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1、第四章外科第四章外科营养支持病人的养支持病人的护理理1.1.掌握营养支持的护理措施掌握营养支持的护理措施2.2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要3.3.熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断/问题问题1.1.内分泌与代谢的变化内分泌与代谢的变化血糖水平可降低血糖水平可降低10%-15%10%-15%。胰岛素分泌减少。胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加 促进糖原分解：肝糖原、肌糖原促进糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白质分解加速，进入糖异生过程。蛋白质分解加速，进入糖异生过程。脂肪水解的供能作用
2、逐渐成为饥饿时重要的适应性改变脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变2.2.机体结构和功能的改变机体结构和功能的改变各系统、器官的重量减轻、功能下降各系统、器官的重量减轻、功能下降应激状态：应激状态：1.1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象2.2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解自身相食现象自身相食现象3.3.脂肪动员及分解加强脂肪动员及分解加强 周围组织利用脂肪的能力受损。周围组织利用脂肪的能力受损。4.4.体液平衡紊乱体液平衡紊乱 水钠潴留倾向水钠潴留倾向1
3、.1.营养素：营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。活动的物质基础。2.2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。3.3.临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。1.1.公式估算法公式估算法基础能量消
4、耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）：指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能量。指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能量。2.2.移动式测热议（代谢仪）移动式测热议（代谢仪）（二）营养素需要量（二）营养素需要量1.1.蛋白质蛋白质基础需要量：基础需要量：1-1.5g/(kg.d),1-1.5g/(kg.d),外科病人可适当增加外科病人可适当增加2-3g/(kg.d)2-3g/(kg.d)。正常成人每日摄入正常成人每日摄入50g50g即能满足要求即能满足要求疾病等应激状态下，脂肪应占疾病等应激状态下，脂肪应占40%40%脂肪乳用量脂肪乳用量1-2g/(
5、kg.d)1-2g/(kg.d)3.3.碳水化合物：碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖100-150g100-150g。供能占全部总能量的供能占全部总能量的55%55%以上以上4.4.其他：电解质、维生素、微量元素其他：电解质、维生素、微量元素 护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻2.2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染3.3.慢性消耗性疾病：
6、消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭1.1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态消瘦：体重变化可直接反映营养状态 体重比标准体重低体重比标准体重低15%15%提示营养不良提示营养不良标准体重：标准体重：身高身高165cm165cm：（身高：（身高-100-100）0.90.9身高身高165cm165cm：女性（身高女性（身高-100-100）0.90.9 男性（身高男性（身高-105-105）0.90.9实测体重是标准体重的实测体重是标准体重的80%-90%80%-90%轻度营养不良轻度营养不良 60%-80%60%-80%中度营养不良中度营养不良 60%60%
7、以下为重度营养不良以下为重度营养不良皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭初期：眼睑等部位水肿初期：眼睑等部位水肿中期：全身软组织明显水肿中期：全身软组织明显水肿严重：胸、腹腔出现积液严重：胸、腹腔出现积液4.4.肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。是机体脂肪或能量储备的指标。男性男性11.3-13.7mm,11.3-13.7mm,女性。女性。5.5.上臂肌肉周径上臂肌肉周径 反映肌容积的变化反映肌容积的变化上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)-(cm
8、)-肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（cmcm）3.143.141.1.血浆蛋白质测定血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。是营养评定的重要指标。2.2.免疫状态的测试免疫状态的测试营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数1.5X101.5X109 9/L/L3.3.氮平衡测试氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡营养不良时呈负氮平衡肠外营养（肠外营养（PNPN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。的临床支持方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，称为全
9、如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，称为全肠外营养肠外营养(TPN)(TPN)。肠内营养肠内营养(EN)(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养（如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养（TENTEN）肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位1 1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时
10、经肠外营养补充部分营养素）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时经肠外营养补充部分营养素2)2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服3 3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。估计肠外营养不超过估计肠外营养不超过2 2周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。1 1）无法从胃肠道正常摄食者：）无法从胃肠道正常摄食者：高位肠瘘、食
11、管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者2 2）高代谢状态者：）高代谢状态者：大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后3 3）胃肠道需要休息或吸收不良者：）胃肠道需要休息或吸收不良者：长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等4 4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍1 1）制剂：）制剂：多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者）多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍
12、者）胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻误吸：误吸：因病人年老体弱、昏迷。鼻因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃内容物潴留所致胃管移位及胃内容物潴留所致 代谢性并发症：代谢性并发症：u高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全u高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人u低血糖：突然停用低血糖：突然停用1 1）制剂）制剂10%10%、25%25%、50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液脂肪乳剂脂肪乳剂复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液无机盐溶液无机盐溶液全营养混合液（全营养混合
13、液（TNATNA）2 2）并发症）并发症 损伤性并发症：损伤性并发症：气胸、血胸、液胸、空气栓塞气胸、血胸、液胸、空气栓塞 感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症、感染性休克导管性脓毒症、感染性休克 代谢性并发症代谢性并发症:电解质、微量元素、糖代谢紊乱电解质、微量元素、糖代谢紊乱1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关2.2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱3.3.潜在并发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症潜在并
14、发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理 1.1.要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（4 4）的环境暂存。并于）的环境暂存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在3-43-4天内逐渐适应。温度适宜（天内逐渐适应。温度适宜（38-38-4040）采用分次输注时，每次量不超过采用分次输注时，每次量不超过200ml,200ml,于于10-20min10
15、-20min完成，两次间隔不少于完成，两次间隔不少于2 2小时。小时。出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。3.3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高15150 0-30-300 0，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后1h1h内尽量少搬动病人，以防反流和误吸；内尽量少搬动病人，以防反流和误吸；4.4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。5.5.准确记录出入量。做好营养监测和
16、并发症观察准确记录出入量。做好营养监测和并发症观察 1.1.严格无菌操作严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温（营养液在无菌环境下配置。低温（4 4）保存。并于）保存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.做好静脉导管护理做好静脉导管护理 1 1）TPNTPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。2 2）每隔）每隔12-24h12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。3 3）每日无菌操作下更换）每日无菌操作下更换1
17、 1次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。4 4）保持）保持24h24h持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞3.3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度营养液浓度由低至高，输入速度由慢到快。营养液浓度由低至高，输入速度由慢到快。4.4.做好肠外营养监测做好肠外营养监测记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量
18、，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测5.5.密切注视各种并发症的发生密切注视各种并发症的发生1 1）损伤性并发症：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现）损伤性并发症：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现2 2）感染性并发症：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。）感染性并发症：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；3 3）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。非酮症酸中毒。1.1.肠内营养支持病人的护理措施肠内营养支持病人的护理措施2.2.肠外营养支持病人的护理措施肠外营养支持病人的护理措施