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1、 胎儿生长受限（fetal growth restricton,FGR）是指孕37周后，胎儿的出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的2个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期主要并发症之一。本病发病率15%，其围生期患病率和死亡率均高于正常体重儿，远期还能影响儿童和青春期体能和智力的发育。因此。早期诊断、早期治疗对于胎儿生长受限具有尤为重要的意义。第1页/共19页1、病史采集要点：（1）核实胎龄。月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的胎儿头臀径或双顶径。（2）FGRC出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。（3）注意询问导致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史，孕期是否接
2、触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。第2页/共19页2、体格检查要点：（1）一般情况发育、营养状况、血压、连续监测孕妇体重变化。（2）产科检查。宫高、腹围增长情况，是否低于相应孕周正常值第10百分位数，连续3周小于第10百分位数为筛选FGR的 指标。胎儿发育指数=宫高（cm)-3*（月份+1），当发育指数-3提示FGR的可能。子宫形态有无异常。胎位有无异常，胎心音是否正常。第3页/共19页3、辅助检查要点：（1）实验室检查。血、尿常规有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋白。血生化有无低蛋白血症，血糖是
3、否正常。抗心磷脂抗体：若为阳性要注意复查以确诊是否有抗心磷脂抗体综合征。母血HPL和尿/血E3：了解胎盘功能。第4页/共19页3、辅助检查要点：（2）超声检查。通过测量早孕期妊娠囊大小以及头臀径评估胎龄，测量双顶径、胸围、腹围、头围、股骨等生长指标，判断胎儿宫内生长情况，估计胎儿体重。第5页/共19页4、诊断要点病史：详细询问月经情况以及早期检查确定胎儿确切胎龄。孕妇营养摄入不足、子宫胎盘灌注不足、胎盘功能低下是FGR的主要原因，应注意询问相关病史，了解孕期中相关的检查结果以及有无妊娠合并症及并发症，有无不良妊娠及分娩史。第6页/共19页4.2、临床表现：（1）宫高、腹围若连续3周小于第10百
4、分位数应考虑FGR的可能。（2）胎儿发育指数：当发育指数-3提示FGR的可能。（3）新生儿体重：胎儿娩出后测体重，低于同孕龄正常体重的第10百分位数。第7页/共19页4.3、辅助检查：（1）超声检查：胎儿头围与腹围比值（HC/AC)小于或大于正常值两个标准差以上时，应考虑非对称性的FGR可能。胎儿双顶径（BPD)每周增长小于2.0mm，或每3周增长小于4.0mm，或每4周小于6.0mm,妊娠晚期每周增长小于1.7mm,考虑FGR。估计胎儿体重小于正常平均值第10百分位数应考虑FGR的可能。超声多普勒妊娠晚期脐动脉比值大于3，大脑中动脉p1降低提示胎盘胎儿供血不足羊水量和胎盘成熟度羊水过少、胎盘
5、钙化提示胎盘代谢功能减退，母血HPL和尿血E3，母血HPL值与胎儿体重呈正相关，HPL3ngL时，胎儿体重低于同孕龄平均体重的第10百分位数。第8页/共19页5、胎儿生长受限的预防与治疗：FGR的病因复杂，有许多病例病因尚不明，发病机理有待研究，但有研究表明，FGR的治疗在孕32周前开始治疗疗效最佳，孕36周后因胎盘老化。疗效较差。由于大多数FGR的主要病理生理改变为子宫胎盘血液循环障碍。因此，临床上主要在休息及加强营养、吸确氧、补充微量元素的基础上，加以扩容、抗凝、活血化瘀及应用子宫松弛剂和血管活性药物来增加胎盘血供，改善子宫胎盘血供来加以预防和治疗FGR第9页/共19页5、胎儿生长受限的预
6、防与治疗：（1）营养和维生素、微量元素的补充。FGR孕妇补充必需脂肪酸可增加新生儿的平均体重，必需的脂肪酸在孕28-34周后应用的效果更好。维生素、微量元素参与胎儿骨骼发育、能量转运和蛋白质代谢等，是胎儿生长发育必须的重要物质。有系统评价显示孕期使用维生素B6可能影响新生儿体重。大量随机对照实验显示，孕前到孕12周前使用叶酸可降低神经管缺陷的发生率及复发率。ACOG目前推荐对高危孕妇予叶酸4mg口服，低危孕妇予叶酸0.4mg，目前尚无资料显示孕期应用其他维生素对胎儿体重存在风险。第10页/共19页5、胎儿生长受限的预防与治疗：（2）小剂量阿司匹林和肝素的应用。小剂量的阿司匹林对母亲和胎儿均较安
7、全，且能选择性抑制血栓素A2(TXA2)的产生，使得PGI2占优势，纠正子宫胎盘血管中PGI2/TXA2比值，促进子宫胎盘循环的血供。临床上亦采用输液疗法来预防FGR，通过输注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中药（如丹参），疏通微循环均取得了较好的效果。另外应用肝素来改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，保护血管内皮细胞，使子宫胎盘血液循环得到改善，并且肝素不通过胎盘，不致畸，通过掌握其合适的剂量来防止出血等副反应亦使肝第11页/共19页5、胎儿生长受限的预防与治疗：素在临床上治疗FGR的位置越发重要。余艳红等在常规左侧卧位休息及加强营养、吸氧、补充微量元素的基础上，使用标准肝素静脉滴注或低分子肝素
8、皮下注射均较临床上常用的输液疗法（即输注低分子右旋糖酐加丹参）疗效显著。最近国外学者则通过补充氨基酸（通常为L-精氨酸）来减少FGR发生.究其机理L-精氨酸在一氧化碳合酶的作用下，使内源性NO产生增多，而NO为细胞间信息交换的重要信使。可启动一系列生理机制，扩张子宫胎盘血管，改善胎盘血供来预防和治疗FGR。第12页/共19页5、胎儿生长受限的预防与治疗：综上所述，FGR是围产期胎儿发病和死亡的重要原因，其早期诊断和早期治疗对改善胎儿预后、提高生存质量具有非常重要的意义。尚需我们进一步的研究。第13页/共19页6、适时终止妊娠 继续妊娠的指征：（1）宫内监护情况良好；（2）胎盘功能正常（3）；妊
9、娠未足月，孕妇无合并症及并发症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。第14页/共19页6、适时终止妊娠终止妊娠的指征：（1）治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分4-6分，应尽快终止妊娠；（2）有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化；胎儿停止生长3周以上；（3）在治疗中妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将在危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠；（4）胎儿未足月，应当积极促肺成熟后再终止妊娠，可在终止妊娠前2d，肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟度。同时应密切监测胎儿宫内状况。第15页/共19页6、适时终止妊娠分娩方式选择：FG
10、R的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿、胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。阴道产：经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop评分宫颈成熟7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌症者可以经阴道分娩。胎儿难以存活，无剖宫产指征的的予以引产。剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。第16页/共19页7、新生儿的处理：FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。因此分娩时应做好新生儿窒息急救及复苏的各项准备，当胎头娩出时，应吸净口鼻腔的羊水及粘液，处理好第一口呼吸，预防胎粪吸入，不要将脐血挤入胎儿血循环，以减少红细胞增多症的发生。分娩后注意保暖，早喂糖水，预防发生低血糖，适当应用抗生素。对FGR儿应加强近期或远期随访，指导母乳喂养，婴儿辅以生长发育所需要的维生素及药物，减少并发症的发生。第17页/共19页 谢 谢！第18页/共19页感谢您的观看！第19页/共19页