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1、 急性酒精中毒合并急性酒精中毒合并 颅脑损伤的诊断与处理颅脑损伤的诊断与处理 l邵阳市中心医院神经外科邵阳市中心医院神经外科l 钟志坚钟志坚 主任医师主任医师一、概一、概 述述二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响三、急性酒精中毒对脑血管的影响三、急性酒精中毒对脑血管的影响四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治主要内容主要内容一、概一、概 述述急性酒精（乙醇）中毒（急性酒精（乙醇）中毒（Acute alcoholic intoxication）俗称酒醉，系由一次饮
2、入过）俗称酒醉，系由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的中枢神经系统量酒精或酒类饮料引起的中枢神经系统由兴奋转抑制的状态。近年来随着人民由兴奋转抑制的状态。近年来随着人民生活水平的逐步提高，饮酒人数不断增生活水平的逐步提高，饮酒人数不断增多，酒醉的人数每年以千万计，酒醉后多，酒醉的人数每年以千万计，酒醉后发生颅脑损伤的情况也在逐年增多。发生颅脑损伤的情况也在逐年增多。国内外有关资料显示，在酒醉状态下国内外有关资料显示，在酒醉状态下发生的颅脑外伤占颅脑外伤总数，在发生的颅脑外伤占颅脑外伤总数，在我国的西、北部地区为我国的西、北部地区为20%左右，欧、左右，欧、美地区为美地区为2040%，在前苏联地区
3、达，在前苏联地区达44.862%。酒醉明显改变伤者的临床经过，恶酒醉明显改变伤者的临床经过，恶化预后，往往使颅脑外伤的早期诊断、化预后，往往使颅脑外伤的早期诊断、及对其临床特点和严重程度的判断发生及对其临床特点和严重程度的判断发生困难，有约困难，有约30%的患者颅脑外伤的许多的患者颅脑外伤的许多症状被酒醉掩盖，在入院时只像酒精中症状被酒醉掩盖，在入院时只像酒精中毒，常需详细和多方面的检查后才能确毒，常需详细和多方面的检查后才能确定诊断，误诊率达定诊断，误诊率达4050%。因因此此，研研究究和和了了解解酒酒精精中中毒毒与与颅颅脑脑损损伤伤的的关关系系，掌掌握握急急性性酒酒精精中中毒毒的的诊诊断断
4、要要点点和和治治疗疗方方法法，具具有有极极其其重重要要的的临临床意义。床意义。二、急性酒精中毒对二、急性酒精中毒对 中枢神经系统的影响中枢神经系统的影响 乙醇为一嗜水小分子，体内的乙乙醇为一嗜水小分子，体内的乙醇醇80%由十二指肠、空肠或肺泡吸由十二指肠、空肠或肺泡吸收，其余由胃吸收。几乎全部在体收，其余由胃吸收。几乎全部在体内分解，约内分解，约2%由尿和呼吸道排出。由尿和呼吸道排出。乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合生成内源性阿片样生物碱或四氢异喹啉生成内源性阿片样生物碱或四氢异喹啉（MIQ，在结构上与阿片样生物碱相似），在结构上与阿片样生物碱相似）缩合
5、物，直接或间接作用于脑内阿片受体，缩合物，直接或间接作用于脑内阿片受体，对中枢神经系统起抑制作用，其抑制作用对中枢神经系统起抑制作用，其抑制作用一般分为三期：一般分为三期：第第一一期期为为兴兴奋奋期期，有有欣欣快快和和轻轻度度行行为为障障碍碍，反反应应迟迟钝钝，准准确确性性差差，自自我我约约束束力力差差，易易冲动，话多或孤僻。冲动，话多或孤僻。第第二二期期为为共共济济失失调调期期，步步态态不不稳稳，动动作作不不准，不能控制自己。准，不能控制自己。第第三三期期为为昏昏睡睡、昏昏迷迷期期，并并出出现现呼呼吸吸抑抑制制，大大小小便便失失禁禁，血血中中乙乙醇醇浓浓度度可可达达3g/L3g/L，当当血血
6、中中乙乙醇醇浓浓度度达达4 45g/L5g/L时时，抑抑制制延延脑脑呼呼吸吸中枢，最终可因呼吸衰竭而死亡。中枢，最终可因呼吸衰竭而死亡。三、急性酒精中毒对脑血管的影响三、急性酒精中毒对脑血管的影响 研究表明，酒精对全身各系统、各研究表明，酒精对全身各系统、各器官都有影响，对脑血管系统的影响器官都有影响，对脑血管系统的影响尤为明显，酒精对脑血流可产生两方尤为明显，酒精对脑血流可产生两方面的影响：轻度酒醉在最初面的影响：轻度酒醉在最初3040分分钟内出现脑血流轻微上升，而脑血管钟内出现脑血流轻微上升，而脑血管反应只出现于大量饮酒者。但再经过反应只出现于大量饮酒者。但再经过6090分钟时，即使已经停
7、止饮酒，分钟时，即使已经停止饮酒，也出现脑血流减少，脑血管反应紊乱。也出现脑血流减少，脑血管反应紊乱。当当中中度度和和严严重重程程度度酒酒醉醉时时，不不论论在在沉沉睡睡或或吸吸收收阶阶段段，脑脑血血流流及及脑脑血血管管反反应应均均降降低低。在在酒酒醉醉情情况况下下，即即使使轻轻微微颅颅脑脑外外伤伤（如如脑脑震震荡荡等等）也也可可引引起起脑脑血血液液循循环环的的明明显显改改变变，其其特特征征是是血血管管紧紧张张性性增增高高，脑脑血血灌灌注注量量减减少少，在在饮饮酒酒后后4 46 6小小时时还还留留有有微微血血管管血血液液动动力力学学障障碍碍。明明显显的的脑脑血血流流和和脑脑血血管管反反应应减减低
8、低常常出出现现于于深深昏昏迷迷患者。患者。研研究究急急性性酒酒精精中中毒毒合合并并颅颅脑脑外外伤伤死死亡亡病病例例发发现现，脑脑静静脉脉普普遍遍淤淤血血，静静脉脉壁壁变变薄薄；血血管管周周围围广广泛泛出出血血（渗渗血血或或血血管管破破裂裂出出血血）。脑脑挫挫伤伤区区动动脉脉变变窄窄，呈呈痉痉挛挛状状态态，出出现现坏坏死性改变，发生继发性或持续性出血。死性改变，发生继发性或持续性出血。总总之之，酒酒醉醉可可使使脑脑血血流流缓缓慢慢，破破坏坏脑脑血血液液循循环环调调节节规规律律，破破坏坏脑脑血血管管通通透透性性能能，促促使使静静脉脉淤淤血血，脑脑缺缺氧氧，提提高高血血脑脑屏屏障障的的通通透透性性，
9、引引起起神神经经元元细细胞胞的的改改变变。不不仅仅显显著著地地改改变变颅颅脑脑外外伤伤的的临临床床经经过过，降降低低机机体体适适应应能能力力，而而且且延延长长治治愈愈期期和和出出现现更更多多的的后后遗症，增加死亡率。遗症，增加死亡率。四、急性酒精中毒四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断合并颅脑损伤的诊断 由于急性酒精中毒的原因，病人受由于急性酒精中毒的原因，病人受伤前所有运动的完成方式，不管是简单伤前所有运动的完成方式，不管是简单的站立还是体位的保持、讲话的控制、的站立还是体位的保持、讲话的控制、眼球运动以及更复杂的运动技能均受到眼球运动以及更复杂的运动技能均受到影响，不仅比正常缓慢，而且也更加
10、不影响，不仅比正常缓慢，而且也更加不准确和不协调，所以对突发的事件不能准确和不协调，所以对突发的事件不能迅速回避和很好地保护自己，因而受伤迅速回避和很好地保护自己，因而受伤一般是严重的。一般是严重的。当当酒酒醉醉病病人人发发生生颅颅脑脑外外伤伤时时，往往往往因因为为酒酒精精中中毒毒而而掩掩盖盖颅颅脑脑外外伤伤的的典典型型症症状状，极极易易出出现现误误诊诊误误治治，延延误误病病情情，造造成成极极其其严严重重的的后后果果。因因此此，及及时时和和正正确确的的诊诊治治急急性性酒酒精精中中毒毒合合并并颅颅脑脑损损伤伤是是影影响响预预后后、提提高高治治愈愈率率、降降低低死死亡亡率率和和致致残残率率的关键。
11、的关键。及及时时和和正正确确诊诊断断必必须须注注意意几几个个方方面面的的问问题题：(1)(1)、确确定定是是否否存存在在酒酒精精中中毒毒；(2)(2)、是是否否合合并并颅颅脑脑损损伤伤；（3 3）、判判断断伤伤情情的严重程度及可能的发展和演变方向。的严重程度及可能的发展和演变方向。准确地了解病史是十分重要的，当接诊准确地了解病史是十分重要的，当接诊此类病人时，很难得到有价值的自诉，可此类病人时，很难得到有价值的自诉，可向家属、陪送人员或受伤时在现场的人员向家属、陪送人员或受伤时在现场的人员询问有无饮酒，饮了多少，平时的酒量，询问有无饮酒，饮了多少，平时的酒量，伤因、伤后症状及经过，最近病人的全
12、身伤因、伤后症状及经过，最近病人的全身情况，有无酗酒史。情况，有无酗酒史。了了解解病病人人的的意意识识变变化化情情况况，伤伤后后有有无无中中间间清清醒醒或或好好转转期期，等等等等。值值得得注注意意的的是是，酒酒醉醉后后颅颅脑脑损损伤伤的的病病人人一一般般不不会会出出现现典典型型的的中中间间清清醒醒期期，因因此此，对对酒酒醉醉合合并并颅颅脑脑损损伤伤的的病病人人出出现现意意识识障障碍碍者者，一一定定要要警惕继发性颅内血肿的可能。警惕继发性颅内血肿的可能。对对于于酒酒醉醉后后无无人人看看护护，一一段段时时间间后后因因为为意意识识障障碍碍被被发发现现再再送送就就诊诊者者，首首先先就就必必须须考考虑虑
13、有有合合并并颅颅脑脑损损伤伤的的可可能能，采采取取相相应应措措施施来来确确定定或或排排除除有有无无颅颅脑脑损伤。损伤。了解病史后，在病情允许时，要尽可了解病史后，在病情允许时，要尽可能做全面细致的体格检查。酒醉病人的能做全面细致的体格检查。酒醉病人的呼出气体和呕吐物有明显和强烈的酒精呼出气体和呕吐物有明显和强烈的酒精气味气味,要确定是否酒精中毒并不困难，要确定是否酒精中毒并不困难，关键在于确定有无颅脑损伤及损伤的程关键在于确定有无颅脑损伤及损伤的程度，这有赖于详细的全身及神经系统体度，这有赖于详细的全身及神经系统体格检查，严密观察病情变化和动态头颅格检查，严密观察病情变化和动态头颅CT扫描。扫
14、描。重度酒精中毒后昏迷或者轻度中毒后对重度酒精中毒后昏迷或者轻度中毒后对医务人员的侵犯行为可掩盖颅脑损伤的医务人员的侵犯行为可掩盖颅脑损伤的伤情，尤其在存在闭合性颅脑损伤时，伤情，尤其在存在闭合性颅脑损伤时，易延误诊断。在酒精中毒尚未解毒时，易延误诊断。在酒精中毒尚未解毒时，瞳孔变化及肢体运动改变比意识状态和瞳孔变化及肢体运动改变比意识状态和生命体征的改变更能客观反映脑损伤的生命体征的改变更能客观反映脑损伤的存在，存在，GCS记分要在解毒后才有真正的记分要在解毒后才有真正的临床意义。临床意义。无论何种类型的颅脑损伤，在必要无论何种类型的颅脑损伤，在必要的辅助检查排除其它脏器的合并伤后，的辅助检
15、查排除其它脏器的合并伤后，均应尽快实施头部均应尽快实施头部CT检查，以确定脑检查，以确定脑损伤的病理类型，决定治疗方案。损伤的病理类型，决定治疗方案。即即使使伤伤后后6小小时时内内CT检检查查无无异异常常者者，尚尚有有迟迟发发血血肿肿的的可可能能，故故应应多多次次行行头头部部CT检检查查。对对脑脑损损伤伤行行保保守守治治疗疗的的病病人人，动动态态CT监监测测可可以以及及时时掌掌握握挫挫伤伤组组织织及及血血肿肿和和脑脑室室中中线线结结构构变变化化情情况况，以以便便及及时时处处理理。在在急急性性酒酒精精中中毒毒合合并并颅颅脑脑损损伤伤早早期期，如如无无必必要要，不不建建议议常常规规进进行行头头颅颅
16、MRI扫扫描。描。五、急性酒精中毒五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治合并颅脑损伤的处治 急急性性酒酒精精中中毒毒合合并并颅颅脑脑损损伤伤的的救救治治内内容容包包括括积积极极的的现现场场急急救救，严严密密观观察察病病情情变变化化，及及时时治治疗疗酒酒精精中中毒毒和和动动态态头头CT检检查查以以明明确确脑脑损损伤伤类类型型并并采取相应的治疗措施。采取相应的治疗措施。1 1、院院前前急急救救：在在现现场场急急救救和和运运输输过过程程中中，保保持持呼呼气气道道的的通通畅畅是是至至关关重重要要的的，防防止止换换气气不不足足，注注意意清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，呕呕吐吐时时将将头头转转向向一一侧侧以
17、以免免误误吸吸，昏昏迷迷者者托托起起下下颌颌，或或者者使使用用口口咽咽通通气气管管，避避免免舌舌后后坠坠，对对短短时时间间不不能能清清醒醒的的病病人人，宜宜尽尽早气管插管或行气管切开。早气管插管或行气管切开。2、酒精中毒的治疗：急性酒精中毒机、酒精中毒的治疗：急性酒精中毒机体处于应激状态使贮存在下丘脑垂体体处于应激状态使贮存在下丘脑垂体轴中内源性阿片肽释放，酒精代谢的轴中内源性阿片肽释放，酒精代谢的某些凝集产物具有阿片样作用。颅脑某些凝集产物具有阿片样作用。颅脑损伤时机体同样发生应激反应并且使损伤时机体同样发生应激反应并且使含阿片肽的神经元受损，使含阿片肽的神经元受损，使-内啡肽内啡肽（EP）
18、等阿片肽分泌明显增加。）等阿片肽分泌明显增加。阿片肽可抑制中枢神经系统，影响呼阿片肽可抑制中枢神经系统，影响呼吸循环的稳定，同时也参与继发性脑吸循环的稳定，同时也参与继发性脑损伤的病理过程，加速神经元坏死。损伤的病理过程，加速神经元坏死。纳络酮为阿片受体拮抗剂，透过血脑屏纳络酮为阿片受体拮抗剂，透过血脑屏障快，亲和力大于阿片肽，使用纳络酮障快，亲和力大于阿片肽，使用纳络酮后一方面反馈抑制了下丘脑垂体分泌的后一方面反馈抑制了下丘脑垂体分泌的内源性阿片肽，另一方面，它对特异性内源性阿片肽，另一方面，它对特异性阿片肽受体的有效拮抗加速外周血浆阿片肽受体的有效拮抗加速外周血浆EP的降低，解毒促醒的同时
19、发挥脑保的降低，解毒促醒的同时发挥脑保护作用。护作用。对酒精中毒，纳络酮催醒快，一般在使对酒精中毒，纳络酮催醒快，一般在使用后用后2小时内清醒，效果确切，无毒副作小时内清醒，效果确切，无毒副作用。在纳络酮使用用。在纳络酮使用3小时后意识仍不见好小时后意识仍不见好转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致。转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致。所以，纳络酮的应用不仅具有治疗上的所以，纳络酮的应用不仅具有治疗上的价值，在诊断上也同样有意义。价值，在诊断上也同样有意义。对昏迷病人立即使用纳络酮对昏迷病人立即使用纳络酮0.81.2mg加入加入10%葡萄糖液葡萄糖液20ml中静脉注射，效中静脉注射，效果不显著者，果不
20、显著者，2030分钟后再静脉注射分钟后再静脉注射0.40.8mg。每日。每日48 mg静脉滴注静脉滴注,昏昏迷时间较长者使用迷时间较长者使用1周左右周左右,而昏迷时间而昏迷时间较短者可用到清醒为止。较短者可用到清醒为止。对无意识障碍者，纳络酮对无意识障碍者，纳络酮0.4 mg静脉注静脉注射，再根据头射，再根据头CT检查结果结合临床表现检查结果结合临床表现决定是否继续给药，轻度酒精中毒和决定是否继续给药，轻度酒精中毒和或轻度脑伤病人酒醒后一般不再给药。或轻度脑伤病人酒醒后一般不再给药。脑脑损损伤伤不不重重的的重重度度酒酒精精中中毒毒者者，可可行行催催吐吐、洗洗胃胃，但但对对合合并并严严重重颅颅脑
21、脑损损伤伤病病人人，不不宜宜催催吐吐、洗洗胃胃，以以免免增增高高颅颅内内压压，加加重重脑脑损损伤伤。酒酒精精中中毒毒时时间间超超过过2小小时时者者，大大部部分分酒酒精精已已被被吸吸收收，催催吐吐、洗洗胃胃已已经经没没有有任任何何意意义义。当当血血中中乙乙醇醇的的浓浓度度达达到到或或超超过过4g/L时时，应应进进行行腹腹膜膜透透析析或或血血液液透析，以使其迅速降解。透析，以使其迅速降解。3、动动态态CT检检查查和和严严密密观观察察病病情情变变化化：在在病病情情允允许许的的情情况况下下，应应立立即即行行头头部部CT检检查查，确确定定脑脑损损伤伤程程度度，制制订订正正确确的的治治疗疗方方案案。对对予
22、予以以保保守守治治疗疗的的病病人人，要要严严密密观观察察病病情情变变化化和和临临床床症症状状，包包括括生生命命体体征征、神神志志、瞳瞳孔孔等等；GCS评评分分；其其它它辅辅助助检检查查：如如血血、尿尿、血血气气分分析析、酒酒精精浓浓度度测测定定等等。综综合合分分析析，根据病情变化，动态行头部根据病情变化，动态行头部CT监测。监测。4、对各种类型脑损伤的处理：在救治过、对各种类型脑损伤的处理：在救治过程中，要求争分夺秒、有条不紊，重点处程中，要求争分夺秒、有条不紊，重点处理闭合性颅脑损伤：对意识较好、颅内血理闭合性颅脑损伤：对意识较好、颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小及肿及脑挫裂伤、脑水肿范围
23、较小及CT显显示无明显占位效应、环池存在者可在颅内示无明显占位效应、环池存在者可在颅内压监护、压监护、CT动态观察下并结合临床予以动态观察下并结合临床予以保守治疗，但观察过程中，一旦病情恶化，保守治疗，但观察过程中，一旦病情恶化，应立即手术治疗。应立即手术治疗。对重度颅脑损伤病人，必须早诊早治，对重度颅脑损伤病人，必须早诊早治，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿、水肿、CT显示有明显的脑室受压中线结显示有明显的脑室受压中线结构移位、环池不清者，应立即开颅清除构移位、环池不清者，应立即开颅清除血肿或行减压手术，毋须等待酒精中毒血肿或行减压手术，毋须等待酒精中
24、毒的完全解除。由于酒精对血动力学的影的完全解除。由于酒精对血动力学的影响，可增加术中出血，并给手术止血带响，可增加术中出血，并给手术止血带来困难，应引起注意。来困难，应引起注意。5、关于镇静剂的使用问题：安定能增、关于镇静剂的使用问题：安定能增加酒精对中枢神经系统的抑制作用，并加酒精对中枢神经系统的抑制作用，并增加该类药物的吸收，使血药浓度增高；增加该类药物的吸收，使血药浓度增高；常量的眠尔通可加剧酒精的中毒作用，常量的眠尔通可加剧酒精的中毒作用，如运动失调、不能自控等。因此，在病如运动失调、不能自控等。因此，在病情观察期间一般禁止使用镇静药物，以情观察期间一般禁止使用镇静药物，以免影响病情观
25、察。免影响病情观察。但对狂躁不安易对自身、他人及客观环但对狂躁不安易对自身、他人及客观环境造成破坏者，应适当使用镇静剂，以境造成破坏者，应适当使用镇静剂，以顺利检查和治疗，镇静药物以选用作用顺利检查和治疗，镇静药物以选用作用时间短的药物为好，如安定、氯丙嗪等。时间短的药物为好，如安定、氯丙嗪等。在使用镇静剂的同时，可加大纳络酮的在使用镇静剂的同时，可加大纳络酮的用量。用量。参考文献参考文献 1、史继学，孔繁亭，刘松常，主编、史继学，孔繁亭，刘松常，主编.急诊急诊医学医学.第一版第一版.北京：中国医药科技出版社，北京：中国医药科技出版社，1997：145-147.2、刘明铎，主编、刘明铎，主编.
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