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1、内 容 病史汇报 三级医师查房第1页/共35页病史汇报的重要性 是临床医生的一项基本功第2页/共35页病史汇报的目的 锻炼医生的思维及语言表达能力 考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度 并不是考医生的“背功”第3页/共35页 熟悉病人病情 掌握好汇报病史内容的顺序 要有良好的心态病史病史汇报的技巧的技巧 第4页/共35页病史汇报的内容 一般一般项目目主主诉现病史病史过去史去史个人史个人史体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断诊断诊疗计划诊疗计划第5页/共35页 姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 主诉和简要的现病史 重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 入院时的查体情
2、况：生命体征、主要的阳性体征,有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述 辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有鉴别意义的阴性结果 入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变和目前病人的状况第6页/共35页准备工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧第7页/共35页三级医师查房站位图查房时各类各级人员所站位置：查房时各类各级人员所站位置：（1 1）（副）主任医师、主治医师站在病床右）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；侧；（2 2）住院医师及实习（进修）医师站在病床
3、）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；左侧；（3 3）主管护师和其他人员站在病床的一端。）主管护师和其他人员站在病床的一端。床头A BC DEFA（副）主任医师 B:主治医师 C:住院医师D:实习（进修）医师 E:护理人员 F:其他人员第8页/共35页准备工作 准备充分：住院医师和进修实习 医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）第9页/共35页各级医生职责 住院医师 主治医师（副）主任医师第10页/共35页住院医师汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，入院诊断、诊疗计划等入院后情况
4、：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。第11页/共35页主治医师补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断鉴别诊断进一步检查和治疗计划及预后等查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题第12页/共35页（副）主任医师了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评 价，补充问诊体格检查：体格检查全面、规范，重点突出病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断）结合病例介绍相关的进展情况第13页/共35页对下级医师进行提问或考核，及
5、考核的能力和水平检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）第14页/共35页查房程序和标准住院医师查房 应按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求第15页/共35页检对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）根据病例的实际情况拟订实验室检查计划依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果第16页/共35页察病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等第17页/共35页问
6、 详细询问病史，不遗漏项目 及时向上级医师提问请示 询问病人接受医疗服务的感受和 对疗效的评价针对病例在诊疗进程中的问题：针对病例在诊疗进程中的问题：第18页/共35页听 认真、耐心真、耐心听取病人听取病人讲述病史以及述病史以及诊疗的的 意意见 听取上听取上级医医师对病例病例诊疗的指示意的指示意见，并，并 提出自己的疑提出自己的疑问，积极参与极参与双向提双向提问答答辩第19页/共35页记副主任以上医师对新入院病人72h内查房，有记录每周对疑难、危重病人至少查房1次，有记录主治医师查房一天1次，一周内至少有两次查房记录住院医师查房一天2次对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者
7、，至少3天记录一次对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录第20页/共35页查房程序和标准主治医师（经治医师组组长）应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求第21页/共35页验结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证第22页/共35页查查看检验、检诊报告检查病历质量检查诊疗计划及医嘱执行情况查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位查询病人对疗效的意见第23页/共35页问针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩主治
8、医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答第24页/共35页讲结合病例进行针对性的学术讲解该病例特点、诊断和治疗依据的分析对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评第25页/共35页定根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正第26页/共35页查房程序和标准主任（副主任）医师查房 应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求第27页/共35页背住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，
9、以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况 病历陈述符合病历规范 病情观察周密，体征判断准确 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合 医疗规范 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑 点第28页/共35页查进行五项检查询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告检查诊疗方案及医嘱执行情况检查病历质量检查下级“三基”水平查询病人对疗效的感受和意见第29页/共35页问结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
10、第30页/共35页讲结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）结合具体病例讲解国内外医学进展结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评第31页/共35页解解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施第32页/共35页查房注意事项按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度第33页/共35页谢谢！第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页