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1、概述脑血管疾病脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。的脑功能障碍的一组疾病的总称。脑卒中脑卒中：急性起病、迅速出现局灶性或弥漫：急性起病、迅速出现局灶性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件，包括性脑功能缺失征象的脑血管临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。l发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万l致残率高：致残率高：75%75%l死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年l给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担第1页/共88页复习脑血液循环颈内动脉：颈内动脉：椎
2、基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供供应应大大脑脑半半球球的的前前3 3/5 5血血液液供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5血血液液小小脑脑和和脑脑干干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉第2页/共88页急性脑血管疾病急性脑血管疾病 缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞第3页/共88页脑血管疾
3、病的病因促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血压的急骤波动。血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律失常心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。第4页/共88页脑血管疾病的危险因素可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑
4、卒中病史v其他：肥胖、无症状性其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉烟、抗凝治疗、脑动脉炎等炎等 不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 第5页/共88页脑血管疾病的病因基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导
5、致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等第6页/共88页脑卒中的危险因素TIA和脑卒中史，发病率较一般人高4倍吸烟酗酒，戒烟两年后风险可降低。高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 活动减少、饮食，超重药物滥用、口服避孕药物等。第7页/共88页第8页/共88页 （TIA）第9页/共88页定义：短暂性脑缺血发作又称一过性脑缺血发作（TIA），是指短暂的脑局部供血不足，导致相应供血区域局灶性神经功能缺失。其症状在24小时内
6、完全恢复，不留后遗症。可反复发作。第10页/共88页病因及发病机理第11页/共88页1、微栓塞学说：、微栓塞学说：心脏、颅外动脉栓子脱落阻塞脑血管栓子裂解恢复血供 （颈动脉分叉）局灶神经症状 症状消失 第12页/共88页2 2、血液动力学改变学说：、血液动力学改变学说：血压血压血压血压脑血管狭窄脑血管狭窄 一过性脑缺血一过性脑缺血3、颈部动脉受压学说：椎动脉、颈部动脉受压学说：椎动脉第13页/共88页临 床 表 现第14页/共88页临床特征临床特征 突然发作突然发作 历时短暂，历时短暂，24小时小时 恢复完全恢复完全 常反复发作；刻板发作常反复发作；刻板发作第15页/共88页颈内动脉系统：常见
7、症状：对侧肢体无力和偏瘫，伴有对侧面部轻偏瘫。特征性症状：眼动脉交叉瘫，HORNER综合症交叉瘫，主侧半球可出现失语。可能症状;对侧肢体麻木，对侧同向性偏盲第16页/共88页椎-基底动脉系统：常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣，少数伴有耳鸣第17页/共88页椎基底动脉系统TIA特征性症状跌倒发作（drop attack）于迅速转头时突然倒地，意识清楚。可能为脑干网状结构缺血致肌张力突然减低第18页/共88页椎基底动脉系统TIA可能症状共济失调 复视 眼震 吞咽困难、构音障碍 交叉性运动和/或感觉障碍 单眼或双眼一侧视力丧失第19页/共88页是否TIA靠临床发作特点诊断靠临床发作特点诊断突
8、然发作脑或视网膜局灶性缺血症状历时短暂，50不限，青壮年多病因动脉粥样硬化、炎症管腔狭窄、血栓形成、闭塞风湿性心脏病或大动脉栓子脱落、脂肪、空气栓子起病状况安静、血压降低、血流缓慢（常在睡醒后出现症状）安静、活动起病缓急较缓（时、日）急（秒、分）血压高、低、正常多正常意识障碍常无可有、短暂偏瘫等局灶征常见常见脑脊液多正常多正常CT脑内低密度灶脑内低密度灶第39页/共88页第40页/共88页1 保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2 合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列三种情况：平均动脉压大于130
9、mmHg；出现梗塞后出血；合并高血压脑病。三天之后高血压按一般方法处理。3 抗感染：出现下列两种要使用抗生素：出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染；明显的意识障碍。4 纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖。1 支持疗法支持疗法第41页/共88页23脑水肿临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞；有头痛、呕吐等颅内压增高的证据；出现意识障碍。第42页/共88页3 重建循环重建循环1溶栓治疗：使用溶栓治疗的指征是：发病不超过6小时；普通CT扫描未出现梗塞灶；无明显意识障碍。使用的溶栓剂主要有两种：尿激酶：组织纤溶酶原激活物（t-PA）：100毫克快速静点。第43页/共88页32抗凝治疗抗凝治疗
10、使用抗凝剂的指征是：病史超过6小时，失去溶栓时机；进展性卒中；心源性脑栓塞。第44页/共88页3抗血小板治疗抗血小板治疗 只要没有血小板功能低下的只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。证据，都可以使用抗血小板治疗。常用抗血小板药物有两种：常用抗血小板药物有两种：阿阿斯匹林：每日使用阿斯匹林斯匹林：每日使用阿斯匹林100 300毫克。毫克。抵克力得：每日抵克力得：每日250毫克。毫克。第45页/共88页34血液稀释疗法血液稀释疗法 血液稀释使用的指征是：红细胞压积（Hct）高于正常；血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。血液稀释的方法有两种：等容量血液稀释：将全血从静脉抽出，
11、经分离血细胞后，将血浆回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至 33。高容量血液稀释：静脉滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。第46页/共88页第47页/共88页肩指抬举训练器 上肢协调功能练习器（腕）训练球 训练哑铃 第48页/共88页上肢协调功能练习器（手指）平衡功能检测训练系统减重步态训练器 分指板（矫正手指屈曲畸形）第49页/共88页足踏板 OT桌 第50页/共88页 脑脑 栓栓 塞塞第51页/共88页临床表现发病急骤发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的是血管病中最快的多属完全性中风多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情，栓塞部位继发血栓时
12、病情可逐渐进展可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍碍神经系统定位神经系统定位体征体征原发病的症状和体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血第52页/共88页辅助检查头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影脑血管造影第53页/共88页治疗及预后治疗：治疗：脑部病变的治疗脑部病变的治
13、疗 引起栓塞的原发病的治疗引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞脂肪栓塞 感染性栓子感染性栓子 气体栓塞气体栓塞预后预后：死亡率为：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可复发。可复发。预防预防：防治各种原发病。：防治各种原发病。第54页/共88页ICH第55页/共88页概 述是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：
14、脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成第56页/共88页 病 因高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见：最常见颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 第57页/共88页高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制第58页/共88页第59页/共88页脑出血模型图第60页/共88页A:A:皮层出血皮层出血B:
15、B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:C:基底动脉环出血基底动脉环出血D:D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 第61页/共88页第62页/共88页临床表现高血压病史高血压病史 多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征第63页/共88页临床表
16、现壳核出血（内囊外侧型出血）壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见：最常见v头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v三偏三偏：对侧偏瘫对侧偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴有失有失语语第64页/共88页脑出血CT检查影像图第65页/共88页临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血20%20%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、
17、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡而死亡。第66页/共88页第67页/共88页临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢高热中枢高热 中枢呼吸障碍中枢呼吸障碍昏迷昏迷 死亡死亡 第68页/共88页临床表现小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐频繁呕吐 平衡障碍平衡障碍 无肢体瘫痪无肢体瘫痪第69页/共88页 第70页/共88页临床表现脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5轻型：轻型：头痛
18、，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血重型：重型：全部脑室均被血液充满全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡预后严重，多迅速死亡第71页/共88页第72页/共88页皮层下出血占脑出血占脑出血10%10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识
19、障碍或脑疝严重可有意识障碍或脑疝第73页/共88页辅助检查常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功等头部头部 CTCT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及破入脑室临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性多呈血性血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因第74页/共88页诊断要点病史+急性起病+症状+脑CTCT（高密度影）第75页/共88页治疗急性期治疗原则急性期治疗原则:防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生
20、命维持生命 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗恢复期治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复：促进神经机能恢复第76页/共88页治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,尽量保持平稳。尽量保持平稳。2.2.脱水治疗脱水治疗 20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压200mmHg200mmHg 或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg4.4.止血治疗止血治疗5.5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.6.手术适应症手术适应症:大脑出血大脑出血30ml3
21、0ml以上以上 小脑出血小脑出血10ml10ml以上以上第77页/共88页SAH 第78页/共88页概述概概念念：是是多多种种病病因因所所致致脑脑表表面面血血管管破破裂裂，血血液液直直接接进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔，又又称称原原发发性性蛛蛛网网膜膜下腔出血。下腔出血。先天性动脉瘤先天性动脉瘤 20-4020-40岁岁动脉畸形动脉畸形高血压动脉硬化高血压动脉硬化 5050岁岁第79页/共88页第80页/共88页发病机制动脉瘤破裂动脉瘤破裂颅内压升高颅内压升高压迫脑干压迫脑干猝死猝死出血出血 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎渗出液渗出液蛛网膜粘连蛛网膜粘连 脑积水脑积水血管收缩物质血管收缩物质血管痉挛血
22、管痉挛脑梗死脑梗死蛛网膜下腔蛛网膜下腔第81页/共88页临床特点突然发病突然发病,剧烈头痛剧烈头痛最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征最具特征性检查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液第82页/共88页临床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病头痛与呕吐头痛与呕吐意识障碍与精神症状意识障碍与精神症状脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体下片状出血少数可见玻璃体下片状出血 视乳头水肿视乳头水肿老年人症状不典型老年人症状不典型第83页/共88页辅助检查腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，外观呈外观呈均匀一致的血性均匀一致的血性CTCT
23、：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术第84页/共88页诊断诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液第85页/共88页治疗治疗原则：制止继续出血治疗原则：制止继续出血 防治血管痉挛防治血管痉挛 防止复发防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免引起血压和颅压增高的诱周，避免引起血压和颅压增高的诱因因2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成
24、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、维生素氨基己酸、止血芳酸、维生素K K3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛钙拮抗剂：防止血管痉挛 尼莫地平等尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 病情监测病情监测 6.6.手术介入治疗手术介入治疗第86页/共88页 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 发病年龄发病年龄 60 60岁以下岁以下 多多6060岁以上岁以上 TIATIA史史 多无多无 常有常有 起病状态起病状态 活动中活动中 不一定不一定 起病速起病速 急急(分、时分、时)较缓较缓(时、日时、日)血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高 全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无 意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无 颈强直颈强直 可有可有 无无 头颅头颅CTCT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶 脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点第87页/共88页感谢您的观看！第88页/共88页