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1、概念脑静脉系统包括(静脉及静脉窦)血栓形成是脑血管病的一种特殊临床类型，可分为脑静脉和静脉窦血栓形成两种类型。根据病变性质还可将之分为炎性和非炎性血栓形成，炎性者又称化脓性静脉血栓形成、或血栓性静脉炎和静脉窦炎。第1页/共32页脑静脉系统的解剖脑静脉窦主要有6 6个：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦上矢状窦：位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦汇。一般认为，上矢状窦起始于盲孔者并不多见，仅约9%9%；绝大部分人(约85%)85%)上矢状窦的前部有长约0.20.24cm4cm的闭塞段(约65%)65%)，少数人此闭塞段长达4 49cm9cm。上矢状窦的管腔剖面呈倒三角形，主要接
2、受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通 第2页/共32页脑静脉系统的解剖下矢状窦：位于大脑镰上方1cm1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。直窦：自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。第3页/共32页脑静脉系统的解剖横窦：为颅内最大成对的静脉窦，位于小脑幕后缘与外侧缘，枕骨横沟内。横
3、窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。横窦截面积的大小，受上矢状窦血流的影响，上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。乙状窦：是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉，接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。第4页/共32页脑静脉系统的解剖海绵窦：位于颅中窝，蝶鞍的两侧，为不规则形，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连，并借大脑中静脉、TrolardTrola
4、rd氏静脉、LabbeLabbe氏静脉与上矢状窦相连。海绵窦内有动眼神经、滑车神经、三叉神经和颈内动脉通过。两侧海锦窦绕垂体沟形成环，称为环窦。第5页/共32页脑静脉系统的解剖脑部的静脉分为深静脉与浅静脉两组 深静脉：主要为大脑大静脉，此静脉位于胼胝体压部的下方，引流血液进入直窦。大脑大静脉接受两侧大脑内静脉的血液，大脑内静脉接受透明隔静脉、前后终静脉和脉络膜静脉的血液。透明隔静脉收集尾状核头部和胼胝体前部的静脉血，脉络膜静脉为脉络丛的一部分，收集侧脑室和第三脑室的静脉血。第6页/共32页脑静脉系统的解剖浅静脉：包括大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉，主要收集大脑皮质及皮质下静脉回流血。大脑上
5、静脉流入上矢状窦，大脑中静脉不仅流入上矢状窦也流入海绵窦，大脑下静脉流入横窦或海绵窦。大脑深静脉与大脑浅静脉之间是相通的。脑静脉系统的特点：(1)(1)脑静脉与静脉窦内无静脉瓣，所以，静脉血可以发生逆流。(2)(2)颅内、外静脉间有丰富的吻合支，例如：上矢状窦通过板障静脉和导静脉与头皮的静脉交通，海绵窦通过眼静脉与面静脉沟通等。因此，部分脑静脉堵塞，患者可无临床症状。但是颅外的感染也可经这些吻合支扩散至颅内。第7页/共32页脑静脉系统血栓形成的病因与发病机制 脑静脉的血栓形成较少见，其病因有炎性和非炎性两种，大多数因静脉窦血栓蔓延所致。第8页/共32页脑静脉系统血栓形成的病因与发病机制 炎性颅
6、内静脉系统血栓形成，好发于海绵窦和乙状窦 海绵窦血栓形成的常见原因如下：颜面部感染，耳部炎症，付鼻窦特别是蝶窦或后组筛窦感染灶直接侵及海绵窦。其次还有颈部或扁桃体的脓肿、上颌骨髓炎手术后等。乙状窦血栓形成主要由化脓性中耳炎、乳突炎侵及乙状窦的骨壁，形成血栓，或先导致通向乙状窦的静脉发生血栓，再蔓延至乙状窦。上矢状窦血栓形成常由额窦、鼻腔炎症，脑炎、或脑脓肿引起。或由横窦、海绵窦、岩窦、翼丛等诸静脉血栓扩散至上矢状窦所致。第9页/共32页脑静脉系统血栓形成的病因与发病机制 非炎性颅内静脉系统血栓形成，多见于上矢状窦。其发病机制多种多样，其中凝血障碍为主要因素。常见原因如下：妇女妊娠和分娩期间；口
7、服避孕药，充血性心力衰竭、脱水，慢性消耗性疾病(例如：小儿腹泻、痢疾、癌症、结核等)，血液浓缩，血流减慢(高热、某些血液病、脑外伤)。第10页/共32页脑静脉系统血栓形成的病理 静脉窦内有不同时期的凝血块，炎性者可见脓液。受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。炎性静脉血栓，感染可向周围扩散，导致局限性、弥漫性脑膜炎、脑脓肿甚至全身感染。第11页/共32页脑静脉系统血栓形成的临床表现 全身感染中毒
8、症状，多见炎性静脉窦血栓形成，主要表现为不规则高热、寒战、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、血痰等败血症的症状。周围血化验显示白细胞增高。如果不能有效地控制感染，可并发脑膜炎和脑炎，出现意识障碍等症状。第12页/共32页脑静脉系统血栓形成的临床表现 颅内压增高及脑局灶性症状，由于脑静脉与静脉之间存在着丰富的吻合与侧枝循环，因此，脑静脉血栓形成未完全阻塞静脉腔者，可无临床症状。若血栓将静脉窦完全堵塞，或扩展至皮质静脉时，患者则出现颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，这是由于脑血管极度扩张、脑脊液回流受阻、脑水肿、脑及蛛网膜下腔出血等原因造成的。同时表现出受累回流静脉脑区对应的局灶神经功能缺损
9、，源于该区的代谢障碍。第13页/共32页脑静脉系统血栓形成的临床表现 静脉窦阻塞的症状，主要由脑循环障碍所致，由于血栓形成的部位不同，各部位静脉窦血栓形成具有不同的症状：海绵窦血栓形成，可见动眼、滑车、外展神经麻痹，例如：眼球固定、活动受限等。三叉神经第1支受累时，表现为眼球、前额部疼痛，伴感觉减退；三叉神经第2支受累者，表现为面颊疼痛和上龈麻木。由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。个别患者引起脑垂体感染。第14页/共32页脑静脉系统血栓
10、形成的临床表现 静脉窦阻塞的症状，主要由脑循环障碍所致，由于血栓形成的部位不同，各部位静脉窦血栓形成具有不同的症状：上矢状窦血栓形成多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关，多见于幼儿、老年人及产妇。主要临床表现有颅内压增高，额顶上部皮质受损及头皮静脉怒张，乙状窦血栓形成。第15页/共32页脑静脉系统血栓形成的临床表现 静脉窦阻塞的症状，主要由脑循环障碍所致，由于血栓形成的部位不同，各部位静脉窦血栓形成具有不同的症状：乙状窦血栓形成多为单侧，可无明显临床症状。当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，
11、小儿囟门膨胀或颅骨分离；严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征；腰穿压力高，可为血性或炎性脑脊液。奎克氏实验压迫患侧颈静脉时，压力无变化，压迫健侧则压力迅速升高，说明乙状窦有阻塞。第16页/共32页脑静脉系统血栓形成的临床表现 静脉窦阻塞的症状，主要由脑循环障碍所致，由于血栓形成的部位不同，各部位静脉窦血栓形成具有不同的症状：直窦血栓形成很少见，患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊
12、断。第17页/共32页脑静脉系统血栓形成的治疗与预后 纠正全身衰竭及脱水状态，改善微循环，调节水电解质平衡。降低颅内压，从而减少皮质静脉受压。对炎性血栓形成的患者，应积极治疗原发灶，例如：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。联合使用足量有效的抗生素进行抗感染治疗。与抗生素联合应用皮质类固醇有助于消炎、减轻脑水肿和降低颅内压。介入治疗 其它对症治疗。对是否应用抗凝治疗，尚存在争议，多数人认为若患者无出血性疾病，应该进行抗凝治疗。本病若治疗及时，预后良好，若误漏诊，可导致死亡。第18页/共32页脑静脉系统血栓形成的X线平片诊断与鉴别诊断 X线平片不能对本病作出诊断。若患者长期颅内压增高，头颅X线平片能显示
13、相应的X线征象，包括：颅缝增宽，指压迹增多，蝶鞍骨质疏松等。如果窦内血栓形成钙化，在X线平片上可以显示钙化灶。X线平片可以发现引起静脉窦血栓的某些病因，例如：副鼻窦炎和乳突炎等。副鼻窦炎患者有窦腔透过度降低，窦壁增厚，粘膜肥厚，窦壁骨质模糊等异常改变。乳突炎可见乳突蜂房透过降低，骨质破坏，及耳后脓肿的阴影。如侵犯乙状窦壁，可见乙状窦前壁致密白线变得模糊、中断，有时呈小灶性骨缺损。此时可提供颅内的感染途径。第19页/共32页脑静脉系统血栓形成的CT诊断与鉴别诊断 颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT征象：(1)弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或
14、消失；(2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，CT表现为低密度灶，有时可见梗塞区内有高密度灶性出血；第20页/共32页脑静脉系统血栓形成的CT诊断与鉴别诊断(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，在低密度梗塞区的衬托下呈带征(Cordsign)；(4)增强扫描并采用适当的窗位可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母，故称为“”征，具有诊断意义，但其出现率也仅为3575%。(5)近来有文献初步报告CT静脉血管造影(CTV)用于本病的诊断，取得较好的效果。第21页/共32页脑静脉系统血栓形成的MRI诊断与鉴别诊断 MRI可直接显示颅内静脉窦及较大的静
15、脉，又可显示静脉窦血栓引起的各种病变。静脉窦与大静脉中血流速度较快，因流空效应而呈黑色低信号。小静脉内血流速度较慢，由于偶数回波复相位及流入效应而呈高信号。第22页/共32页脑静脉系统血栓形成的MRI诊断与鉴别诊断 MRI对诊断脑静脉窦血栓形成特别敏感，从影像学上分为3期：(1)急性期：发病1周内，脑静脉窦的流空效应消失，静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号，T2加权像上呈低信号。逐渐T1加权像血栓转为高信号，T2加权像呈明显低信号。(2)亚急性期：发病12周，T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。(3)慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较
16、低信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。(4)静脉窦血栓内的血红蛋白演变规律与脑内血肿基本一致，主要差别是2周以后血栓出现再通，窦内快速流动的血液又重新引起流空效应而呈黑色低信号。第23页/共32页脑静脉系统血栓形成的MRI诊断与鉴别诊断 MRI显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感，对其诊断有一定的局限性。MR血管造影、特别是MR静脉造影(MRV)诊断脑静脉窦血栓形成的敏感性、特异性和准确性均佳，其诊断的直接征象是脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊，或静脉窦形成不规则(反映再通)。而病变以远有静脉侧枝形成，或出现其他途径的引流静脉异常扩张为诊断的间接征象。MRV显
17、示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大 第24页/共32页脑静脉系统血栓形成的X线脑血管造影诊断与鉴别诊断 X线脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况，静脉窦血栓形成表现为病变的静脉窦不显影，与此同时可以观察到其它的静脉途径的代偿吻合或引流。正常X线脑血管造影的时相依次为动脉期毛细血管期脑实质期静脉早期静脉期窦期。脑静脉及静脉窦彼此之间有丰富的吻合与侧枝循环，因此在某一静脉或静脉窦堵塞时，相应的静脉就会改道，在X线脑血管造影上可见异常的引流回路，此征象在进行动态观察时更明显。第2
18、5页/共32页脑静脉系统血栓形成的X线脑血管造影诊断与鉴别诊断 上矢状窦血栓形成造成堵塞时，大脑半球的大脑上静脉失去正常向上引流的方向，而改道向下，通过大脑上、中静脉与大脑中、下静脉的吻合，向横窦或海绵窦引流；同时，大脑上静脉与上矢状窦的连接处可见较明显的断端。若上矢状窦的血栓蔓延至大脑上静脉的入窦段，可见大脑上静脉末端不显影，而大脑上、中、下吻合静脉可明显增粗，下矢状窦及大脑大静脉等则显影异常清晰。海绵窦血栓形成时，可见静脉窦期海绵窦不显影，而基底静脉粗大。第26页/共32页脑静脉系统血栓形成的X线脑血管造影诊断与鉴别诊断 有时静脉窦的血栓形成并未完全堵塞窦腔，此时，在血管造影上可见窦腔不规
19、则狭窄，并显示其它的静脉引流通路代偿性扩张。例如：一侧乙状窦内血栓形成，造成病变侧的乙状窦狭窄或完全堵塞，而对侧的乙状窦扩张 第27页/共32页各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较 CT通常为诊断本病的首选影像学方法，可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病，但是通常不能确诊静脉窦血栓形成。X线脑血管造影作为有创检查，可以显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是X线脑血管造影不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变、及其程度，为其缺点；其检查的创伤性、和可能加重患者
20、的颅内高压的危险性也影响了其及时应用。第28页/共32页各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较 MRI具有CT和X线脑血管造影的优点，除与CT相同可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度外，MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，可用于观察治疗效果。MRI加MRV结合比较MRV的原始图像，在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，与X线脑血管造影比较，MRV显示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如X线脑血管造影，不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道、及代偿循环的血流方向为其主要不足之处。第29页/共32页各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较 近来随MR设备进展，应用超快速扫描技术，进行首次通过造影增强MRV扫描，MRV可克服上述不足，将成为诊断本病最佳影像学方法，并最终取代X线脑血管造影成为诊断本病的金标准。展望：目前新型CT已经可行三维立体成像，并以内窥镜的方式显示血管内部情况，所以，CT有可能在静脉窦血栓形成的诊断方面发挥更大的作用。第30页/共32页临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后X线头颅平片，再进行MR检查；临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI、MRV技术，并结合MRV的原始图像进行综合判断；欲行介入治疗溶栓时，可行X线脑血管造影检查。第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页