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1、慢性心肌缺血综合征清远市中医院 心病科郑壁伟郑壁伟稳定型心绞痛稳定型心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病心绞痛概念因冠脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。1）稳定型心绞痛 2）不稳定型心绞痛 3）变异型心绞痛 心绞痛Braunwald分型1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心绞痛。稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。心绞痛WHO分型恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的发作频率增加，症状持续时间延长，含
2、服硝酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多的药物，或诱发症状的活动量降低。心绞痛WHO分型2）自发性心绞痛：疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。卧位型心绞痛。变异性心绞痛。中间综合征。梗死后心绞痛。3）混合性心绞痛：劳力性和自发性心绞痛同时并存。心绞痛WHO分型发生机制心绞痛供氧量供氧量需氧量需氧量（心率（心率X收收缩压）心率心率收收缩力力室壁张力冠状冠状动脉血流量脉血流量血液携氧能力血液携氧能力舒张压舒张期血管阻力心肌细胞摄氧量65-75%，身体其他组织摄取10-25%。临床表现症状：症状：1、部位部位 胸骨体上段或中段之后、心前区或横贯前胸部，有手掌大小范围。2、放射部位放
3、射部位 左肩、左臂内侧达无名指和小指，颈、咽或下颌部。3、性质性质 压迫、发闷或紧缩感，亦可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。4、诱因诱因 体力、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。5、持续时间及缓解方式持续时间及缓解方式 持续时间2min。辅助检查超声心动图：超声心动图：节段性心室壁运动异常等。冠脉冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。辅助检查冠脉造影：冠脉造影：冠心病诊断金指标冠心病诊断金指标。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表现更严重，有心肌坏死的证据。心脏
4、神经官能症：心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛：其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞，肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性，ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。
5、肋间神经痛：肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。不典型疼痛：不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、食道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。鉴别诊断 一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者的生存期 二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量治疗目的治疗目的l发作时立即停止活动。l避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、饱食等。冬天注意保暖。l调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒。l调整日常生活和工作量，减轻精神负担。l保持适当的体力活动，以不致诱
6、发心绞痛为度。l积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等相关疾病。甲亢等相关疾病。一般治疗一般治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 1、抗血小板药物：、抗血小板药物：阿司匹林：阿司匹林：75-100mg qd。可以抑制血小板。可以抑制血小板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）所导）所导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。致的血
7、管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。氯吡格雷：氯吡格雷：75mg qd。用于阿司匹林过敏。用于阿司匹林过敏或不能应用者。或不能应用者。双嘧达莫（目前不推荐使用）双嘧达莫（目前不推荐使用）药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 2、ACEI与与ARB：ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，ACEI显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。适显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。适用于稳定型心绞痛同时伴有其他用于稳定型心绞痛同时伴有其他ACEI适应症的患者，适应症的患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、既往有如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍
8、、既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。常用的有培哚普利（常用的有培哚普利（4-8mg qd）、贝那普利）、贝那普利（2.5-40mg qd）、福辛普利（）、福辛普利（5-40mg qd）、依）、依那普利（那普利（5-40 qd）、赖诺普利（）、赖诺普利（5-40mg qd）卡）卡托普利（托普利（25-50mg tid）药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 2、ACEI与与ARB：ARB：目前证据尚不充分，作为：目前证据尚不充分，作为ACEI无效或不能耐无效或不能耐受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰竭、糖受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰
9、竭、糖尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且无糖尿病者，无应用指征。无糖尿病者，无应用指征。常用的有缬沙坦（常用的有缬沙坦（80-160mg qd）、厄贝沙坦）、厄贝沙坦（75-300mg qd）、氯沙坦（）、氯沙坦（50-100mg qd）、替）、替米沙坦（米沙坦（20-80mg qd）、坎地沙坦（）、坎地沙坦（4-16mg qd）。）。药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 3、调脂药（他汀类）：、调脂药（他汀类）：降低降低LDL-C的药物能降低不良缺血事件的药物能降低不良缺血事件的风险。的风险。常用的有阿托伐他汀（常用的有阿托伐
10、他汀（10-40mg qd）、氟）、氟伐他汀（伐他汀（40mg qn或缓释片或缓释片80mg qn）、）、瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（10-40mg qd）辛伐他汀）辛伐他汀（20mg qn）。）。药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 4、受体阻滞剂：受体阻滞剂：明显降低心血管事件危险，减少高血压患明显降低心血管事件危险，减少高血压患者的死亡率和患病率。者的死亡率和患病率。常用的有比索洛尔（常用的有比索洛尔（1.25-10mg qd）、琥珀）、琥珀酸美托洛尔缓释片（酸美托洛尔缓释片（11.875-95mg qd）酒石）酒石酸美托洛尔（酸美托洛尔（6.25-50mg bid）。）。糖
11、尿病不是使用糖尿病不是使用受体阻滞剂的禁忌症！受体阻滞剂的禁忌症！药物治疗药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗药物治疗1、硝酸酯制剂：、硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药有：二硝酸异山梨酯（5-20mg tid）、缓释制剂（20mg bid），单硝酸异山梨酯（20-50mg qd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg 舌下含服，1-2min起效、30min失效）不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、心悸、血压下降等。禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压
12、！改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗药物治疗2、受体阻滞剂：受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。3、钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）：）：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循环。长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的不良心脏事件，不推荐使用。常用药物有维拉帕米（80mg tid或缓释剂240mg/d）、地尔硫卓 30-
13、90mg tid或缓释制剂45-90mg bid）、氨氯地平、非洛地平等。改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗药物治疗4、代谢类药物：代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治疗不能耐受时的代替品，20mg bid-tid。5、窦房结抑制剂：窦房结抑制剂：伊伐布雷定是目前唯一的高选择If通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据，多用于代替受体阻滞剂不能耐受者。介入治疗（介入治疗（PCI）指征：指征：药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级，多支病变，非糖尿病稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（CCS分级I级），为单支、双支或多支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病变。手术治疗（手术治疗（CABG）适应证：适应证：冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者。冠状动脉左主干病变。不适合于行介入治疗的患者心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室壁瘤切除的患者。狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有存活心肌。运动锻炼疗法运动锻炼疗法适宜的运动锻炼有助于侧支循环的发展，增加运动耐量，减轻患者的症状，同时运动有利于患者控制体重，降低血压、血脂水平以及提供胰岛素敏感性等。