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1、关于肺栓塞治疗和预防新疆ICU进展第一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 定定 义义l肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床因的一组疾病或临床综合征的总称。综合征的总称。栓子包括血栓、脂肪栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓栓、羊水栓和空气栓等。等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)为为PE的一种的一种是由于来自静脉系统或右心的是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支堵塞引起的肺循环和或其分支堵塞引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综呼吸功能障碍的临床和病理综合征合
2、征第二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 定定 义义l肺梗死肺梗死(PI)肺组织产生严重的血肺组织产生严重的血供障碍而坏死供障碍而坏死l深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)DVT和和PTE实质上为一种疾病过程实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，二者合在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（称静脉血栓栓塞症（VTE）第三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月流行病学流行病学lICU患者是发生患者是发生DVT的高危人群的高危人群DVT在在ICU患者中的发生率差异很大患者中的发生率差异很大(5一一90)脓毒症患者早期脓毒症患者早期(6d)为为DVT的高发期，
3、尽管接受了抗的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，凝药物预防，DVT的发生率仍可达的发生率仍可达5左右左右约约80%DVT80%DVT属无症状属无症状第四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月流行病学流行病学l重症患者转出重症患者转出ICU后仍属发生后仍属发生DVT的高的高危人群危人群l故在患者转出故在患者转出ICU后评估其发生后评估其发生DVT的的风险并进行预防仍非常重要风险并进行预防仍非常重要第五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月DVT和和PTE具有共同的危险因素具有共同的危险因素 静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素
4、 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 危险因素危险因素第六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月危险因素 原发性原发性(遗传性遗传性)l抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症l血栓调节因子异常高血栓调节因子异常高l同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症l抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征l纤溶酶原激活物抑制因子过纤溶酶原激活物抑制因子过量量l因子缺乏因子缺乏lV因子因子L突变（蛋白突变（蛋白C 抵抗）抵抗）l纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症l蛋白蛋白S缺乏缺乏l蛋白蛋白C缺乏缺乏第七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月危险因素 继发性（
5、获得性）继发性（获得性）l创伤创伤/骨折骨折l克隆病克隆病l髋部骨折（髋部骨折（50%-75%）l充血性心力衰充血性心力衰l脊髓损伤（脊髓损伤（50%-100%）l急性心肌梗死急性心肌梗死l外科手术外科手术 l恶性肿瘤恶性肿瘤l肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗l腹部大手术腹部大手术l冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（3%-9%）l长期卧床长期卧床l脑卒中脑卒中l长途航空或旅游长途航空或旅游 l肾病综合征肾病综合征l口服避孕药口服避孕药l中心静脉插管中心静脉插管l狼疮抗凝作用狼疮抗凝作用 l慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 l肥胖肥胖l绝经后雌激素替代治疗绝经后雌激素替代治疗l吸烟吸烟l真性红细胞增多症真性红
6、细胞增多症l妊娠妊娠/产褥期产褥期l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血液粘滞度增高血液粘滞度增高l植入人工假体植入人工假体l血小板异常血小板异常l疝修补术疝修补术l高龄高龄第八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月内科的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性心严重充血性心力衰竭力衰竭急性呼吸系统疾急性呼吸系统疾病病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病(如，卒中如，卒中)第九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月危险因素l多数ICU患者至少存在一种发生DVT的危险因素，一些患者可能多种危险因素并存l这些危险
7、因素多在患者进入ICU前就已存在，一些则是在进入Icu后发生。第十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月危险因素lICU患者DVT危险因素主要有三方面基础疾病、进入ICU的短期因素、在ICU处置过程中发生的危险这些危险因素多交叉存在l需结合患者的临床背景给予个体化的判断第十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 危险因素lPTE是外科手术、外伤、分娩后及各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因，它对即将死亡患者“致命一击”l年龄是独立的危险因素第十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 病 理l常为多发及双侧常为多发及双侧l下肺多于上肺，尤其是右肺下肺多于上肺，尤其是右肺下叶下
8、叶l肺动脉主要分支受阻时，可肺动脉主要分支受阻时，可产生右心衰竭临床表现产生右心衰竭临床表现l肺梗死肺梗死肺泡出血、肺泡壁坏死肺泡出血、肺泡壁坏死邻近组织水肿和不张邻近组织水肿和不张第十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月病 理l肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足15，原因是肺，原因是肺有肺有肺A和支气管和支气管A双重血供，而且肺组织可以双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换不经血管而与肺泡气直接进行气体交换第十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月陈旧血栓陈旧血栓反复产生急反复产生急性肺栓塞性肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚右心肥厚 右心
9、衰右心衰第十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月血栓来源l5090是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落见于长期卧床者、老年人、局部血栓性静脉炎见于长期卧床者、老年人、局部血栓性静脉炎l主要来源于帼静脉和髂静主要来源于帼静脉和髂静脉，其次是盆腔静脉脉，其次是盆腔静脉l随着锁骨下静脉插管等操随着锁骨下静脉插管等操作在作在ICU的普遍开展，上的普遍开展，上肢肢DVT逐步增多逐步增多第十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月病理生理肺栓塞继发纤溶激活肺动脉压右心负荷右心扩大右心功能体循环淤血肺血流通气血流失调肺泡表面活性物质毛细血管通透性间质、肺泡液体渗出
10、、出血 肺泡萎陷 肺顺应性 胸腔积液呼吸面积 肺不张左心功能心输出量低血压、休克低氧血症、低碳酸血症相对低肺泡通气第十七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺栓塞临床结果的影响因素肺栓塞临床结果的影响因素栓子大小、数量栓子大小、数量多发栓子递次栓塞的间隔时间多发栓子递次栓塞的间隔时间基础心肺储备情况基础心肺储备情况个体反应差异个体反应差异血栓溶解速度血栓溶解速度轻者无任何症状轻者无任何症状重者循环功能严重障碍或死亡重者循环功能严重障碍或死亡第十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE激活血小板等释放的血管活性介质引起血管收缩 l腺嘌呤腺嘌呤l肾上腺素肾上腺素l组胺组胺l5羟
11、色胺羟色胺l缓激肽缓激肽l前列环素（前列环素（PGI2）l前列腺素前列腺素E2（PGE2）l血小板活化因子血小板活化因子（PAF）l纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物第十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE与与血管活性物质血管活性物质l加重肺动脉高压，血管通透性增加加重肺动脉高压，血管通透性增加在血流动力学不稳定方面起重要作用在血流动力学不稳定方面起重要作用加重呼吸困难、咳嗽、心率加快加重呼吸困难、咳嗽、心率加快l血管收缩因子是导致血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发患者即刻和首发症状症状2h内高死亡率的重要因素内高死亡率的重要因素 第二十张，PPT共一百零八页，创作于2022年
12、6月肺栓塞临床症状l不明原因呼吸困难或气促不明原因呼吸困难或气促轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感最为常见最为常见l胸痛胸痛胸膜炎样胸膜炎样心绞痛样心绞痛样l咯血、头昏咯血、头昏l烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐l咳嗽、恶心、呕吐、出冷汗咳嗽、恶心、呕吐、出冷汗l晕厥、腹痛晕厥、腹痛临床上出现所谓临床上出现所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%第二十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及患者由于机械通气、镇静镇痛及
13、意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉诉第二十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺栓塞体征l循环系统循环系统心动过速、血压下降、面心动过速、血压下降、面色苍白，四肢厥冷，发绀，色苍白，四肢厥冷，发绀，休克休克出现右心功能不全时，出现右心功能不全时，见颈静脉怒张，肝脾大，见颈静脉怒张，肝脾大，右心室抬举性搏动，心右心室抬举性搏动，心浊音界扩大，三尖瓣区浊音界扩大，三尖瓣区收缩期吹风性杂音或舒收缩期吹风性杂音或舒张早期奔马律张早期奔马律肺动脉瓣第二音增强或肺动脉瓣第二音增强或异常分裂（吸气时分裂异常分裂（吸气时分裂减轻）减轻）l呼吸系统呼吸系统呼吸急
14、促、紫绀呼吸急促、紫绀闻及哮鸣音和湿性罗音或闻及哮鸣音和湿性罗音或胸膜摩擦音胸膜摩擦音肺部有实变或胸腔积液体征肺部有实变或胸腔积液体征l发热发热低热低热第二十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月DVT 与与PTE的联系的联系lPTE患者约患者约70%可发可发现下肢现下肢 DVT证据证据lDVT常以常以PTE作为首作为首发症状就诊发症状就诊lDVT患者患者50-60%发发生无症状或隐性生无症状或隐性PTElDVT患者患者30%发生有发生有症状的症状的PTE第二十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月DVT症状和体征l患肢肿胀、周径增粗、患肢肿胀、周径增粗、疼痛、压痛疼痛、压痛l
15、皮肤色素沉着皮肤色素沉着l行走后易疲劳或肿胀行走后易疲劳或肿胀加重加重l双下肢不对称肿胀双下肢不对称肿胀约半数以上约半数以上DVTDVT病例无临床表现病例无临床表现l测量双下肢周径测量双下肢周径髌骨上缘以上髌骨上缘以上15cm处处髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm处处双侧相差双侧相差1cm以上有以上有临床意义临床意义第二十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月临床表现临床表现lICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉态等因素的影响，患者通常缺乏主诉l一些创伤、组织水肿的患者，亦常使医护人员一些创伤、组织水肿的患者，亦常使医
16、护人员对对DVT的判断难度增强的判断难度增强l在在ICU，DVT通常是无症状的疾病，极少通常是无症状的疾病，极少有典型的临床表现，更易被忽视有典型的临床表现，更易被忽视第二十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月临床表现l一项研究显示，股静脉插管在穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加了6倍lDVT可发生于导管放置时和拔管后的任何时间，但其发生和导管的放置时间无关第二十七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月临床表现 导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或未引起血管完全阻塞，未引起血管完全阻塞，DVT的发展往往比的发展往往比较缓慢，患肢肿胀可不明显
17、较缓慢，患肢肿胀可不明显第二十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月临床表现临床表现l不同患者不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。周围组织炎症等因素影响。第二十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月临床表现临床表现 上肢上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残可使肢体长期伤残 中心静脉导管相关性血栓形成不易引起中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血
18、管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗破坏及病变部位的血液外渗第三十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月实验室检查l一般项目一般项目 无特异性无特异性血白细胞增高血白细胞增高ERS增快增快血血LDH、CPK、AST升高升高第三十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月动脉血气分析动脉血气分析l低氧血症低氧血症lPaCO2多降低多降低lPA-a02异常增高异常增高l部分患者可正常部分患者可正常第三十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月心电
19、图检查心电图检查l大多为非特异性大多为非特异性l数小时内出现，数周后消失数小时内出现，数周后消失l动态观察更具意义动态观察更具意义lV1-V4T波波倒倒置置或或低低平平以以及及ST段下降段下降l典典型型的的SIQ T 波波型型(导导联联S波波深深、导导联联Q波波显显著著和和T波倒置波倒置)lQRS电电轴轴右右偏偏、极极度度顺顺钟钟向向转转位位、不不完完全全或或完完全全性性右右束束枝传导阻滞枝传导阻滞第三十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月ECG SIQIIITIII RBBBIIIIII第三十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月ECG V1V4 T wave change
20、V1V3V2V4第三十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月胸胸 部部 X 表表 现现l肺动脉阻塞征肺动脉阻塞征肺野血管纹理减少，透光度增加，肺野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，走行异常；走行异常；l肺动脉高压及右心扩肺动脉高压及右心扩大大肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉增宽、外围纤细扭曲肺动脉增宽、外围纤细扭曲右房室增大、和上腔静脉、右房室增大、和上腔静脉、奇静脉增宽奇静脉增宽第三十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月胸部胸部X表现表现l肺组织继发改变肺组织继发改变早期肺实质水肿、出早期肺实
21、质水肿、出血形成圆形或密度不血形成圆形或密度不等的浸润影，非节段等的浸润影，非节段分布，下叶多见分布，下叶多见膈肌抬高、胸腔积液膈肌抬高、胸腔积液第三十七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月l肺组织继发改变肺组织继发改变如发生如发生肺梗死肺梗死，在，在12h到一周内出现典到一周内出现典型楔形影，位于肺的型楔形影，位于肺的外周，底部与胸膜相外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门接，顶部指向肺门第三十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月超超 声声 心心 动动 图图 检检 查查l提示或高度怀疑提示或高度怀疑PTE超声心动图征象超声心动图征象右心负荷过重、室壁右心负荷过重、室壁运动减弱、
22、肺动脉高运动减弱、肺动脉高压征象压征象l有血流动力学改变的有血流动力学改变的PTE典型超声心动图典型超声心动图征象征象右心室扩大，右室运右心室扩大，右室运动减弱、室间隔向左动减弱、室间隔向左侧膨出导致右室侧膨出导致右室/左室左室比值增大、肺动脉扩比值增大、肺动脉扩张、三尖瓣返流、下张、三尖瓣返流、下腔静脉扩张，吸气时腔静脉扩张，吸气时塌陷现象消失塌陷现象消失第三十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月超超 声声 心心 动动 图图 检检 查查l诊断急性诊断急性PTE特异征象特异征象右室局部收缩室壁运动异右室局部收缩室壁运动异常，检测到肺动脉近端的常，检测到肺动脉近端的血栓、右心栓子血栓、
23、右心栓子第四十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月血浆D-二聚体的应用凝血激活凝血激活凝血酶凝血酶血凝固血凝固血凝固血凝固 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白酶纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物包括包括 D-二聚体二聚体第四十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 D-D-二聚体二聚体血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值？第四十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE纤溶标记物的意义lELISAELISA法测定血浆法测定血浆D-
24、dimerD-dimer有高敏感有高敏感度度l在肿瘤、炎症、感染坏死、创伤等在肿瘤、炎症、感染坏死、创伤等因素均能产生纤维蛋白因素均能产生纤维蛋白诊断诊断PTEPTE：敏感性高，特异性低：敏感性高，特异性低第四十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE纤溶标记物的意义 低低度度可可疑疑的的APTE患患者者首首选选用用ELISA法法定定量量测测定定血血浆浆D-二二聚聚体体，若若低低于于500 g/L可可排排除除APTE；高高度度可可疑疑APTE的的患患者者此此检检查查意意义义不不大大，因因为为对对于于该该类类患患者者，无论血浆无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除二聚体检测结果如
25、何，都不能排除APTE。第四十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺通气肺通气/灌注（灌注（V/Q）显像）显像核素肺通气和肺灌注扫描为肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。核素肺通气和肺灌注扫描为肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。高度可能高度可能l至少至少2个肺段通气正常伴灌注缺损个肺段通气正常伴灌注缺损通气灌注均正常：除外通气灌注均正常：除外PE通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，PE不能排除不能排除通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病肺灌注显像能准确地显示肺血流灌注情况，敏感性很高，但特异肺灌注显像能准确地显示肺血流灌注情况，敏
26、感性很高，但特异性差，任何造成局部血流减少的因素都可能导致肺灌注显像异常。性差，任何造成局部血流减少的因素都可能导致肺灌注显像异常。第四十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺动脉栓塞时，肺灌注显像呈肺肺动脉栓塞时，肺灌注显像呈肺 叶、叶、肺段或亚肺段缺损。肺段或亚肺段缺损。第四十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月CT肺动脉造影（CTPA）l直接征象直接征象管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为断性阻塞为PE的典型表现的典型表现对段以上肺栓塞具有确诊价值对段以上肺栓塞具有确诊价值第四十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月Cen
27、tre Hospitalier de lUniversit de Montral第四十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月CT肺动脉造影（CTPA）l间接征象间接征象肺野契形密度增高影，条带状高密度区肺野契形密度增高影，条带状高密度区中心肺动脉扩张、远端血管分支减少中心肺动脉扩张、远端血管分支减少l其缺点是肺段以下的其缺点是肺段以下的PE检出困难检出困难第五十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月CT肺动脉造影（CTPA）低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以
28、远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。第五十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月 对段以上肺对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。溶栓方案的确定提供依据。MRI第五十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月MRA第五十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺动脉造影肺动脉造影诊断PE“金标准”肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压80 mm
29、Hg80 mmHg禁用本项目禁用本项目禁用本项目禁用本项目检查检查检查检查PE肺动脉造影征象肺动脉造影征象l(1)血管腔内充盈缺损血管腔内充盈缺损l(2)肺动脉截断现象肺动脉截断现象l(3)某一肺区域血流减少某一肺区域血流减少第五十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月深静脉检查深静脉检查l放射性静脉造影放射性静脉造影金标准金标准l核素造影核素造影l肢体阻抗血流图肢体阻抗血流图l血管超声多普勒检查血管超声多普勒检查加压静脉超声成像加压静脉超声成像lMRI检查检查第五十七张，PPT共一
30、百零八页，创作于2022年6月CT on admission revealed DVT in left iliac v.第五十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月多普勒超声l具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法l对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关l多普勒超声检查可作为多普勒超声检查可作为ICU患者患者DVT的常规的常规检查方法检查方法第五十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月髂静脉血栓 第六十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月实验室筛查实验室筛查动脉血气分析动脉血气分析心电图心
31、电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图第六十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月实验室筛查实验室筛查血浆血浆D-二聚体：二聚体：排除价值排除价值？核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋CT或电子束或电子束CT核磁共振成像（核磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影多普勒超声多普勒超声确诊方法确诊方法第六十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第六十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第六十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第六十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第六十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第六十七张，P
32、PT共一百零八页，创作于2022年6月肺栓塞排除诊断肺栓塞排除诊断Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315第六十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月肺栓塞确定诊断肺栓塞确定诊断Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315临床可能性临床可能性 低度低度 中度中度 高度高度第六十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第七十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第七十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第七十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月鉴鉴 别别 诊诊 断断l急性心肌梗死急性心
33、肌梗死l冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足l肺炎肺炎l胸膜炎胸膜炎l肺不张肺不张l夹层动脉瘤夹层动脉瘤l原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压l高通气综合征高通气综合征第七十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月治治 疗疗一般治疗一般治疗严密监护生命体征严密监护生命体征绝对卧床绝对卧床吸氧吸氧止痛止痛输液量限于输液量限于500ml以内以内治疗心衰治疗心衰抗休克抗休克保持大便通畅保持大便通畅第七十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓治疗目的溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,
34、降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学改善机体氧合改善机体氧合 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率第七十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月溶栓治疗：摘要溶栓治疗：摘要对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者（高危对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者（高危PE），），推荐推荐进行短进行短期溶栓治疗期溶栓治疗(Grade 1B)。在经过选择的无低血压的患者（中等危险度在经过选择的无低血压的患者（中等危险度PE），并且出血可），并且出血可能性低，能性低，建议建议行溶栓治疗行溶栓治疗(Grade 2B)。对于大多数对于大多数PE患者，反对行
35、溶栓治疗患者，反对行溶栓治疗(Grade 1B)。Kearon et al.Chest 2008;133:454S-545S第七十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月溶栓治疗l时间窗时间窗：14天天l溶栓治疗有一定风险性，可使出血发生溶栓治疗有一定风险性，可使出血发生率增加率增加l高龄和控制不佳的高血压患者同样不能高龄和控制不佳的高血压患者同样不能进行溶栓治疗，增加了致命性颅内出血进行溶栓治疗，增加了致命性颅内出血的发生率的发生率第七十七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月禁忌症禁忌症l绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内出血活动性内出血近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血l相对禁忌
36、症相对禁忌症2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中个月内的缺血性中风，风，10天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，15天内的严重创天内的严重创伤等伤等第七十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续静持续静 滴滴12h；或或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续静持续静 滴滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓结束后的监测溶栓结
37、束后的监测第七十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗肝素的监测指标肝素的监测指标肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：肝素的副反应：HIT第八十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE治疗治疗抗凝治疗适应症抗凝治疗适应症l低危险肺血栓栓塞症（非大块肺栓低危险肺血栓栓塞症（非大块肺栓塞）塞）l次大块肺血栓栓塞症次大块肺血栓栓塞症l大块肺血栓栓塞
38、症大块肺血栓栓塞症先溶栓，后抗凝先溶栓，后抗凝第八十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月PTE治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：肝素推荐用法：静脉：静脉：30005000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以 18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：30005000IU静注静注，继继250IU/kg/12h皮下皮下注射。注射。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时倍时开始使用开始使用rt
39、PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。第八十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素推荐用法：低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次1
40、80mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日第八十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗华法令：华法令：使用方法：肝素使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天天 加用，初始剂量加用，初始剂量35mg/d。与肝素重叠至少与肝素重叠至少45d。监测方法：监测方法：INR
41、或或PT持续应用时间持续应用时间并发症并发症第八十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗华法林华法林3 3 5mg/天天 妊娠的前妊娠的前妊娠的前妊娠的前3 3个月和最后个月和最后个月和最后个月和最后6周禁用华法林周禁用华法林周禁用华法林周禁用华法林 抗凝治疗时间因人而异抗凝治疗时间因人而异抗凝治疗时间因人而异抗凝治疗时间因人而异第八十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗静脉滤器静脉滤器存在抗凝绝对禁忌症或反复存在抗凝绝对禁忌症或反复发生发生VTE的高危患者的高危患者否则反对常规置入静脉滤器否则反对常规置入静脉滤器第八十六张
42、，PPT共一百零八页，创作于2022年6月第八十七张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月急性急性PTE的的治疗治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术适应证及标准适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓第八十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月预预 防防充分抗凝预防充分抗凝预防DVT和和PTE进一步发展进一步发展,这是这是DVT的基本治疗方法的基本治疗方法当疑诊当疑诊DVT时即应开始应用时即应开始应用UFH或或LMWH，序，序贯华法林贯华法林36个月，并须根据国际标准化比值个月，并须根据国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量调节华法林的剂量第八十九张，PPT共
43、一百零八页，创作于2022年6月预预 防防DVT预防方法预防方法机械性预防机械性预防药物性预防药物性预防第九十张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月机械性预防方法机械性预防方法压力梯度长袜压力梯度长袜(graduated compression stockings，GCs)间歇充气加压装置间歇充气加压装置(intemittent pneumatic compression，IPC)静脉足泵静脉足泵(venous foot pump，VFP)；第九十一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月机械预防方法机械预防方法对存在高出血风险的对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械患者，应采用机
44、械方法预防方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法联合机械预防方法(1C)第九十二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月机械预防禁忌证机械预防禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证双下肢创伤、皮肤肌肉骨移植或肢体大双下肢创伤、皮肤肌肉骨移植或肢体大手术手术相对禁忌证相对禁忌证不能耐受机械预防方法者不能耐受机械预防方法者第九十三张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物性预防药物性预防包括普通肝素包括普通肝素(UFH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)或维生素或维生素K拮抗剂拮抗剂(VKA)等等对不存在高出血风险的对不存在
45、高出血风险的ICU患者来讲，临床患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发生的发生应用应用UFH、LMWH或或VKA预防预防DVT，极少，极少或并不增加临床严重出血的发生率或并不增加临床严重出血的发生率第九十四张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物性预防药物性预防LMWH的应用很少发生肝素相关性血小板的应用很少发生肝素相关性血小板减少症减少症(HIT)应用应用UFH的患者，的患者，HIT是一个非常重要的并是一个非常重要的并发症，且可以导致严重的静脉和动脉血栓发症，且可以导致严重的静脉和动脉血栓第九十五张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防禁
46、忌证药物预防禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证被证实的活动性大出血或致命性出血被证实的活动性大出血或致命性出血相对禁忌证相对禁忌证临床可疑但无法证实的出血临床可疑但无法证实的出血引起血红蛋白明显引起血红蛋白明显变化或需要输血变化或需要输血第九十六张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物性预防药物性预防事实上绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况事实上绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况下下ICU患者并不存在抗凝治疗的禁忌证患者并不存在抗凝治疗的禁忌证如确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应如确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防选择机械方法预防DVT的发生。的发生。第九十七张，PPT共一百零八页
47、，创作于2022年6月药物性预防药物性预防对存在中度对存在中度DVT风险并除外高出血风险风险并除外高出血风险的的ICU患者，应采用患者，应采用LMWH或或UFH预防预防(1A)第九十八张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防药物预防注意事项注意事项在应用在应用UFH的过程中，应注意肝素诱导的的过程中，应注意肝素诱导的血小板减少症血小板减少症(HIT)肝素治疗期间出现不能解释的血小板突然肝素治疗期间出现不能解释的血小板突然减少减少(下降下降50以上以上)与血栓形成是其特点与血栓形成是其特点第九十九张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防药物预防注意事项注意事项HIT一般多
48、出现在应用一般多出现在应用UFH414 d后，或应用后，或应用LMWH814 d后。故应在药物预防后。故应在药物预防DVT时监时监测血小板计数，当高度怀疑测血小板计数，当高度怀疑HIT时立即停药时立即停药如必须采取抗凝的患者，可应用非肝素制剂如必须采取抗凝的患者，可应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班第一百张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防药物预防注意事项注意事项在在ICU，重症患者因机械通气、镇静和肌松、，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉导管等有创操作使手术和中心静脉导管等有创操作使DVT的发的发生风险增加生风险增加手
49、术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加板药物等亦会使出血的风险增加ICU中急性和慢性肾功能不全的发生亦很常见中急性和慢性肾功能不全的发生亦很常见第一百零一张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防药物预防注意事项注意事项在在ICU，肾损伤患者应用，肾损伤患者应用LMWH预防预防DVT时时应注意其在体内的蓄积，尤其是高龄和糖尿病应注意其在体内的蓄积，尤其是高龄和糖尿病患者患者不同的低分子肝素因其成分不同，在体内不同的低分子肝素因其成分不同，在体内蓄积的程度亦不同，故有肾损伤患者应避蓄积的程度亦不同，故有肾损伤患者应避免应用
50、有蓄积作用的抗凝剂，并需监测药免应用有蓄积作用的抗凝剂，并需监测药物浓度和抗凝效果物浓度和抗凝效果达肝素钠在体内无生物蓄积作用达肝素钠在体内无生物蓄积作用第一百零二张，PPT共一百零八页，创作于2022年6月药物预防药物预防注意事项注意事项应用缩血管药物的患者皮下注射应用缩血管药物的患者皮下注射LMWH低低分子肝素时，其生物利用度更低，认为可分子肝素时，其生物利用度更低，认为可能是组织灌注不良、血管收缩、药物吸收能是组织灌注不良、血管收缩、药物吸收减少所致减少所致在临床应用缩血管药物时，需经验性调整在临床应用缩血管药物时，需经验性调整低分子肝素的剂量，或另外增加机械预防低分子肝素的剂量，或另外