《正常屏障被覆上皮粘液层.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《正常屏障被覆上皮粘液层.ppt（111页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、p综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因：深层次原因：1.1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；了社会竞争和新的矛盾的产生；2.2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在1000-30001000-3000美元之美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；这一期间；3.3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适
2、应，部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。的就医选择。以及病人自卑感。5.5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。精神刺激的结果。6.6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为
3、得了抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。常，得不到适当治疗。7.7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人许多人追求尽善尽美，有条有理。追求尽善尽美，有条有理。9.9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头
4、上，就如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。会产生焦虑。10.10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑 =-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.忽视心理疾病的可能后果：误诊、重复检查治疗无效治疗不当、误治更高的治疗费用消耗医药资源引起医患关系问题 病例病例1 1：抑郁少女被胃切除！：抑郁少女被胃切除！女性，14岁，前年期终考
5、试一门课程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思饮食，服安定一二周后好转如常。去年暑期考试又有发作，进食且有呕吐。此次为第3次发病，每餐均有呕吐，日渐消瘦。某市医院诊为“胃粘膜脱垂”，行胃大部切除术，术后依然呕吐，到某大医院求治。检查发现符合抑郁症伴发呕吐，经舒必利和支持性心理治疗症状消失出院。病例病例 2 2：心脏病还是心理疾病？：心脏病还是心理疾病？东北某地一位东北某地一位4040多岁男性患者目睹好友心脏病多岁男性患者目睹好友心脏病发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异常。此自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异
6、常。此后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个完好信封套做口鼻呼吸。完好信封套做口鼻呼吸。经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好转，一年后恢复工作。转，一年后恢复工作。综合医院门诊中心身疾病综合医院门诊中心身疾病高达高达33.2%33.2%如原发性高血压、冠
7、心病、哮喘、消化如原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理问性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理问题和不良的行为模式，临床常见心身共题和不良的行为模式，临床常见心身共病。病。（徐俊冕等徐俊冕等 1983）主要内容主要内容一、一、抑郁障碍发病的生物学模式抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在消化科的基本表现二、抑郁在消化科的基本表现三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用四、黛力新治疗的病例介绍四、黛力新治疗的病例介绍一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触前突触间隙突触间隙突触后突触后正常突触功能模式正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少，引起
8、抑郁。突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)单胺神经递质假说单胺神经递质假说5-HT 5-HT 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 惊恐发作惊恐发作 恐怖症恐怖症 强迫症强迫症 对食物的渴求或贪食症对食物的渴求或贪食症SRINE NE 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍工作记忆障碍 信息加工过程缓慢信息加工过程缓慢 抑郁的情感抑郁的情感 注意障碍注意障碍 精神运动迟滞精神运动迟滞 疲乏疲乏NRIp 运动迟滞运动迟
9、滞p 动机不足动机不足p 驱动力不足驱动力不足p 情感低落情感低落p 无愉快感无愉快感p 认知损害认知损害DA DA 功能不足的症状表现功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DANE,5-HT,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境心境情感情感认知认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HT5-HTNENEDADA多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功
10、能紊乱抑郁发生时抑郁发生时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调小结小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下，单胺神经递质减、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同作用，导致临床表现的复杂多样作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体质受体适应性适应性适应性适应性下调下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，、抗抑郁需要全面
11、控制各种症状，快速见疗效。快速见疗效。二、抑郁在消化科的基本表现二、抑郁在消化科的基本表现难缠病人难缠病人”？p病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。其症状并无躯体基础的再三保证。p病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。身各处。p可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。p有的主要诉
12、述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。p有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。p有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。p有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。述的任何一种病都不同。p有的病人有反暗示，吃什么药都有有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用副作用”，以致拒，以致拒绝用药。绝用药。“难缠病人难缠病人”？p病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。不足，但也不是毫无
13、理由。p病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。平。“难缠病人难缠病人”？目前现状：识别率低目前现状：识别率低p有国外统计发现，内科门诊中有国外统计发现，内科门诊中40%40%以上患者的躯体主诉以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%60%p患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征躯体化的特征患者体验和表达躯体不适与症
14、状患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学中国行为医学科学.2004.13:359-360.2004.13:359-360躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所
15、带来p情绪困扰情绪困扰p忧郁忧郁p不快乐不快乐p无望感无望感p低自尊低自尊p记忆障碍记忆障碍p注意力不集中注意力不集中p焦虑焦虑p愤怒烦躁愤怒烦躁p身体不适身体不适p头痛头痛p疲乏疲乏p睡眠障碍睡眠障碍p头晕头晕p疼痛疼痛p胃肠不适胃肠不适p性功能障碍性功能障碍p月经问题月经问题江开达江开达.中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社北京：北京大学医学出版社.2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的消化内科常见的消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病与精神心理因素相关的疾病p功能性消化不良（功能性消化不良（FD）p消化性溃疡消化性溃疡p食道
16、疾病食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛返流性食道炎返流性食道炎p炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）p肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等袁勇贵袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体抑郁和焦虑障碍与躯体疾病疾病.2003.15(3):186191.功能性消化不良功能性消化不良FunctionalDyspepsia21世纪的功能性消化不良症世纪的功能性消化不良症 1900 Gastric CA Peptic Ulcer FD GERD FD and GERD 2
17、000 The diseases of the 21st century Quigley E-MM (1999)消化不良（消化不良（Dyspepsia）是一组常见的临床症是一组常见的临床症状，在状，在1991年伦敦会议上统一定义为：持续、年伦敦会议上统一定义为：持续、间断或发作性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临间断或发作性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临床表现的症候群包括：上腹痛、上腹不适、餐床表现的症候群包括：上腹痛、上腹不适、餐后饱胀、早饱、腹部胀气、嗳气、烧心、呕吐、后饱胀、早饱、腹部胀气、嗳气、烧心、呕吐、反胃等。反胃等。功能性消化不良（功能性消化不良（FunctionalDyspepsia）
18、是指客观检查（包括是指客观检查（包括B超、血液生化和影像学超、血液生化和影像学检查）可以除外胃肠、肝、胆、胰腺疾病，则检查）可以除外胃肠、肝、胆、胰腺疾病，则可诊断为可诊断为FD病因病因 胃的排空延迟 摄食的适应性调节障碍 食物在胃内的分布异常 胃肠道的高敏 精神、心理，甚至中枢的因素临床表现临床表现 1987年在美国芝加哥市召开的年在美国芝加哥市召开的NUD研讨会上，研讨会上，根据临床表现，提出一个新的分类法，建议将其根据临床表现，提出一个新的分类法，建议将其分为分为5型。型。溃疡型（溃疡型（ulcer-likedyspepsia）临床表现与消化溃疡的典型症状非常相似，如上临床表现与消化溃疡
19、的典型症状非常相似，如上腹部疼痛不适，进食及抗酸剂可使疼痛缓解等，腹部疼痛不适，进食及抗酸剂可使疼痛缓解等，但胃镜检查没有消化性溃疡病灶但胃镜检查没有消化性溃疡病灶返流型（返流型（reflux-likedyspepsia）临床以烧心、返酸或胸骨后疼痛为主要表现，但临床以烧心、返酸或胸骨后疼痛为主要表现，但内镜检查无食管炎征象内镜检查无食管炎征象运动障碍型（运动障碍型（dysmotility-likedyspepsia）主要表现为上腹部饱满，弥漫性上腹部不适感，主要表现为上腹部饱满，弥漫性上腹部不适感，餐后加重，常伴嗳气，恶心早饱感，呃逆等症餐后加重，常伴嗳气，恶心早饱感，呃逆等症状，多影响食欲
20、。状，多影响食欲。吞气型（吞气型（aerophagia）主要表现为上腹部饱满，患者常主动做嗳气动作，试图将主要表现为上腹部饱满，患者常主动做嗳气动作，试图将胃内气体排出，但嗳气后上腹部症状未能减轻，有时虽可胃内气体排出，但嗳气后上腹部症状未能减轻，有时虽可暂时缓解，但一般无效，甚或形成恶性循环，即嗳气越频暂时缓解，但一般无效，甚或形成恶性循环，即嗳气越频繁，上腹胀满越明显。繁，上腹胀满越明显。特发型混合型特发型混合型（idiopathicoressentialdyspepsia）症状较为复杂多样，不能归入上述各型者。症状较为复杂多样，不能归入上述各型者。FD根据优势症状分为两组根据优势症状分为
21、两组溃疡样（溃疡样（ulcer-like）：是以疼痛为优势症状动力紊乱样（动力紊乱样（dysmotility-like）：指能与疼痛 相区别的不适为优势症状2000年的功能性消化不良年的功能性消化不良与与GERD和和IBS区别区别（虽然常常重叠）（虽然常常重叠）两个主要的两个主要的FD亚组亚组（依据主要的症状）（依据主要的症状）溃疡样 （以痛为主）动力紊乱样 （以不同于痛的不适为主）伴有动力紊乱样消化不良的三种动力异常伴有动力紊乱样消化不良的三种动力异常 胃排空延迟 对摄食的容受损害 食物的胃内不正常分布FD的治疗的治疗精神疗法：予以启发、开导、消除患者不必要的恐惧和精神疗法：予以启发、开导、
22、消除患者不必要的恐惧和疑虑或抑郁的患者给以相应的抗焦虑或抗抑郁的药物是疑虑或抑郁的患者给以相应的抗焦虑或抗抑郁的药物是适宜的，但最好在精神科医师的指导下进行。适宜的，但最好在精神科医师的指导下进行。饮食治疗：包括少油腻饮食，易消化食物，产气或含气饮食治疗：包括少油腻饮食，易消化食物，产气或含气多食物的摄入，在发病区，避免刺激性食物，如烟酒、多食物的摄入，在发病区，避免刺激性食物，如烟酒、辛辣及对胃粘膜有损害作用的药物，如辛辣及对胃粘膜有损害作用的药物，如NASDS等。等。药物治疗药物治疗FGIDs的治疗流程的治疗流程ROMEIII2006DDW程度：程度：轻度轻度中度中度重度重度医患关系和对疾
23、病的教育医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松对症、运动、减负和放松心理障碍药物心理障碍药物认知行为治疗认知行为治疗人际关系人际关系应激、放松、催眠应激、放松、催眠小剂量小剂量TCA或或SSRI、SNRI4-6W 剂量剂量4-6W联合药物联合药物换药或加药换药或加药精神心理会诊精神心理会诊胃肠症状胃肠症状精神心理精神心理功能损害功能损害以往治疗以往治疗诊断诊断FGIDs消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease消化性溃疡病的概念消化性溃疡病（消化性溃疡病（Pepticulcerdisease）是一种常见的慢性消化系统疾病。胃肠道与
24、胃是一种常见的慢性消化系统疾病。胃肠道与胃酸接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道、酸接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道、胃、十二指肠、胃肠吻合口的肠袢和具有胃黏胃、十二指肠、胃肠吻合口的肠袢和具有胃黏膜的膜的Meckel憩室。憩室。据统计，约有据统计，约有10%的人在其一生中的某一的人在其一生中的某一时期曾经患过本病。时期曾经患过本病。peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease消化性溃疡病的病因及发病机理1、胃酸分泌过多、胃酸分泌过多；2、幽门螺旋杆菌感染；幽门螺旋杆菌感染；3、长期服用非淄体类抗炎药、长期服用非淄体类抗炎药(NSAID)；4、吸烟、酗酒
25、、胃排空延缓、胆汁反流；、吸烟、酗酒、胃排空延缓、胆汁反流；5、遗传因素；、遗传因素；6、环镜因素、精神应激等。、环镜因素、精神应激等。peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease1、胃酸分泌过多、胃酸分泌过多损伤损伤黏黏膜的侵袭力膜的侵袭力 黏黏膜自身的防卫力膜自身的防卫力 胃酸和胃蛋胃酸和胃蛋白酶白酶 胃胃黏黏膜屏障膜屏障 上皮具有快速上皮具有快速再生能力再生能力 黏黏液液 HCO3-屏障屏障 黏黏膜血液循环膜血液循环 前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：
26、胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和
27、胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自
28、我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散pepti
29、c ulcer peptic ulcer diseasedisease 2、幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌与胃溃疡形成关系与胃溃疡形成关系 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌对胃黏膜对胃黏膜主要靶点主要靶点：黏膜的黏膜的上皮细胞上皮细胞 固有膜的血管固有膜的血管内皮细胞内皮细胞 蛋白酶蛋白酶裂解胃黏膜糖蛋白裂解胃黏膜糖蛋白 磷酸脂酶磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜破坏上皮细胞脂质膜 HP 白细胞三烯白细胞三烯利于胃酸直接接触胃粘膜利于胃酸直接接触胃粘膜 血小板激活因子血小板激活因子毛细血管血栓形成毛细血管血栓形成 趋化炎细胞的因子趋化炎细胞的因子加重炎症损伤加重炎症损伤利于利于 胃酸进入胃酸进入 尿素酶尿素酶趋化
30、游离氨生成趋化游离氨生成 趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞 一氯化氨一氯化氨 释放髓过氧化物酶释放髓过氧化物酶 次氯酸次氯酸 分分泌泌损伤胃黏膜损伤胃黏膜3 3、神、神 经经 内内 分分 泌泌 失失 调调 精神因素精神因素精神因素精神因素（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱 皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱 迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调 下丘垂体肾上腺轴功能下丘垂体肾上腺轴功能下丘垂体肾上腺轴功能下丘垂体肾上
31、腺轴功能失调失调失调失调 兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高 兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低 皮质激素分泌皮质激素分泌皮质激素分泌皮质激素分泌增加增加增加增加 神经支神经支神经支神经支 血管血管血管血管 胃蠕动胃蠕动胃蠕动胃蠕动 食物食物食物食物 促进促进促进促进配作用配作用配作用配作用 痉挛痉挛痉挛痉挛 减慢减慢减慢减慢 滞留滞留滞留滞留胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 缺血、缺血、缺血、缺血、胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降 分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 HClHClHClHCl
32、增加增加增加增加 （脑相）（脑相）（脑相）（脑相）（胃相）（胃相）（胃相）（胃相）十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease4、长期服用非淄体类抗炎药、长期服用非淄体类抗炎药(NSAID)直接细胞毒作用，损害胃粘膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease5 5、遗传因素：、遗传因素：家族家族高发趋势高发趋势u患者患者20%50%有家族史，其子有家族史，其子女发病女发病率为一般人群的率
33、为一般人群的23倍倍。uO型血者发病率为型血者发病率为1.52倍。倍。peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease功能性食管疾病分类（罗马III）A1.功能性烧心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症 罗马标准II、III的异同分类（罗马分类（罗马IIII）A1.A1.癔球症癔球症A2.A2.反嚼综合征反嚼综合征A3.A3.食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛A4.A4.功能性烧心功能性烧心A5.A5.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A6.A6.非特异性功能性食管非特异性功能性食管 紊乱紊乱诊断标准：排除与症状相关的结构组织生化方面的异常相关症
34、状持续6个月以上，且至少有3个月完全符合诊断标准排除GERD的可能排除其他所知的组织病理学的动力异常疾病罗马标准II、III的异同 概述功能性食管疾病表现为典型的食管症状（如烧心，胸痛，吞咽困难，癔球症），而不能用结构障碍、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时，胃食管反流性病宜作为首选诊断 概述目前没有一个明确的发病机制可以解释所有症状。感觉和动力异常包括中枢和周围神经功能障碍可解释其中部分症状。概述内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心无食管反流表现无食管反流表
35、现无食管反流表现无食管反流表现食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管反流表现食管反流表现食管反流表现食管反流表现食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常ENRD ENRD ENRD ENRD 相关相关相关相关烧心烧心烧心烧心PPIPPIPPIPPI治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效PPIPPIPPIPPI治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效功能性食管疾病功能性食管疾病功能性食管疾病功能性食管疾病 功能性烧心 -定义 表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏GERDGERD证证据，同时符合其它功能性烧
36、心的诊断标准据，同时符合其它功能性烧心的诊断标准 功能性烧心 -流行病学 调查发现，西方人群中有烧心症状的高达调查发现，西方人群中有烧心症状的高达20204040。在用内镜和动态在用内镜和动态pHpH监测确诊监测确诊GERDGERD患者研究患者研究中发现功能性烧心占该研究对象中发现功能性烧心占该研究对象10%.10%.Martinez SD,Martinez SD,MalagonMalagon IB,IB,GarewalGarewal HS,Cui H,HS,Cui H,FassFass R.Non-erosive R.Non-erosive reflux disease(NERD)acid
37、reflux and symptom patterns.reflux disease(NERD)acid reflux and symptom patterns.Aliment Aliment PharmacolPharmacol TherTher 2003;17:537545.2003;17:537545.功能性烧心 -诊断标准胸骨后不适或疼痛缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据 相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月 功能性烧心 -临床评估明确症状的性质排除GERD的可能：内镜 食管pH监测 PPI诊断性治疗 功能性烧心 -生理学特征Fass R,To
38、ugas G.Functional heartburn:the stimulus,the pain,and the brain.Gut 2002;51:885892.目前认为内脏感觉异常在功能性烧心目前认为内脏感觉异常在功能性烧心中起到重要作用，但尚未证实中起到重要作用，但尚未证实 功能性烧心 -治疗n小剂量的抗抑郁药物小剂量的抗抑郁药物n应用巴氯芬治疗应用巴氯芬治疗n外科抗外科抗反流手术反流手术 食管源性功能性胸痛 -定义 疼痛往往局限于胸骨中线，具有内脏疼痛往往局限于胸骨中线，具有内脏痛性质为特征，多来源于食管，而不能用痛性质为特征，多来源于食管，而不能用其它原因解释。其它原因解释。食管源
39、性功能性胸痛 -流行病学n因胸痛行冠脉造影的患者中因胸痛行冠脉造影的患者中15-30%15-30%显示显示 正常正常.n不明原因的胸痛不明原因的胸痛4545岁以上组的发病率是岁以上组的发病率是 15-3415-34岁组的岁组的2 2倍倍n男女发病率无明显差异男女发病率无明显差异.食管源性功能性胸痛 -诊断标准胸部中线处不适或疼痛，而非灼烧感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据 相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月 食管源性功能性胸痛 -临床评估首先排除心脏疾病排除GERD的可能 内镜 食管动态pH监测 食管测压法 PPI药物治疗 食管源性功能性胸痛 -生
40、理学特征感觉异常中枢传导异常食管动力异常 食管源性功能性胸痛 -治疗 心理行为治疗（抗抑郁药物）平滑肌松弛治疗（肉毒素）肠易激综合症肠易激综合症肠 易 激 综 合 症（Irritable Bowel Syndrome,IBS）是一种较为常见的慢性肠功能紊乱性疾病，临床表现 为持续存在间歇发作的腹胀、腹痛、排便习惯及大便 性 状 改 变，而 无 器 质 性 疾 病 证概概念念据的临床综合症或征候群。发病率发病率目前没有一个完整的统计,各国统计差别较大,这除了与各国社会,文化,地理环境因素不同外,可能与调查所采用标准不同有关。一般来讲,在初级医疗和消化专科门诊中IBS患者分别占12%和28%。IB
41、S总体患病率多在5%25%,发达国家要高于发展中国家。性别性别:女性多于男性,大体上女性在1424%,男性在519%,男:男:女大约1:2。年龄年龄:任何年龄均可发病,随年龄增长有下降趋势,主要集中在中青年。病病因因心理/精神肠道感染食物不耐受病病因因社会心理社会心理,精神因素精神因素 精神紧张可以诱发,加重IBS。大多与生活中一些负性应激事件有关,如人生的挫折,失去亲人等。有相当一部分与幼年的受压抑,受虐待有关。应 激可以引起大部分人胃肠道反应,但IBS患者对各种应激尤其敏感。病病因因肠道感染肠道感染肠道感染史是IBS患病的高危因素。肠道感染后,在 一定环境中,即使肠道黏膜炎症消退,感染因素
42、被清除,炎症引起的肠道肌肉和神经功能异常依然会持续相当长时间,此时肠道的组织学改变已完全恢复正常,没有炎症细胞浸润,这提示局部细胞释放的介质可能导致肠道功能紊乱的持续存在。一般讲,肠道感染后6个月,感染被清除,炎症消退,病原微生物培养阴性,而肠功能紊乱持续存在者,称为感染后IBS。病病因因食物过敏和不耐受食物过敏和不耐受食物不良反应分为毒性(食物中毒)和非毒性反应,后者分为免 疫性(食物过敏)和非免疫性(食物不耐受),这可见于大多数IBS 患者。食物不耐受可为酶促性的,药物性的或原因不明的。病病因因其他其他还有许多因素可以诱发或者加重还有许多因素可以诱发或者加重IBS,如受如受凉凉;进食生冷食
43、物进食生冷食物;腹部手术腹部手术;抗生素的滥用抗生素的滥用;长期服用止痛药等长期服用止痛药等。临床特征临床特征病史特征 起病缓慢、持续存在或间歇发作，有缓解期。症状学 腹痛 主要症状（便前腹痛、便后缓解；部分进食后出现；多位于脐周及下腹；疼痛性质多样但非进行性加重，不于睡眠中发生）腹泻量少；禁食72H后多消失；1/4进食后诱发；夜间无；腹泻便秘交替。便秘可持续或有短期腹泻而暂时终止；便不尽感明显；可带较多黏液。腹胀白天重夜间轻；自我感觉为主，但腹围不增加。临床特征临床特征症状学 非肠源性和胃肠外症状出现率高。主要为植物神经功能紊乱表现。常有明显诱发因素，如应激状态。体检 无阳性体征，但可有压痛
44、或触及肠型或痛性肠襻。检查 钡餐无器质性病变，但可有肠动力过速表现。肠镜对注气过于敏感，极易疼痛；持续痉挛影响操作；但无器质性病变（可有直肠肛管炎）。治治疗疗心理、精神治疗 认知治疗饮食调整药物对症处理常用药物常用药物 解痉剂1.钙离子通道阻滞剂 硝苯吡啶非选择性、副作用大 匹维溴铵、奥替溴铵胃肠选择性2.多离子通道调节剂 曲美布丁、舒丽启能3.黄连素4.抗胆碱能制剂常用药物常用药物促动力制剂5-HT4受体激动剂 西沙比利、莫沙比利 替加色罗（泽马可）6mg bid5-HT3受体拮抗剂 常用药物通便剂膨胀性泻剂纤维素、康赐尔等。溶剂性泻剂_聚乙二醇4000(福松)刺激性泻剂酚肤片、通便灵高渗性
45、泻剂甘露醇、硫酸镁、番泻叶。乳果糖中药-邦消安常用药物常用药物止泻剂 苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密达胃肠肽 生长抑素及其类似物（善宁）阿片受体拮抗剂（纳洛酮）微生态制剂 丽珠肠乐、金双歧、乳酸菌素等抗抑郁药 常用三环类如百忧解、赛洛特等三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine （苯乙肼）Isocarboxazid （异卡波肼）丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明氟西汀 舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平马普替林 Amoxapine（阿莫沙平）常用抗抑郁药发展史常用抗抑郁药发展史
46、趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高常用抗抑郁药的种类常用抗抑郁药的种类p TCAsTCAsp SSRIsSSRIsp SNRIsSNRIsp 黛力新黛力新p NaSSANaSSAp MAOIsMAOIsp 纯植物制剂纯植物制剂抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用p 既往用药史既往用药史p 药物遗传学药物遗传学p 药物的药理学特征药物的药理学特征p 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用p 患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性“理想的理想的”抗抑郁药物抗抑郁药物对大多数抑郁症患者都有效；对大多数抑郁症患者都有效；起效迅速；起效迅速；使用安全，即使超量也
47、不会中毒致死；使用安全，即使超量也不会中毒致死；不良反应极少；不良反应极少；几乎无药物相互作用；几乎无药物相互作用；半衰期适中；半衰期适中；没有活性产物；没有活性产物；急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发。急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发。【成分与结构成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟氟哌哌噻吨噻吨(Flupentixol)美利曲新美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S黛力新黛力新突触后膜突触后膜D1D1受
48、体受体【药理作用药理作用】氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙DADA含量含量美利曲新美利曲新抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果黛力新对神经递质的作用黛力新对神经递质的作用黛力新 氟哌噻吨DA 起效 美利曲辛5HT NE 抗抑
49、郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。【黛力新适应症黛力新适应症】1 1、焦虑、抑郁性神经症、焦虑、抑郁性神经症 2 2、植物神经功能紊乱、植物神经功能紊乱 3 3、多种焦虑、抑郁状态多种焦虑、抑郁状态 4 4、多种顽固性和慢性疼痛、多种顽固性和慢性疼痛头痛头痛抑郁抑郁“同根同根”与与5-HT和和NE的的水平低下有关水平低下有关补上补上“黛力新黛力新”【临床应用临床应用】1 1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病 性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑疾病伴发的抑
50、郁，老年性抑郁，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2 2、内、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态，如发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；肠炎；【临床应用临床应用】3 3、外、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑 和抑郁，性病恐惧症；和抑郁，性病恐惧症；4 4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前、妇产科：更年期综合征，经前期综合征