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1、内科护理学病例分析内科护理学病例分析 第1页，共23页，编辑于2022年，星期五Case 1Case 2Case 4Case3第2页，共23页，编辑于2022年，星期五Case1：患者，男，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，年，冬季易发作。近冬季易发作。近23年来症状加重，发作时出现心悸、年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉后咳嗽，气喘症状天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，年，每日每日10支，否认饮酒史。支，否认饮酒史。第3页，共23页
2、，编辑于2022年，星期五体检：体检：T38.1，P120次分，次分，BPl48kPa。慢性。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120次次分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风级收缩期吹风样杂音，样杂音，P2A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下剑突
3、下5cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾趾)。第4页，共23页，编辑于2022年，星期五血常规血常规:血红蛋白血红蛋白156gL，红细胞，红细胞4.81012L，白，白细胞细胞14.01012L，中性粒细胞，中性粒细胞0.86，淋巴细胞，淋巴细胞0.14。血清血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmolL，C1-100mmolL。胸部。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18m
4、m，右，右前斜位肺动脉圆锥凸起。前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG：窦性心动过速，肺型：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏波，电轴右偏+120。动脉血气。动脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 42mmHg(吸空气吸空气)。第5页，共23页，编辑于2022年，星期五1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全
5、？为什么？什么？第6页，共23页，编辑于2022年，星期五4、本病例临床分期属哪期？、本病例临床分期属哪期？5、目前的治疗原则是什么？、目前的治疗原则是什么？6、本病人是否需给氧？为什么？若需给、本病人是否需给氧？为什么？若需给氧，应如何给？氧，应如何给？7、如何指导病人防止疾病复发？、如何指导病人防止疾病复发？第7页，共23页，编辑于2022年，星期五Case2:患者，男性，患者，男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重年，加重1周而入院。患者于半年前出现上周而入院。患者于半年前出现上4楼有胸闷发楼有胸闷发作，持续约作，持续约5分钟，休息后能缓解。近分钟，休息后
6、能缓解。近1周来上述症状加周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天34次，每次发次，每次发作持续作持续810分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史往有高血压史10年，高血脂史年，高血脂史5年，吸烟史年，吸烟史20年，年，每日每日1包。包。第8页，共23页，编辑于2022年，星期五体格检查体格检查：T37T37，P100P100次分，次分，R20R20次分，次分，BP165BP165112mmHg112mmHg。一般情况良好。
7、颈静脉无怒张。甲状腺。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率界向左下扩大，心率133133次分，第一心音减弱，可次分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部闻及闻及第四心音，心尖部闻及2 2级收缩期杂音级收缩期杂音(SM(SM级级)，吹风样，向左腋下传导，吹风样，向左腋下传导，A2P2A2P2。腹平软，无压痛，。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。第9页，共23页，编辑于2022年，星期五辅助检查：辅助检查：血常规血常规(一一)，尿常规，尿
8、常规(一一)，血胆固醇，血胆固醇6.8mmol6.8mmolL L，甘油三酯，甘油三酯3.2mmol3.2mmolL L，HDL-C 1.09mmolHDL-C 1.09mmolL L，LDL-C LDL-C 5.10mmol5.10mmolL L，Apo-A0.93gApo-A0.93gL L，Apo-B 1.38gApo-B 1.38g儿，血糖儿，血糖6.1 6.1 molmolL L。ECGECG示窦性心律，示窦性心律，VlVlVsVs导联导联STST段下斜型压低段下斜型压低0.15mV0.15mV，T T波浅倒。胸部波浅倒。胸部X X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向线示两肺纹理增
9、多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。第10页，共23页，编辑于2022年，星期五1、请归纳出该病例的临床特点，并做出、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。解释。2、依据你所学的知识及上述特点，你认、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有何依据？为本病人主要患何疾病？有何依据？3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经官、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经官能症或肋间神经痛？为什么？能症或肋间神经痛？为什么？4、写出本病人的治疗要点及护理。、写出本病人的治疗要点及护理。第11页，共23页，编辑
10、于2022年，星期五Case3:Case3:患患者者男男，4343岁岁。2 2天天前前食食少少量量海海鲜鲜后后出出现现发发热热、腹腹痛痛、腹腹泻泻，呈呈稀稀水水样样，无无粘粘液液、脓脓血血，不不伴伴里里急急后后重重。恶恶心心、呕呕吐吐，呕呕吐吐物物初初为为酸酸水水、苦苦水水，继继之之出出现现少少量量咖咖啡啡样样物物。在在附附近近肠肠道道门门诊诊就就诊诊，化化验验血血常常规规WBCl3.2WBCl3.210109 9L L，N N 0.880.88，L0.12L0.12；粪粪常常规规：肉肉眼眼为为稀稀水水样样便便，镜镜下下WBC WBC l l3 3HPHP，RBC RBC 0 01 1HPHP
11、；便便培培养养未未见见致致病病菌菌生生长长。以以急急性性胃胃肠肠炎炎在在肠肠道道门门诊诊留留观，给予抗感染和大量补液观，给予抗感染和大量补液(24(24小时补液小时补液3000m1)3000m1)。第12页，共23页，编辑于2022年，星期五 因因急急于于止止泻泻，未未通通过过医医生生，家家属属给给患患者者服服用用某某强强力力止止泻泻药药物物。尽尽管管患患者者腹腹泻泻迅迅速速停停止止，但但逐逐渐渐出出现现腹腹胀胀、烦烦躁躁，恶恶心心加加重重，频频繁繁呕呕吐吐。4 4小小时时前前出出现现头头晕晕、黑黑朦朦、乏乏力力、出出汗汗、心心悸悸。2 2小小时时前前突突然然大大呕呕血血。既既往往史史：3 3
12、年年前前诊诊断断为为酒酒精精性性肝肝硬硬化化，在在医医生生指指导导下下，应应用用保保肝肝、利利尿尿药药物物维维持持治治疗疗。一一年年前前做做食食管管X X线线检检查查，显显示示食食管管中中、下下端呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。端呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。第13页，共23页，编辑于2022年，星期五PEPE：表表情情淡淡漠漠，烦烦躁躁不不安安。言言语语不不清清，对对所所处处场场所所模模糊糊。脉脉搏搏细细数数110110次次分分，血血压压757550mmHg50mmHg。皮皮肤肤湿湿冷冷，查查体体欠欠合合作作，消消瘦瘦。面面部部毛毛细细血血管管扩扩张张，可可见见巩巩
13、膜膜黄黄染染、颈颈胸胸部部多多处处蜘蜘蛛蛛痣痣，乳乳房房发发育育。双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，心心率率110110次次分分，心心律律整整。蛙蛙形形腹腹，肝肝脾脾未未触触及及，移移动动性性浊浊音音阳阳性性。肠肠鸣鸣音音1212次次分分，不不亢进。可见肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。亢进。可见肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。第14页，共23页，编辑于2022年，星期五 1 1、该患者的病史有何特点、该患者的病史有何特点?2 2、上上消消化化道道大大出出血血有有哪哪些些常常见见原原因因，该该患患者者上上消消化化道道出血的原因可能是什么出血的原因可能是什么?3、结结合合该该患患者者的的病病史史特
14、特点点，出出现现肝肝性性脑脑病病的的诱诱因因可可能能是是什什么么?此此外外还还有有哪哪些些因因素素能能诱诱发发肝肝性性脑脑病病？肝肝性性脑病如何分期？该患者目前属哪期？脑病如何分期？该患者目前属哪期？第15页，共23页，编辑于2022年，星期五 4、如如何何评评估估上上消消化化道道出出血血量量？该该患患者者的的出出血血量量大概为多少？大概为多少？5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你应采取你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你应采取哪些护理措施？哪些护理措施？6 6、该患者的病情监测要点有哪些？、该患者的病情监测要点有哪些？7 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施、本例目前应采取哪些积极的治疗
15、措施?第16页，共23页，编辑于2022年，星期五8 8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应如何管医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应如何管理？理？10、如何做好该患者的饮食护理？如何做好该患者的饮食护理？第17页，共23页，编辑于2022年，星期五n nCase4：患者，女性，患者，女性，20岁，半岁，半年来下肢反复出现瘀斑，因无任年来下肢反复出现瘀斑，因无任何不适未加注意，近何不适未加注意，近1个月常有个月常有刷牙时出血，刷牙时出血，1周来下肢出现较周来下肢出现较多紫癜伴月经量增多，经期延长多紫
16、癜伴月经量增多，经期延长而来院就诊。近而来院就诊。近2年月经量较前年月经量较前增多。增多。第18页，共23页，编辑于2022年，星期五n nPEPE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，五：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，五：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，五：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，五官正常，口腔右颊部可见官正常，口腔右颊部可见官正常，口腔右颊部可见官正常，口腔右颊部可见2枚出血点，心枚出血点，心枚出血点，心枚出血点，心率率率率106106次分，律齐，心尖部次分，律齐，心尖部次分，律齐，心尖部次分，律齐，心尖部SMSM，两肺，两肺，两肺，两肺(一一)，腹乎软，肝肋下未触及，脾肋下刚及，腹乎软，肝
17、肋下未触及，脾肋下刚及，腹乎软，肝肋下未触及，脾肋下刚及，腹乎软，肝肋下未触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。第19页，共23页，编辑于2022年，星期五n n实验室及辅助检查：红细胞实验室及辅助检查：红细胞实验室及辅助检查：红细胞实验室及辅助检查：红细胞2.6 10101212/L，血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白80g80gL，白细胞，白细胞，白细胞，白细胞5.210109 9/L/L，血，血，血，血小板小板小板小板22 10109 9/L/L，网织红细胞，网织红细
18、胞0.030.03，MCV78f lMCV78f l，MCH26pg，MCHC290g/LMCHC290g/L。小便检查蛋白小便检查蛋白(+)(+)，白细胞，白细胞，白细胞，白细胞0 03HP，红，红，红，红细胞细胞细胞细胞102020HPHP，粪隐血试验阳性，肝，粪隐血试验阳性，肝，粪隐血试验阳性，肝，粪隐血试验阳性，肝肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。第20页，共23页，编辑于2022年，星期五n n骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒红骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒红骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒红骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒红比例比例比例比例1.51.5：1 1，粒系
19、细胞形态无特殊，红系细，粒系细胞形态无特殊，红系细，粒系细胞形态无特殊，红系细，粒系细胞形态无特殊，红系细胞占胞占胞占胞占0.450.45，以中晚幼红细胞增生为主，以中晚幼红细胞增生为主，此类细胞核小浆少，胞浆嗜碱性，巨核此类细胞核小浆少，胞浆嗜碱性，巨核细胞细胞152只全片，幼巨核只全片，幼巨核只全片，幼巨核只全片，幼巨核1010只，颗粒型只，颗粒型只，颗粒型只，颗粒型巨核细胞巨核细胞巨核细胞巨核细胞140140只，产板型巨核细胞只，产板型巨核细胞只，产板型巨核细胞只，产板型巨核细胞2 2只。片只。片只。片只。片中血小板散在少见，偶见巨大及畸形血小中血小板散在少见，偶见巨大及畸形血小中血小板
20、散在少见，偶见巨大及畸形血小中血小板散在少见，偶见巨大及畸形血小板板板板.第21页，共23页，编辑于2022年，星期五n n骨骨骨骨髓髓髓髓铁铁铁铁染染染染色色色色外外外外铁铁铁铁(一一一一)，铁铁铁铁粒粒粒粒幼幼幼幼细细细细胞胞胞胞0.300.30，血血清清铁铁蛋蛋白白12ug/L。血血血血小小小小板板板板抗抗抗抗体体体体测测测测定定定定PAIgG250ng/10PAIgG250ng/107 7血血血血小小小小板板板板，PAIgA 30ng/107 7血血血血小小小小板板板板，PAIgM25 ng/107 7血血小小板。板。Coombs试验直接与间接反应均阴性。试验直接与间接反应均阴性。试验直接与间接反应均阴性。试验直接与间接反应均阴性。第22页，共23页，编辑于2022年，星期五1、依依据据所所学学知知识识，你你考考虑虑本本病病人人患患何何疾疾病病？为什么？为什么？2、哪些病能引起继发性血小板减少性紫癜？、哪些病能引起继发性血小板减少性紫癜？3、请请列列出出本本病病人人的的主主要要护护理理诊诊断断及及相相应应的的护护理措施。理措施。第23页，共23页，编辑于2022年，星期五