物周围注射美兰 D 心电图检查考 题272023/4/928.