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1、湖南省马王堆医院三病室湖南省马王堆医院三病室护理工作流程护理工作流程（一）患者身份识别安全工作流程（一）患者身份识别安全工作流程一、病房工作流程一、病房工作流程医务人员到患者床旁进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；特殊患者（意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等），通过腕带识别.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别.通过患者手上的“腕带”识别.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更
2、新时，需要经两人重新核对。.与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2.各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话3.在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作病床上休息患者离开病房检查患者、手术患者 门急诊患者（二）患者用药安全的工作流程（二）患者用药安全的工作流程执行注射、输液、服药等治疗必须严格执行三查七对三查：摆药、治疗前查；服药、注射、处置时查；服药、注射、处置后把八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期备药.查药品
3、质量，药品是否在有效期内.凡不符合要求的药品，不得使用.备药后经第二人核对后方可使用配置.应注意配伍禁忌.一次限配一瓶液体.加入药品的安瓿在给药前应保留给药.确定患者身份，至少使用两种方法.易致过敏药物在给药前应详细询问患者的过敏史.已做过过敏试验反应阴性者，用药时需再次核对皮试结果。.患者及家属提出疑问，应及时查清，并向其解释清楚后方可执行。.药物标签及腕带条码双重核对后给药。.使用毒、麻、剧、限药品时，应反复核对，并保留药品安瓿，领取药品时交病房更换。.抢救时的口头医嘱，执行者需复述一遍，经第二人核对无误后方可执行，空安瓿二人核对后方可丢弃。给药后注射、输液、服药等治疗后再次核对患者的床号
4、、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期（三）患者治疗安全工作流程（三）患者治疗安全工作流程严格执行医嘱，落实查对制度.医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名。.医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。.医嘱不得涂改。如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名。不执行被涂改的医嘱。.一般情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医生应及时补记医嘱。.护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。凡需下一班执行的临时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明。.处理医嘱时必须经过查对后
5、方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的医嘱须问清后方可执行。.当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次。治疗前护士应评估患者身体状况及患者和家属对治疗的认知情况，确定有无禁忌症存在，并收集治疗前各项检查资料。评估患者有无因治疗而产生的不良反应及问题告知患者及家属将要使用的治疗名称，作用及疗效，可能存在的不良反应和注意事项，得到患者同意后，方可进行治疗。患者出现治疗的不良反应时，应当立即停止治疗，并给予相应的处理，立即测量生命体征并及时报告当班医生，安抚患者和家属使其配合治疗，及时上报护士长和相关部门，并如实填写不良事件报告表密切观察患者生命体征及病情变化，不良反应做好记录，
6、为下一步治疗提供帮助。（四）预防跌倒安全工作流程（四）预防跌倒安全工作流程评估患者易致跌倒的因素.内在因素 包括患者的性别、年龄、疾病史、用药史、身体状况及认知能力和精神状态.外在因素 包括环境、地面、家具及设施、患者穿着情况、其他辅助用具定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后的注意事项，密切观察用药的反应加强与患者及家属的交流沟通，关注患者的心理需要，给予必要的生活帮助和护理创造良好安全的病室环境对患者进行安全知识宣教.布局：房间布局简洁，家具稳定，摆放适当，卫生间靠近卧室，紧急用的电话号码，电话机或远距离警报器方便，易取。.地面：平
7、坦，无水，不滑，避免打蜡，卫生间洗手盆，浴缸，坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖，防滑胶布或防滑垫。.通道：走廊宽阔，无障碍物。.楼梯：设置扶手，台阶平整无破损，高度合适，上下台阶分明。.照明：开关方便，易触及，室内光线充足且分布均匀，不闪烁，尤其是浴室，卧室和楼梯处。.卫生间：安设高度适宜，有扶手的坐便器。.睡床:床单元高度和床垫的松软度适宜。.穿着：衣裤鞋要合适，不穿过长，过宽，走动时尽量不穿拖鞋。.行动与活动：走动前先站稳再起步，步伐适度，装换体位时动作要慢，避免过度劳累。.夜间休息要把床栏拉好。.根据自身的活动能力和个人兴趣选取锻炼项目。（五）预防院内感染安全的工作流程（五）预防院内感染
8、安全的工作流程医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作制定预防院内感染的措施制定预防院内感染的措施提高环境要求提高环境要求增强意识增强意识加强消毒灭菌加强消毒灭菌加强监控加强监控完善标识完善标识健康教育健康教育1.定时开窗通风保持室温在2022，湿度50%60%。.每日用1000克/升的含氯消毒水湿式清扫病区地面，擦拭病区走廊，正确处理出院病人的床单位。.对治疗室、处置室及换药室配备空气消毒机，每日消毒两次，每次一小时。.病区内隔50cm距离放置一个快速手消毒剂。.对病区内的垃圾进行有效分类，严格区分医用垃圾及生活垃圾。对不同区域
9、的拖把进行标识分开清洗，悬挂晾干，定期消毒，禁止混用。1.定期开展关于医院感染的讲座，对预防工作进行阶段性的小结，强调医院感染的严重性和重要性，加强医务人员对医院感染的认识和重视，提高工作责任心。科室选出感染监控员。.严格执行无菌技术操作。.必须加强手卫生，有效减少病人间的交叉感染，严格执行标准预防措施。.合理使用抗生素，应当掌握使用抗生素的指标和指针。1.进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。.医院内使用的一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，操作时做到一人一具，用后毁形。.存放消毒灭菌物品时应按时间顺序摆放，使用
10、前应检查物品是否过期，包布是否潮湿，指示胶带是否变色等。对输液卡和网兜每天由晚班用含氯消毒剂浸泡。1.对空气进行监测，每月一次空气监测。.科室每月一次对物体表面进行监测。.科室每月随机对医护人员的手进行监测。.科室每月一次对使用中的消毒剂和无菌器械保存液进行监测。.医院院感科对临床科室的环境及手卫生等进行不定期抽检。1.要求各责任护士对分管的病人基本信息外，也要注意检验的各项指标，如有传播疾病，应在床位一览卡和床头卡上贴上不同颜色的标识，这使得医护人员在治疗，诊治的过程中既能提高警惕，又避免了床头挂上文字描述而使病人产生自卑，其他病人产生恐慌。1.病人在患病的情况下，机体抵抗力下降，身体机能减
11、弱，极易发生感染，要交代病人多活动，加强营养，注意养成良好的卫生习惯，避免到人多的地方去，同时应避免对伤口挠抓，如果包扎伤口的敷料脱落，应及时反应，避免伤口暴露在外，减少被感染的机会。（六）患者入院流程（六）患者入院流程患者持住院证患者需持门诊或急诊医生签发的入院证，按规定办理入院手续，并经卫生处置后方可进入病室（无卫生处置者由病室当班者处置）。护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.核对住院卡，热情接待患者。2.办理入院手续，进行入院登记。3.给病人称体重。4.通知责任护士。患者持住院证人病历。6.通知值班医生诊视患者，通知营养室为患者准备膳食。7.处理医嘱。8.书写交班记录，详细交班。
12、责任护士接待1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位、准备好一切所需物品）安放床头卡及患者姓名牌，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救准备。2.进行四测（体温、脉搏、呼吸、血压），剪指甲。3.进行入院宣教，并作自我介绍，详细介绍病室环境及有关制度，及患者住院期间的权利及义务。4.进行入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育。5.安排当天饮食，送水到床边。6.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理。7.详细交班，书写患者主要病情、处理情况及本班病情。（七）患者出院流程（七）患者出院流程医生开出院医嘱护士将出院日期预先通知患者及其家属，协助做好出院准备。护士处理核对出院医嘱，
13、整理病历按出院病历排列顺序整理病历，送往住院处结帐。通知患者做好出院准备主班护士将患者余下的专用药退给药房并办理退费手续，将出院带药交给患者并详细交代服用方法。出院指导根据患者的康复状况，进行恰当合适的出院指导，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项；注意患者的情绪变化，进行有针对性的安慰和鼓励，征求患者对医院医疗护理等各项工作的意见。嘱患者或家属持收款条去办理结账手续主班护士通知住院部结帐，填写出院登记本。患者出示结账单责任护士协助办理相关离院手续，协助患者整理物品，收回医院用物，护送病人出院至电梯门口礼貌道别。停止一切医嘱清理床单位及终末消毒工作1.执行出院医嘱，
14、用红笔在各种执行卡片或有关表格单上填写“出院”，并注明日期和签名。2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡。3.患者离开病床出院后方可整理床单位，做好清洁消毒工作。4.铺好备用床，准备迎接新患者。（八）患者外出检查工作流程（八）患者外出检查工作流程核对、处理医嘱1.主班核对医嘱（电脑）和检查单。2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及医保自付比例，征求同意后根据病情预约检查时间，必要时患者/家属签字。检查前准备1.责任护士发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况。2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）。3.评估病情，危重患者观察
15、神志、瞳孔变化，测量生命体征并记录。4.主班准备并核对检查前用药后交责任护士，特殊药物作过敏试验，将结果记录于检查单并签全名。5.检查外出轮椅、平车等是否符合安全标准。安全护送患者进行检查1.一般患者由专人陪同，注意安全防护。2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系随到随检，途中密切观察病情。3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，尽可能保障患者外出检查安全。检查后妥善安置患者，与责任护士交班1.责任护士整理床单位。2.检查完毕责任护士妥善安置患者，评估病情。3.危重患者观察神志、瞳孔变化，监测生命体征。4.交待检查后注意事项并书写相关记录。5.取回检查结果及时告知医生或放病历保存（九）患者
16、转床工作流程（九）患者转床工作流程遵医嘱做转床前准备1.主班通知责任护士负责转床。2.评估患者病情，确定能否转床和转床方式。3.征询患者/家属同意，获准支持。4.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）。5.检查转运工具是否符合安全标准。转床1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化并记录。2.协助转送患者私人物品。3.主班更改及查对患者相关信息：包括三测单、长嘱单、临嘱单、护理病历、口服药卡、静脉卡、肌肉注射卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标志、病床一览表患者姓名卡。4.主班将转床信息在病房日誌公示及通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心。转床后处置1.整理床单位
17、。2.终末消毒处理二、交接流程二、交接流程 （一）患者转科工作流程（一）患者转科工作流程遵医嘱联系患者转科1.处理会诊医嘱，联系会诊科室2.经相关科室会诊同意转科3.处理转科医嘱完善转科前准备1.协助医生填写医保患者转科转诊审批单，经审批同意后实施转科。2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项。3.责任护士书写转科记录，详细记录患者转科的原因、相关病情及转科时的一般情况（包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等）。4.整理病历（包括三测单、护理病历、打印电脑医嘱单，将所有治疗执行卡归档）。5.主班打印当日费用清单，执行并发送电脑转科医嘱。6.电话通知所转科
18、室准备床单位及特殊用物仪器（必要时备好抢救药物及设备），确定转科时间。7.检查外出设备是否符合安全标准。护送患者转科，与转入科护士交接1.专人携带病历资料及相关治疗护送患者前往所转科室，注意安全防护（危、急重患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者检查贵重和特殊物品。2.协助转入科室护士妥善安置患者。3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，并在转科患者登记本上双方签名。4.转入科室护士书写患者转入记录，并通知医生查看患者。终末处置1.终止相关治疗和护理，将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）。
19、2.床单位终末消毒处理。（二）患者转院工作流程（二）患者转院工作流程 确定患者转院1.医生开具转院医嘱，向医生了解转院目的，转入医院名称及将要转入的科室。2.协助医生填写患者转院申请单交医保管理部门审核，医保中心备案（急症患者可先行转院再补办手续）。3.危重患者需病情稳定后方可转院。4.向患者/家属说明转院原因，获准同意。5.患者/家属自行要求转院按自动出院处理。转院前准备工作1.与转入医院取得联系，征求对方同意，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料。2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合。3.责任护士在护理记录单上详细记录患者转院原因
20、及转院时的病情情况（包括生命体征、引流管、皮肤情况、护理特殊注意事项等）。4.协助患者/家属办理相关出院手续。5.必要时联系急救车护送患者转院。护送患者转院1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意安全防护。2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散。3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（有家属者则由家属保管）。4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续。转院后处置1.患者转院后责任护士在出院登记本登记患者转院情况。2.床单位终末消毒处理。（三）急诊科与相关科室交接流程（三）急诊科与相关科室交接流程1、急诊科与病房（、急诊科
21、与病房（ICU）交接流程）交接流程核对患者住院信息联系相关科室1.医生开具患者收入住院（ICU）医嘱。2.危重患者需病情稳定后方可转入病房（ICU）。3.向患者/家属说明必须住院的原因，取得患者/家属配合，必要时签字。4.责任护士联系接收病房（ICU）床位，告知患者的一般情况（包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情），让接收科室做好床单位、抢救设施等准备。完善各项准备工作1.协助办理住院手续。2.严密观察病情。转科前再次检查神志、瞳孔、生命体征；检查各管路是否通畅固定，并作好详细记录（包括急诊病历和转送患者登记本）。3.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，合理使用安全防范措施，根据病情携带转运
22、途中必备的药品和抢救仪器设备。4.电话通知电梯间工作人员在指定楼层等候。安全转送患者至病房（ICU）1.一般急诊患者由急诊护士护送。2.危重患者由医师与护士一起护送，转运过程中医务人员要密切观察病情变化，尤其注意保持呼吸道通畅，确保安全转运。3.协助病房（ICU）护士将患者安全搬运到病床上，取舒适体位，保持各个管道通畅固定，上好床边护栏。与病房（ICU）护士交接1.与病房（ICU）护士交接患者腕带信息。2.如患者需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机，后接心电监护仪。3.详细交接患者情况：包括神志、瞳孔、生命体征、皮肤是否完整、各管路情况、转住院前
23、所做的检查、抢救治疗情况及用药情况等。4.交接患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。5.交接无误双方在转送患者交接本上签名并注明时间。6.转运患者的物品和设备严格按要求做好消毒处理及补充。2、急诊科与手术室交接流程、急诊科与手术室交接流程确定患者行急诊手术、责任护士负责联系相关科室1.核对、处理患者急诊手术医嘱。2.联系手术室并告知急诊手术患者的一般情况（包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情、手术名称），做好相应的术前准备，并备好转运车。3.联系所属科室告知急诊手术患者情况，作好接收患者准备。4.协助医生通知手术人员做好手术准备，如患者病情复杂需多科会诊，应通知相关会诊医生。完善各项术前
24、准备1.向患者/家属说明急诊手术原因，取得患者/家属配合，并加强患者心理护理，消除紧张情绪。2.协助办理住院手续。3.协助患者做好术前各项检查并收集结果，遵医嘱完成各项术前准备。4.严密观察病情变化，转手术室前再次检查患者神志、瞳孔、生命体征等；落实术前准备是否完成，并作好详细记录（包括门诊病历和转送患者登记本）。5.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，合理使用安全防护措施，根据病情携带转运途中必备的药品和氧气袋、呼吸囊等抢救用物护送患者至手术室1.一般急诊手术患者由急诊科护士护送。2.特危重的抢救患者应由急诊科护士及医生共同护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运。3.协助手术室护士
25、将患者安全搬运至交接车，保持各管道通畅固定并注意安全防护。与手术室护士交接1.与手术室护士交接手腕信息。2.详细交接患者情况：急诊病历及相关资料，并由医生或护士口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，包括生命体征、神志、瞳孔、抢救经过、所做检查及结果、用药情况、术前准备（肠道、皮肤、饮食等）。3.交接无误双方在交接记录单上签名并注明时间。4.转运患者的物品和设备严格按要求做好消毒处理及补充。（四）病房与手术室交接流程（四）病房与手术室交接流程 核对手术医嘱，落实术前准备1.主班核对手术医嘱，打印医嘱单后放入病历。2.责任护士协助患者完成术前检查，并收集检查结果；交待患者术前自身准备（包括着病
26、号服，义齿、金属、贵重物品等不带入手术室等），完善各项术前准备（包括胃肠道、皮肤准备等）。3.责任护士核对手术带药，药物过敏试验结果并签名。4.完善患者手术前护理记录（包括体温情况，女患者月经情况等）。巡回护士术前访视1.巡回护士接到手术通知，前往手术科室查看患者病历，及向责任护士了解患者情况。2.责任护士向巡回护士介绍患者病情及特殊护理情况。3.巡回护士与患者沟通，解释手术的必要性，减轻患者对手术顾虑。4.指导术前注意事项、简单手术步骤、手术中配合及患者自身要求等。手术日责任护士与手术室交接1.共同核对患者腕带信息无误（患者姓名、病室、床号、年龄、诊断）。2.核对患者手术名称、部位（标识）及
27、手术时间。3.交接术前准备情况如：禁食禁饮情况、肠道准备、术前用药情况、皮肤准备、留置管道、各种同意书签字情况、生化结果，皮肤完整性等。4.交接需带往手术室物品（病历、X线片、胸腹带、术中用药等）。5.填写患者交接记录单，双方签名。护送患者至手术室1.根据患者情况选择适合的转运工具，途中注意保暖及合理使用安全防护措施。2.一般手术患者由巡回护士接入手术室。3.危急诊患者、特殊治疗患者应由责任护士及主管医生陪同护送至手术室（备氧气袋等），途中监测患者生命体征，送至手术室与巡回护士交接（交接内容同一般手术患者）。4.患者在手术室门口带隔离帽进入手术室。（五）（五）ICU与病房交接流程与病房交接流程
28、确定患者转出ICU1.查对转出医嘱无误。2.由于特殊原因（费用等）患者/家属要求转出ICU，应由患者/家属在病历中签字。完善转出前各项准备工作1.通知转入病房做好接收患者准备，确定转出时间。2.告知家属，取得配合。3.主班执行电脑转科医嘱，核对用药情况及费用后打印医嘱单及清单。4.整理患者用物。5.责任护士书写患者交接记录单及转科记录（包括病情、全身情况、护理特殊注意事项等）。6.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，合理使用安全防护措施，注意保暖。根据病情携带转运途中必备的药品和抢救仪器设备。7.通知电梯间工作人员在指定楼层等候。ICU专人护送患者转入病房1.再次确定转入病房已做好准备，实施
29、转送。2.ICU专人携带病历资料及相关治疗护送患者前往所转科室，必要时医生协同转运，注意安全防护。3.转运途中注意观察患者病情变化，及时处理异常情况。4.贵重药物、特殊用物妥善保管。与病房护士交接1.与病房护士共同查对手腕信息。2.协助病房护士妥善安置患者并取舒适体位。3.与转入科责任护士进行床旁交接（包括疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理特殊注意事项等）。4.交接患者病历、贵重物品及特殊用物。5.双方交接无误在交接记录单上签名。三、危重病人抢救操作流程三、危重病人抢救操作流程（一）猝死的抢救操作流程（一）猝死的抢救操作流程猝 死 通知医生呼救 就地平
30、卧头偏向一侧 连接心电图 叩击、咳嗽、复律 开放气道人工呼吸 胸外按压 建立呼吸通道、气管插管、遵医嘱给药 推抢救车、建立静脉通路、上氧、备吸引器。针对病因治疗 对症处理：除颤、临时起搏（二）心跳骤停抢救流程（二）心跳骤停抢救流程临床表现意识突然丧失，面色苍白，瞳孔散大，呼吸断续、后即停止，心音消失。ECG显示：心室颤动，心电停止、呈直线，心电机械分离。诊断标准：意识丧失颈动脉搏动消失无自主呼吸瞳孔散大清除鼻道异物头后仰，下颌上抬 开放气道口对口人工呼吸辅助呼吸面罩给氧气管插管呼吸机应用 简易呼吸气囊应用氧疗心跳骤停急救措施 心脏复律心前区叩击 胸外心脏按压心电监护电除颤建立大口径静脉通道迅速
31、肾上腺素静脉推注：纠正酸中毒、电解质紊乱、纠正低血压，改善微循环；补液原则：先盐后糖脑复苏头部冰帽改善脑细胞药物，冬眠药物、激素、利尿剂应用护理要点1、取平卧位2、病情观察：生命体征、意识瞳孔、有否发绀、血氧饱和度、血气分析、尿量，做好抢救记录。3、保持呼吸道通畅，呼吸机远转正常。4、留置导尿，记录出入水量及每小时尿量。5、注意药物配伍禁忌。6、防止并发症：胃膨胀、气胸、骨骼损伤、脂肪栓塞、肺组织伤心肌损伤、血气胸血气胸。（三）突发缺氧的抢救操作流程（三）突发缺氧的抢救操作流程病 人 突 发 缺 氧 患者平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给予高流量吸氧同时立即通知医生 评估病人状态及缺氧原因，
32、测血氧饱和度。对因采取积极抢救措施必要时吸痰、建立人工气道、心肺复苏。协助医生针对病因治疗（四）误吸的抢救操作流程（四）误吸的抢救操作流程病 人 出 现 误 吸 表 现 误吸发生，头偏向一侧、扣背、吸痰，给予高流量吸氧发生窒息时，立即给予气管插管、气道吸引、心肺复苏 分 析 误 吸 原 因评估病人状态:意识、吞咽功能、胃内残留、卧位 评估发病诱因：是否麻醉、清醒、颅高压、消化道出血、吞咽功能障碍 遵医嘱留置胃管、胃肠减压、需鼻饲时速度不宜过快、注意吞咽功能的训练 对因采取积极治疗、护理措施（五）躁动的抢救操作流程（五）躁动的抢救操作流程病 人 躁 动 病人出现躁动，保护病人安全，加床栏防坠床，
33、必要时遵医嘱约束 评估躁动的原因：尿潴留、体位不适、病人被约束、生理需要未得到满足、身体其他部位的不适及疾病 评估躁动程度、特点，如病人表情、言语、饮食、睡眠状态等 通知医生，检查、确定引起躁动的因素 根据不同原因给予处理，去除引起躁动原因，满足病人生理需要，根据医嘱可适当给予镇静剂 躁动症状消失，病人清醒后须解除约束，做好心理护理四、仪器、设备使用流程四、仪器、设备使用流程（一）心电监护仪的操作流程（一）心电监护仪的操作流程护士准备.护士着装整齐、整洁，符合要求.洗手，戴口罩用物准备心电监护仪、电极片、棉签、生理盐水患者准备.遮挡患者.清除患者胸部皮肤油脂操作步骤.打开电源，进入监护状态.正
34、确放置电极片（RA放置右锁骨中线下；LA放置左锁骨中线下；LL放置左六、七肋间；RL放置右六、七肋间；V放置胸前区。）.连接好血压袖带，按测压启动；.连接SPO2指套；.故障排除。病情观察，记录注意事项.血氧饱和度指夹、袖带常更换位置.导联线、探头线根部易折断，避免过度扭曲.如需要，关机前注意打印或记录生理参数，以防病人数据丢失.收藏之前给电池充满电，确保处于关机状态（二）除颤仪的操作流程（二）除颤仪的操作流程护士准备.护士着装整齐、整洁，符合要求。.评估患者病情、意识、心电图波形，检测电极连接情况用物准备除颤仪（带电极板）、导电糊、心电监测导联线、接线板（必要时）、急救药品患者准备平卧、松解
35、衣领、暴露胸部、取下义齿、去除金属饰物及导电物 操作步骤1确认患者发生心律失常（心室颤动、心房扑动）2开机，选择非同步除颤方3同时取下两个电极板，确认电极板与除颤仪连接4均匀涂擦导电糊5选择能量：成人单相：360J；双相200J。儿童2-4J/Kg6充电：按充电键或按电极板上的充电按钮，至屏幕显示充电完成7电极片正确安放位置：一个电极板置于心底部，即右锁骨中线第二肋间；另外一个电极板.置于心尖部，即左腋中线第五肋间8除颤电击：胸骨电极板上的患者接触指示器显示接触良好，同时按下两个电极板上的“除颤电击”按钮，进行除颤病情观察、整理、记录心电图变化，如原有心律失常持续出现，立即重复上述步骤，再次除
36、颤监测呼吸、心律、血压，查看电极板接触部位的皮肤情况操作完毕关机，清洁皮肤，协助患者取舒适卧位，整理床单位，整理用物，清洁擦拭除颤仪注意事项必须在患者无知觉时进行除颤涂擦导电糊时，避免两个电极板相互摩擦，涂擦应均匀，防止灼伤皮肤除颤时，操作者及周围人员不要接触患者或接触连接患者的物品，尤其金属物品安有永久起搏器或ICD的患者，电极板放置位置应避开起搏器或ICD植入部位至少10cm除颤仪用后应保持清洁，擦掉电极板上的导电糊，防止生锈影响除颤功能。保持除颤仪完好备用，定点放置，定期检查其性能，及时充电（三）负压吸引的操作流程（三）负压吸引的操作流程护士准备.护士着装整齐、整洁，符合要求。.洗手，戴
37、口罩用物准备负压吸引表、负压吸引瓶、一次性吸痰管、治疗碗、镊子、纱布、压舌板、生理盐水、弯盘、手电筒、手套、必要时备开口器、拉舌钳。患者准备.交流、解释、取得合作.目前病情，呼吸道情况操作步骤.装负压吸引表，连接负压吸引瓶，打开开关，检查吸引器各连接处是否严密，堵管调节负压.患者头转向操作者.吸痰方式：口腔（鼻）咽气管吸痰气管插管吸痰气管切开吸痰.护士用镊子持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅.将吸痰管插厘米，堵管旋转向上提吸痰管，每次秒，如再次吸痰间隔分钟。.痰多粘稠，可配合翻身拍背，蒸汽雾化吸入，提高吸痰效果.拔出吸痰管冲洗后，卸至弯盘，如若再吸痰将连接管接一次性吸痰管备用.吸痰完毕擦净
38、患者脸部分泌物，清洁消毒管道，整理用物、归位观察病情、记录注意事项.在使用时，瓶内应先放毫升消毒水，以便提高速率，更有利于清洗吸痰瓶；当吸痰瓶中污液满三分之二时应及时倾倒.若患者张口困难，用开口器、压舌板，有舌后坠者应将下颌托起，用舌钳将舌轻轻拉出后再插入导管吸痰.每次吸引时间不超过秒，每次吸痰后应更换导管.如鼻饲患者吸痰，插管不宜太深，以免引起呕吐.如为电动吸引器，不用时应置于干燥通风处存放（四）中心静脉压监测技术（四）中心静脉压监测技术核对医嘱，评估环境、病人病情、中心静脉导管情况洗手、戴口罩，准备用物，携用物到病人床旁再次核对医嘱，注意观察病人的病情变化将压力传导阻与肝素盐水连接再将肝素
39、盐水装入压力袋中，压力袋充气至300mmHg压力传导阻排气，同时依次将三通排气连接中心静脉导管的主管端挤压传导阻，冲洗中心静脉导管，保持导管通畅安装压力模块，将压力模块与压力传导阻相连测压装置压力换能器位置的选择平右心房水平调节压力模块，依次调整测压标尺、压力标名、传感器校零调节测压装置、三通，关闭病人端，改与大气相通选择模块传感器校零监护仪上中心静脉压监测波形为直线，数值为零关闭与大气相通端三通，接通病人端三通监护仪上出现中心静脉压的数值与波形，读数：设定报警线再次观察病人的病情变化，核对医嘱并收拾用物洗手、记录数值（单位为mmHg）（五）血糖仪的操作流程（五）血糖仪的操作流程护士准备.护士
40、着装整齐、整洁，符合要求。.洗手，戴口罩用物准备治疗盘、血糖仪一套（血糖仪、采血针、试纸）、消毒棉签、75%酒精、弯盘、锐器盒患者准备评估患者年龄、病情、意识状态、文化水平，解释，取得合作用肥皂洗手，患者取舒适卧位操作步骤检查血糖仪、查对医嘱选穿刺部位：首选指端两侧，（末梢循环差，先按摩患者手指，让末梢血充盈，不要过分挤压手指）消毒要穿刺的部位，待干取出试纸，将其插入血糖仪的试纸插孔上取下采血针黄色保护帽，紧贴皮肤按下弹簧开关扎针，采血要足够，一次完成，按压穿刺点等待5-15秒后结果显示屏幕弃去试纸，自动关机整理用物，记录测量结果记录在病历上结果异常及时报告医生，按医嘱用药注意事项试纸一定要与
41、血糖仪相符，否则影响结果患者手指上的酒精完全干燥后方可采血皮肤穿刺后，弃去第一滴血，将第二滴血置于试纸上指定区域血量要使试纸测试区完全变成红色不可用力挤压穿刺部位，以免挤出组织液而影响测试结果手指不能触摸试纸吸血区域试纸现取现用，定期清洁血糖仪，定期核对血糖仪（六）注射泵的操作流程（六）注射泵的操作流程护士准备.护士着装整齐、整洁，符合要求。.洗手，戴口罩用物准备注射泵、其它同静脉注射用物准备患者准备患者平卧位或坐位，排空大小便解释取得合作，建立静脉通路操作步骤插上电源，打开电源开关，注射泵处于待机充电状态将抽好药液连上微泵连接管及排好气的注射器（20ml或50ml注射器）放入注射器座中，移动
42、推头至注射器推杆尾部，将注射器推卡入推头槽中根据医嘱及患者病情设置各参数后，按启动键（START），再按快进键（FAST）,待头皮针内空气排尽后按暂停键（STOP）,将针头接上输液装置上的肝素帽或行患者静脉穿刺后，再启动注射泵开始输注整理用物，记录注意事项在调速之前先按暂停，必须使用选定的20ml、30ml、50ml注射器，注射器推片应卡入推头槽内同时按快进及总量，快进输出量计入累计总量中正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗随时查看注射泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控（七）输液泵的操作流程（七）输液泵的操作流程护士准备.护士着装整齐、整洁，符合要求。.洗手，戴
43、口罩用物准备输液泵、其它同静脉输液用物准备患者准备患者平卧位，排空大小便解释取得合作，建立静脉通路操作步骤按医嘱配置药液，插输液器，排气，夹紧输液调节器挂输液瓶，自上而下卡住输液器管，打开输液调节器插输液泵电源点滴传感器夹住茂菲氏管液面上开“ON”键，按“SET”键，调节滴数（最大）及总输液量，按“START”键，出现报警声，按“STOP”键消音，解除故障，按“STOP”键点滴结束，按“STOP”键，更换输液针头关闭输液泵，点滴传感器夹放在输液泵上，切断电源整理用物，记录注意事项初次使用输液泵或更换新输液器时，必须首先进行输液器标定保护探头，不得使用硬物或锐器接触探头，以免损坏探头保护阻塞传感
44、器，不得用手或器械触碰阻塞探头，以免损坏阻塞传感器。同一输液管不许重复使用，连续使用同一输液管最好不要超过小时（八）静脉留置针应用操作流程（八）静脉留置针应用操作流程核对医嘱（医嘱单、治疗单）评估病人是否配合操作；穿刺部位皮肤及血管情况、病室环境；嘱病人作好穿刺前准备工作工作人员准备（洗手、戴口罩）备齐用物、检查有效期进行物品、药液的三查七对，连接输液器，关闭输液器开关携用物至床边，作好核对解释，取舒适卧位，挂输液、排气至滤器选择血管，松止血带，消毒皮肤，准备胶布，打开贴膜取出留置针、肝素冒，检查留置针完整性并连接肝素冒，旋转针芯，将头皮针插入肝素帽扎好止血带，二次排气拔去护针帽，针芯斜面朝上
45、，嘱握拳，右手持针，左手绷皮肤，30进针，见回血后降低角度（约5-15）再进针少许，松开两翼并固定，松拳，送止血带，拔除针芯0.5-1cm，将套管送入血管拔出针芯放入包装盒，打开输液器开关覆盖贴膜，调节滴速，注明穿刺日期向病人宣教自我护理方法、注意事项，协助病人去舒适体位整理用物，洗手（九）多功能监护仪应用操作流程（九）多功能监护仪应用操作流程多功能监护仪的应用插好电源，仪器处于备用状态，病人取平卧或半卧位，作好解释工作打开心电监护仪总开关，持其自检开显示器开关，插入模块，调整所需监护项目连接病人电极片、血氧饱和度、袖带及相应探头观察仪器工作情况（出现呼吸、心电图、血氧饱和度、血压等波形）开启
46、报警通道，调节各种波形的报警限监测病人生命体征变化，并给予相应处理 五、其他五、其他 （一）护理会诊流程（一）护理会诊流程申请会诊1、责任护士提出需要会诊的病例，报请组长及护士长同意。多科会诊需向护理部提出书面申请，由护理部及科护士长组织。2、责任护士或组长填写护理会诊单（包括患者的一般资料、申请会诊的科室及会诊的目的），交护士长审核签名后通知邀请科室。3、一般会诊48小时内完成，急诊会诊不超过30分钟，多科会诊由科护士长通知会诊科室，协定会诊时间。报告病历1、会诊由申请科室护士长或责任组长负责接待，简单向会诊护士说明会诊目的和希望解决的问题。2、责任护士或组长介绍患者病情(包括客观资料、护理
47、诊断、目标计划、措施落实及效果评价)，提出高危因素和现存疑难问题及当前最需要专科指导解决的问题。实施会诊1、会诊护士查看病历资料。2、与患者沟通后进行系统的体查，综合评估病情，找出专科护理问题。3、结合患者综合情况及专科特点，分析、解决相关问题，书写会诊意见并签名。4、会诊护士答疑。落实反馈1、责任护士将会诊意见整理后记录于护理记录单，并重新修定护理计划，组织实施。2、责任护士全面观察护理效果并记录。3、护理会诊记录单存档于护理病历。（二）投诉处理流程（二）投诉处理流程热情接待投诉者1.首次接待护士热情接待投诉患者/家属。2.安抚投诉者。全面了解投诉内容1.耐心听取投诉内容并记录，所有记录时间
48、应具体到分钟。2.属本部门处理范畴，找当事人了解情况。3.向其他知情人员了解情况。4.不属本部门范畴与相关部门沟通。5.报告护士长，必要时报告医院主管部门。6当时不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，将处理意见以书面或电话形式反馈给投诉者。协调处理投诉1.确属工作人员原因，找出问题所在，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果，同时与患者/家属加强沟通，告知投诉事件处理意见，做好相关解释工作，并向投诉者道歉，取得谅解。2.确属投诉者的原因，以婉转的方式向其解释清楚，消除可能的误会。3.不属本部门范畴请相关部门协调处理。4.护士长将投诉处理结果上报护理部。投诉者对处理结果满意投诉者对处理结果不满意
49、1.上报护理部协调处理。2.请相关科室进一步协调处理。3.若有纠纷及赔偿问题上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科。问题解决组织全科护士分析讨论、吸取教训、总结记录。（三）护理不良事件上报流程（三）护理不良事件上报流程防范护理不良事件发生1.严格遵守各项护理操作规范。2.科室建立护理不良事件防范预案。3.责任护士根据患者病情判断是否存在不良事件发生的危险因素，落实安全防范措施。4.向患者/家属讲解危险因素，取得患者/家属理解和配合。5.将现存的护理不良事件隐患上报护士长并以书面的形式上报护理部或医院主管部门。评估护理不良事件1.护理不良事件发生后当班护士正确对待。2.确定护理不良事件类型，发生时
50、间、地点。3.评估患者生命体征、精神状况、损伤情况等。不良事件发生时处理措施1.立即报告护士长和科室负责人（晚夜班或节假日报告医院总值班）。2.通知医生查看患者，积极采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除不良后果。3.安抚患者，维持病室秩序。4.通知家属，告知不良事件发生情况。5.妥善包管与不良事件有关的物证（包括记录、药物、血迹污染的床单等），不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存。6.加强护理防护。不良事件发生后上报、处理1.护士长对不良事件发生的经过及时调查，组织科内讨论原因并提出改进方案意见。2.填写护理不良事件报告单。3.护士长将讨论结果和改进意见上交科护士长。4.科护士长审核后提出建设