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1、下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓(xushun)形成形成 宝坻临床学院外科宝坻临床学院外科(wik)门学博门学博第一页，共三十二页。概念概念(ginin)下肢深静脉血栓形成（DVT)是指血液非正常地在下肢深静脉内凝结(nngji)引起的病症，属于下肢静脉回流障碍性疾病，与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段，二者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族 史者。第二页，共三十二页。VTE总让我们总让我们(w men)猝不及防猝不及防大约大约(dyu)80%DVT临床上是无症状临床上是无症状的的70%的致死的致死(zh s)性性 PE死后才能
2、被发现死后才能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205第三页，共三十二页。北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中 他们他们(t men)(t men)有一个共同之处有一个共同之处 开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE201
3、1年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯停止1年2009年死于VTE第四页，共三十二页。下肢深静脉下肢深静脉(jngmi)(jngmi)的解剖的解剖n下肢静脉分成深浅两下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间组。位于肌肉中间(zhngjin)与动脉伴行，与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续腿称股静脉，是后续于髂外静脉。于髂外静脉。第五页，共三十二页。血流淤滞血流淤滞(yzh)高凝状态高凝状态(zhungti)血管血管(xugun)壁损壁损伤伤 DVT形成机制形成机制Rudolf Virchow(1821-1902)Virchows V
4、irchows 三要素三要素第六页，共三十二页。Risk Factors for DVTSurgeryTrauma(major or lower extremity)ImmobilityParesisMalignancyCancer therapy(hormonal,chemotherapy,or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnancy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapySelecti
5、ve estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyeloproliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmokingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophilia第七页，共三十二页。深静脉血栓深静脉血栓
6、(xushun)(xushun)形成的易患因形成的易患因素素n1、年龄、年龄 8、口服避孕药、口服避孕药n2、制动、制动 9、血型、血型n3、静脉血栓史、静脉血栓史 10、人种、人种n4、恶性肿瘤、恶性肿瘤(xng zhng li)11、中心静脉、中心静脉插管插管n5、手术、手术 12、肠炎、肠炎n6、创伤、创伤 13、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮n7、产后、产后 14、其他、其他第八页，共三十二页。Absolute Risk of DVT in Hospitalized PatientsPatient GroupPatient GroupDVT Prevalence,%DVT Preval
7、ence,%Medical patientsMedical patients10-2010-20General surgeryGeneral surgery15-4015-40Major GYN surgeryMajor GYN surgery15-4015-40Major GU surgeryMajor GU surgery15-4015-40NeurosurgeryNeurosurgery15-4015-40StrokeStroke20-5020-50Hip or Knee surgeryHip or Knee surgery40-6040-60Major TraumaMajor Trau
8、ma40-8040-80Spinal Cord InjurySpinal Cord Injury60-8060-80Critical Care patientsCritical Care patients10-8010-80第九页，共三十二页。DVT临床表现和分型n周围型n中央(zhngyng)型n混合型n股青肿第十页，共三十二页。DVT临床表现和分型-周围(zhuwi)型n血栓局限于小腿深静脉丛，相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围(zhuwi)组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），Neuhof 征（
9、腓肠肌压迫试验）阳性。第十一页，共三十二页。DVT临床表现和分型-中央(zhngyng)型n血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张,伴有发烧，但一般不超过(chogu)38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。第十二页，共三十二页。DVT临床表现和分型-混合型n血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢明显(mngxin)肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难。第十三页，共三十二页。DVT临床表现和分型-股青肿(qn zhn)n当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条深静脉系统全部(qunb)处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢剧烈
10、疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超过39.0,常出现肢体坏疽。第十四页，共三十二页。DVT的辅助的辅助(fzh)检查检查第十五页，共三十二页。（一）下肢（一）下肢(xizh)周径的测量周径的测量小腿小腿(xiotu)(xiotu)：髌骨下缘：髌骨下缘10cm10cm第十六页，共三十二页。（二）血管（二）血管(xugun)多普勒超声检查多普勒超声检查第十七页，共三十二页。第十八页，共三十二页。（三）下肢静脉造影（三）下肢静脉造影(zoyng)-金标准金标准第十九页，共三十二页。DVT的辅助的辅助(fzh)检查检查n（四）多排螺旋（四）多排螺旋(luxun)CT
11、静脉造影静脉造影n（五）放射性核素静脉（五）放射性核素静脉造影造影第二十页，共三十二页。DVT的辅助的辅助(fzh)检查检查n(六）六）D-二聚体：二聚体：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT，D 二聚体500 g/L 有重要参考价值。由于术后短期内患者D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症(ynzhng)、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可500 g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。第二十一页，共三十二页。治疗(zhli
12、o)第二十二页，共三十二页。第二十三页，共三十二页。Patient with suspect symptomatic Acute lower extremity DVTVenous duplex scannegative Low clinical probabilityobserveHigh clinical probabilityRepeat scan/VenographynegativepositiveEvaluate coagulogram/thrombophilia/malignancyAnticoagulant therapycontraindicationyesIVC filter
13、NopregnancyLMWHhospitalisationUFH+warfarinCompression treatment第二十四页，共三十二页。DVTDVT的预防的预防(yfng)(yfng)机械机械(jxi)预防预防预防预防(yfng)药物预防药物预防第二十五页，共三十二页。间歇气体间歇气体(qt)(qt)压迫装置压迫装置Intermittent pneumatic compression deviceIntermittent pneumatic compression device第二十六页，共三十二页。医用循序医用循序(xnx)减压弹力袜减压弹力袜Graduated Compres
14、sion StockingsGraduated Compression Stockings第二十七页，共三十二页。药物药物(yow)预防预防 肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林 和和 阿司匹林阿司匹林（对任何静脉血栓（对任何静脉血栓(xushun)栓塞病患者不能单栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）独使用阿司匹林预防）第二十八页，共三十二页。预预 防防n改变生活方式改变生活方式 控制血压，控制血压，鼓励多饮水，低鼓励多饮水，低脂易消化饮食，戒烟，保持大便的畅通。脂易消化饮食，戒烟，保持大便的畅通。n主动运动主动运动 文献支持主动踝部运动比被动运文献支持主动踝部运动比被动运动更有效
15、果。动更有效果。n鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走鼓励离床行走(xngzu)(xngzu)。n正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深静脉回流障碍。静脉回流障碍。第二十九页，共三十二页。DVT RecommendationsGeerts et al.Chest,2004;126:338S 第三十页，共三十二页。谢谢(xi xie)聆听第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结下肢深静脉血栓形成。DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体(zht)制动、晚期肿瘤患者或有明显家族。Rudolf Virchow(1821-1902)。(六）D-二聚体：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT，D 二聚体500 g/L 有重要参考价值。医用循序减压弹力袜Graduated Compression Stockings。谢谢聆听第三十二页，共三十二页。