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1、1营养风险筛选、营养评估营养风险筛选、营养评估北京大学第三医院北京大学第三医院 危重医学科危重医学科李强李强220062006年年ESPENESPEN的概念与定义的概念与定义营养不良营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响发生不良影响营养不足（营养不足（Undernutrition）：）：通常描述蛋白质通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营
2、养缺乏症为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状状营养风险（营养风险（Nutritional Risk）：）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局养支持带来更好或更差的临床结局营养评估（营养评估（Nutritional Assessment)：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用3如何评估
3、营养不良如何评估营养不良一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评估营养状况评估营养筛查营养筛查营养评估营养评估快速鉴别出快速鉴别出危险因素或危险因素或营养不良的个体营养不良的个体鉴别鉴别早期营养不良早期营养不良与预防与预防4营养不良筛选营养不良筛选快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出要求检测：要求检测：非侵入性、经济、快速非侵入性、经济、快速 敏感性高敏感性高 可重复性可重复性 适应范围广适
4、应范围广5常用筛选工具常用筛选工具MNA(Mini Nutritional Assessment,简易简易营养评估营养评估)NSI (Nutrition Screening Initiative,营养筛营养筛检方案检方案)MUST(Malnutrition Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具，营养不良普遍筛选工具)Nutrition Risk Screening(NRS)(ESPEN)6 MNA 1990年建立年建立 用于用于65岁以上岁以上简单、可靠、无创简单、可靠、无创快速快速20分鐘之內完成分鐘之內完成经济经济医院与社区均可用医院与社区均可用筛选与评估
5、筛选与评估7MNA 调查内容调查内容机体测量机体测量膳食调查膳食调查整体性评估整体性评估生活方式生活方式药物使用药物使用活动能力活动能力主观评估主观评估健康与营养的自我评价健康与营养的自我评价8MNA 评分评分最大值最大值30分分 24:营养良好营养良好17-23.5:临界营养不良临界营养不良 17:营养低下营养低下敏感性敏感性96%特异性特异性 98%预测值预测值 97%9MNA 预测能力预测能力一年死亡率一年死亡率 23.5 -0%与功能密切相关与功能密切相关与下列营养标记物密切相关与下列营养标记物密切相关膳食摄入膳食摄入,vit.D,叶酸叶酸,前白蛋白前白蛋白10MNA 不足不足两条项目
6、为自主评价两条项目为自主评价不能明确回答不能明确回答定量困难定量困难用时较长用时较长11Mini Nutrition Assessment(MNA)Short Form是是 MNA 简易版简易版6个方面个方面MNA 做为筛选工具用时太长做为筛选工具用时太长老年人？老年人？Cohendy et al.Aging 2001;13:293-29712 MNA Screening Form(MNA-SF)1.BMI(kg/m2)2.过过去去3个月体重个月体重丢丢失失3.过去过去3个月急性病或重要应激个月急性病或重要应激4.活活动动能力能力5.老年痴呆或抑郁症老年痴呆或抑郁症6.过去过去3个月食欲或饮食
7、下降个月食欲或饮食下降Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M3721314MNA-SF优缺点优缺点更节省时间，只要更节省时间，只要611 min即可完成即可完成 敏感性：敏感性：85.17%特异性：特异性：96%相关性强相关性强 MNA-SF敏感性低敏感性低 15The Nutrition Screening Initiative营养筛检方案营养筛检方案1989年建立年建立ADA,AAFP,NCA16MUST Malnutrition Universal Screening Tool营养不良普遍筛选工具营养不良普遍筛选工具 MGA comm
8、unity screening tool MGA community screening tool 20002000年建立年建立提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具适合不同专业人员使用适合不同专业人员使用 初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者区分营养低下与肥胖区分营养低下与肥胖适合成年人适合成年人17MUSTStep 1 BMI Step 3 Acute disease scoreStep 2 Weight loss Step 4 Overall Risk Of Malnutrition0Low risk 1 Medium R
9、isk2 or moreHigh RiskStep 5 Consider using suggested management guidelinesReassess risk category as subject moves through care settings Subjective criteria18对住院病人而言对住院病人而言预测住院时间预测住院时间预测出院目标预测出院目标死亡率死亡率对社区人群而言对社区人群而言预测住院概率预测住院概率预测普通医师随访概率预测普通医师随访概率表明适当的干预能够提高结局表明适当的干预能够提高结局MUST 的功能的功能19NRS（2002）Nutri
10、tional risk screening首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：是否是否BMI20.5(国内采用国内采用18.5)近近3个月是否有体重下降个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需是否有严重疾病（如需ICU治疗）治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次周重复筛查一次20营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：_性别：_年龄：_岁病床：_联系方式：_科室名称：_病例号：_主要诊断：1._2._3._营养风险总评分：分（疾病有关评分+营养状况评分+年龄评
11、分）风险初筛：以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。是否BMI10分）小结：疾病有关评分营养状况：1、BMI（kg/m2）（体重kg身高m）18.5-20.5（2分）小于18.5（3分）*小结分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（30g/L，3分）2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降kg体重下降5%是在：3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）*小结分3、一周内进食量是否减少？（是，否）如减少，较从前减少25%-50%（1分）50%-75%（2分）75%-100%（3分）*小结分综合：
12、营养受损评分0分1分2分3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）年龄评分：70岁以上（1分）70岁以下（0分）调查者：审核者：日期：21NRS（2002）营养风险筛查方法：营养风险筛查方法：第一步：首次营养筛查。1、是否BMI5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。3分（重度）：BMI5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。26年龄评分：年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。27第三步：评分方法及判断：第三步：评分方法及判断：1、三项评分相加：
13、疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值35重度肥胖重度肥胖38体格检查重点体格检查重点WHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列13个方面个方面头发头发面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿龈龈浮肿浮肿皮肤皮肤指甲指甲心血管系统心血管系统消化系统消化系统神经系统神经系统39实验室分析实验室分析血浆蛋白血浆蛋白白蛋白白蛋白转铁蛋白转铁蛋白前白蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白快速转换蛋白快速转换蛋白40氮平衡氮平衡正氮平衡：正氮平衡：氮摄入量氮摄入量排出量排出量负氮平衡：负氮平衡：氮摄入量氮摄入量 30
14、 有生命危险有生命危险,20 PINI 30 为高为高危危,10 PINI 20 为中危为中危,1 PINI 10 为低危为低危,而而1危险性则趋于最小危险性则趋于最小52综合指标综合指标利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性高灵敏性和特异性53主观全面评定法主观全面评定法(Subjective Global Assessment，SGA)ASPEN推荐的临床营养状况评估工具推荐的临床营养状况评估工具 主要基于病史和体检的结果主要基于
15、病史和体检的结果SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人的并发症的并发症 SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质量相关，并有较高可重复性量相关，并有较高可重复性SGA54SGA质量控制不容忽视质量控制不容忽视简单的简单的=粗糙的粗糙的问题的技巧问题的技巧认真对待，不错过每一个问题的询问认真对待，不错过每一个问题的询问同级为同级为“恶恶”原则原则结果判断：原则结果判断：原则55结果判断结果判断综合评定：综合评定：级营养良好级营养良好级轻度或中度的营养不良级轻度或中
16、度的营养不良级严重营养不良级严重营养不良56缺点缺点更多反映的是疾病状况，而非营养状况更多反映的是疾病状况，而非营养状况 侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营养状况的变化养状况的变化对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训 57机体组成成分分析机体组成成分分析p无创无创 安全安全 方便方便p良好的重复性良好的重复性p能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量p定量观察营养状况的良
17、好指标定量观察营养状况的良好指标p动态观察动态观察 指导临床营养支持的开展指导临床营养支持的开展5859营养支持组织营养支持组织3.NICEGuidelinesforNutritionSupportinAdults2006筛选识别治治疗饮食食ENPN监测&总结60筛选筛选各种营养筛选工具均有效各种营养筛选工具均有效NRS 2002,SGA,MNA低风险低风险:常规临床处理常规临床处理 中等风险中等风险:观察观察高风险高风险:治疗治疗61ICU筛选筛选MUST 可能是最好的，但没有帮助可能是最好的，但没有帮助几乎所有病人均需要营养支持几乎所有病人均需要营养支持关注关注refeeding syndrome用于用于ICU的的MUST需要修改需要修改:BMI/weight loss/food intake+refeeding risk assessment