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1、CVP的监测与解读内容内容CVP的概念及原理的概念及原理CVP数数值的的临床意床意义CVP数数值的影响因素的影响因素CVP各波形的意各波形的意义CVP在外科的在外科的应用用监测CVP的目的的目的1评价右心功能。价右心功能。2评价全身循价全身循环血容量的多少。血容量的多少。3作作为指指导输液量和液量和输液速度的参考指液速度的参考指标。4鉴别低血低血压时少尿或无尿的原因少尿或无尿的原因:是血容量是血容量不足不足还是是肾功能衰竭功能衰竭?CVP的常用的常用测量方法量方法仪器测量法、手工测量法Company Logo准确准确测量量CVP要点要点CVP导管尖端的位置传感器校正传感器放置的位置通气的影响病
2、人的体位如何正确如何正确测量量 CVP数数值零点零点调节：右心房的中点右心房的中点-胸骨角垂直向胸骨角垂直向下下5cm，仰卧仰卧时腋中腋中线第四肋第四肋间如何正确如何正确测量量 CVP数数值胸骨角作为参照点的优点A B测量量CVP数数值的的临床意床意义 中心静脉中心静脉压与血与血压同同时监测，比，比较其其动态变化化，更有意，更有意义。中心静脉中心静脉压下降，血下降，血压低下，提示低下，提示有效血容量不足有效血容量不足中心静脉中心静脉压升高，血升高，血压低下，提示低下，提示心功能不全心功能不全 中心静脉中心静脉压升高，血升高，血压正常，提示正常，提示容量容量负荷荷过重重中心静脉中心静脉压进行性升
3、高，血行性升高，血压进行性降低，提示行性降低，提示严重重心功能不全，或心包填塞心功能不全，或心包填塞 中心静脉中心静脉压正常，血正常，血压低下，提示低下，提示心功能不全或血容心功能不全或血容量不足，可予量不足，可予补液液试验补液液试验取等渗取等渗盐水水250ml于于510分分钟内内给予静脉注入予静脉注入若若血血压升高而中心静脉升高而中心静脉压不不变，提示，提示血容量不足血容量不足若若血血压不不变而中心静脉而中心静脉压升高升高35cmH2O，提示，提示心功能不全心功能不全波形分析波形分析正常正常CVP波形包括波形包括3个正向波（个正向波（a，c，v）和）和2个个负向波（向波（x和和y）。）。a代
4、表右心房收代表右心房收缩，紧跟跟ECG上的上的P波。波。这表示右心室收表示右心室收缩前的心前的心房收房收缩。随着心房随着心房压降低，降低，c是由三尖瓣是由三尖瓣的关的关闭引起。在引起。在QRS 波末，波末，RST 连接接处出出现。X段表示心房段表示心房压力持力持续降低。降低。V代表心室收代表心室收缩过程中的心房被程中的心房被动充盈充盈 出出现在在ECG上的上的T波之波之后。后。当心房当心房压足足够时，三尖瓣开放，三尖瓣开放，产生生y段。然后周而复始。段。然后周而复始。CVP异常情况异常情况可以表可以表现为:数数值异常异常波形形波形形态异常异常或两者兼而有之。或两者兼而有之。CVP异常数异常数值
5、的原因的原因数数值升高升高容量容量负荷荷过多多右心室功能衰竭右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流三尖瓣狭窄及返流心包填塞心包填塞限制性心包炎限制性心包炎肺肺动脉高脉高压慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭数数值降低降低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张CVP异常波形形异常波形形态异常波形异常波形:a 波波v 波波CVP波形异常波形异常a波的原因波的原因a 波波较大大三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄心室心室顺应性降低性降低心房心房 心室不同步心室不同步三度房室三度房室传导阻滞阻滞任何其他的房室分离任何其他的房室分离a 波消失波消失心房心房纤颤结性心律性心律起搏心律起搏心律室性心律
6、室性心律中心静脉中心静脉压波形异常波形异常v 波的原因波的原因v 波波较大大三尖瓣返流三尖瓣返流心房心房顺应性不佳性不佳CVP数数值的影响因素的影响因素病理因素病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房 颤、支气管、支气管痉挛、缺氧性肺血管收、缺氧性肺血管收缩、输血血输液液过量、肺梗量、肺梗塞、塞、纵隔隔压迫、迫、缩窄性心包炎、腹内高窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉等能使中心静脉压偏高偏高 低血容量、脱水、周低血容量、脱水、周围血管血管张力下降等能使中心静脉力下降等能使中心静脉压 偏低偏低神神经体液因素体液因素：交感神交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激
7、，儿茶酚胺、抗利尿激素、素、肾素、素、醛固固酮分泌增多可使中心静脉分泌增多可使中心静脉压高高测量量CVP数数值的影响因素的影响因素药物因素：物因素：测压时或或测压前前应用血管收用血管收缩药可使中心静脉可使中心静脉压升高升高应用血管用血管扩张药可使中心静脉可使中心静脉压下降下降输入入50%的糖水或脂肪乳的糖水或脂肪乳剂后后测压可使中心静可使中心静脉脉压升高，故一般用等渗液升高，故一般用等渗液测压。测量量CVP数数值的影响因素的影响因素 其他因素：其他因素：1.1.零点位置不正确（高零点位置不正确（高则中心静脉中心静脉压偏低，低偏低，低则中心静脉中心静脉压偏高）；偏高）；患者体位改患者体位改变；床
8、；床头抬高或下降。抬高或下降。2.2.危重病患者常常用力呼吸，危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运烈的呼气运动增加胸腔内的增加胸腔内的压力，力，CVP可能在大气可能在大气压的作用下而波的作用下而波动；3.3.中心静脉插管中心静脉插管过深至右心室深至右心室则中心静脉中心静脉压偏低，偏低，过浅浅则中心静脉中心静脉压偏高偏高4.4.机械通气如机械通气如IPPV（间歇正歇正压通气）和通气）和PEEP（呼气末正（呼气末正压通气）可通气）可使中心静脉使中心静脉压升高升高25cmH2O肺循肺循环阻力升高致右心衰竭阻力升高致右心衰竭时，CV P可明可明显升高，当升高，当发生左心衰竭生左心衰竭时，CV P可在正
9、常范可在正常范围，故，故CV P值不能代表左心功能。不能代表左心功能。这儿发生了什么这儿发生了什么?不能孤立地不能孤立地观察其察其变化，必化，必须结合合动脉脉压、脉搏、脉搏、毛毛细血管充盈度、尿量及血管充盈度、尿量及临床征象床征象进行行综合分析。合分析。不要不要过于于强调绝对值，也不能凭一次，也不能凭一次测量量结果，作果，作出出结论。要以比。要以比较值来分析来分析说明，明，观察其升降察其升降趋势及及其其对治治疗措施的反措施的反应，较单纯测定其具体数定其具体数值更有更有实际意意义。随。随时排除干排除干扰CV P值正确性因素。正确性因素。CVP在外科危重患者中的在外科危重患者中的应用用1、低血容量
10、性休克：低血容量性休克：及及时了解休克状了解休克状态，估，估计输液量。休克初期，循液量。休克初期，循环血容量血容量锐减，血管减，血管紧张素的分泌，素的分泌，使血使血压相相对正常，早期容易被忽正常，早期容易被忽视，故休克，故休克时除了除了监测BP、P、尿量外，、尿量外，还应及及时地地进行行CV P的的动态监测。2、多、多发伤:动态CVP监测除了指除了指导输液外，液外，还可帮助分析和判断病情。特可帮助分析和判断病情。特别是是脑外外伤患者，因患者，因意意识障碍，不能障碍，不能诉说自已受自已受伤情况，而情况，而颅内血内血肿、脑外外伤引起的引起的颅内高内高压，临床上往床上往往表往表现为血血压升高，脉搏有
11、力而升高，脉搏有力而缓慢，慢，早期胸腹腔内出血常常被掩盖。另外脱水早期胸腹腔内出血常常被掩盖。另外脱水剂的的应用，使血容量更用，使血容量更为减少。减少。3、胸腹、胸腹联合合伤：既有腹内出血，又有肺挫既有腹内出血，又有肺挫伤、心、心脏挫挫伤、血气胸等。如果只考、血气胸等。如果只考虑腹腔内出血，而腹腔内出血，而给予快速予快速补液，盲目液，盲目扩容，病人就可能出容，病人就可能出现短短暂血血压回升，随即出回升，随即出现创伤性湿肺，急性湿肺，急性肺水性肺水肿而死亡。而死亡。连续监测CV P，及，及时发现心包填塞、心包填塞、创伤性湿肺等症，及早性湿肺等症，及早预防肺水防肺水肿。4、外科大手、外科大手术后后
12、:手手术时间长，术中、中、术后出血失液多，特后出血失液多，特别老年患者，心肺功能欠佳，病情多老年患者，心肺功能欠佳，病情多变，动态CV P监测以及血以及血压、尿量、心率等、尿量、心率等综合分析，及合分析，及时纠正心力衰竭和液正心力衰竭和液 体不足。体不足。CASE1：男，男，39岁，小，小肠癌切除癌切除术后一周，腹后一周，腹胀，高，高热不不下下38-39，P123次次/分，分，Bp117-110/80-70mmHg，肠鸣音音1-2次次/分分，患者无高血患者无高血压，心，心脏病史。病史。WBC5.5109/L，N72.9，同同时有低蛋白血症。有低蛋白血症。入量入量4554mL，出量出量4260m
13、L，CVP1mmHg.已已经补充白蛋白，但充白蛋白，但CVP几次几次测量都是量都是1mmHg.CVP低的低的原因？原因？糖尿病糖尿病酮症症酸中毒患者酸中毒患者，男性，男性，岁，还没开没开始始补液，液，测是是cmH2O，心率心率70次次/分，分，血血压110/65mmHg，呼吸，呼吸16次次/分。分。胸片胸片提示提示导管管位于位于上腔静脉上腔静脉入入口上（口上（导管深度），管深度），如如何指何指导补液？液？测量量时患者的体位正确患者的体位正确，测量点正确量点正确，导管通管通畅。CASE2：经过大量大量补液后，次日病人液后，次日病人CVP8mmHg。为什么？什么？脑梗塞合并梗塞合并严重肺部感染的患
14、者，重肺部感染的患者，男性，男性，74岁，生命体征平生命体征平稳，测CVP3mmHg，补液液后，后，CVP上升到上升到10mmHg，但上午又降到，但上午又降到3mmHg，补液后液后（包括林格氏液包括林格氏液），CVP仍仍低低，为2mmHg，生命体征平生命体征平稳，没有，没有变化。化。尿量也正常，出入量平衡。尿量也正常，出入量平衡。为什么？什么？CASE3：除了在低血容量、液体负荷过多或心力衰除了在低血容量、液体负荷过多或心力衰竭的严重病例，其绝对值通常是无意义的。竭的严重病例，其绝对值通常是无意义的。作出正确的解释需要参考中心静脉压对输入作出正确的解释需要参考中心静脉压对输入液体变化的反应以及其他监测参数的改变液体变化的反应以及其他监测参数的改变（如心率、血压和尿量）和临床征象（如皮（如心率、血压和尿量）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度及灌注）。肤颜色、周围末梢温度及灌注）。引自Circulatory support，C J Hinds，D Waston.谢谢聆听！谢谢聆听！此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!