ACS治疗与出血风险.pptx

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1、大出血或严重出血的定义大出血或严重出血的定义血血红蛋白下降蛋白下降 2 g/dL或至少需或至少需输血血2个个单位或某个重要位或某个重要脏器有器有明明显的出血(的出血(颅内、椎管内、眼内、内、椎管内、眼内、腹膜后、关腹膜后、关节内或心包内或心包,或伴或伴发骨筋膜室骨筋膜室综合征的肌肉内出血)或致死性的出血合征的肌肉内出血)或致死性的出血出血明出血明显且血且血红蛋白下降蛋白下降 5 g/dL 或或颅内出血内出血TIMI至少需至少需输血血2个个单位,需要手位,需要手术治治疗,颅内或眼内出血内或眼内出血OASIS血流血流动力学障碍或力学障碍或颅内出血内出血GUSTO出血定出血定义研究名称研究名称IST

2、H第1页/共35页UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近20年的变化年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血出血出血出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988第2页/共35页SYNERGY研究中研究中依诺肝素增加了依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险大出

3、血事件风险 依诺肝素 UFH(n=4993)(n=4985)P value%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI大出血-clinical:9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CABG相关2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001任何全血或红细胞输血17.016.00.16颅内出血 0.1 0.1NS*H/H:血红蛋白血红蛋白 和或和或 红细胞压积红细胞压积The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:5

4、81-90针对针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者患者给予早期侵入治疗的随机开放研究给予早期侵入治疗的随机开放研究第3页/共35页“不仅仅关注疗效和缺血并发症不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS 抗凝治疗的风险收益率抗凝治疗的风险收益率第4页/共35页出血易患人群?出血易患人群?第5页/共35页患者年患者年龄(岁)75输血率血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况根据抗血栓药和抗血小板药的使

5、用情况,评价年龄与输血的关系评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究注册研究第6页/共35页SYNERGY研究表明从一种抗凝血药研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使转换为令一种会使TIMI大出血风险增加大出血风险增加2倍倍The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90UFH 依诺肝素依诺肝素0全部全部n=9978未转换抗凝药未转换抗凝药n=9180转换抗凝药转换抗凝药n=798 5101520患者比例患者比例(%)TIMI大出血大出血针对针

6、对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者患者给予早期侵入治疗的随机开放研究给予早期侵入治疗的随机开放研究第7页/共35页(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa 拮抗拮抗剂治治疗:大出血大出血(%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;294:3108药物剂量与大出血药物剂量与大出血第8页/共35页肌酐清除率肌酐清除率(ml/m

7、in)大出血大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠OASIS-5研究研究:肌酐清除率肌酐清除率与与9天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系第9页/共35页变量变量经校正的比经校正的比值比值比P值值年龄年龄(每每10岁递增岁递增)1.220.0002女性女性1.360.0116肾功能不全病史肾功能不全病史1.530.0062出血史出血史2.180.014仅用仅用GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂经皮介入治疗经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001Moscucci.Eur Heart J 2003;24:1815非非S

8、T段抬高型段抬高型MI(NSTEMI)患者患者大出血的多变量分析大出血的多变量分析第10页/共35页疗效净收益疗效净收益收益 血栓事件风险风险风险风险 出血出血出血出血关键影响因素关键影响因素关键影响因素关键影响因素 抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗:ASA,UFH,LMWH,GP IIb/IIIa,ASA,UFH,LMWH,GP IIb/IIIa,氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷,溶栓药溶栓药溶栓药溶栓药,联合用药联合用药联合用药联合用药 患者因素患者因素患者因素患者因素 (高龄高龄高龄高龄,肾功能下降等肾功能下降等肾功能下降等肾功能下降等)操作方式操作方式操作方式操作方式第11页/共35页

9、ACS 中出血与死亡率的关系中出血与死亡率的关系第12页/共35页出血使长期死亡率升高出血使长期死亡率升高血流动力学障碍血流动力学障碍 交感神经兴奋状态交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、输血诱发的微循环失调、NONONONO耗竭、免疫作用耗竭、免疫作用炎症反应炎症反应停用抗血栓药停用抗血栓药第13页/共35页ACS患者大出血患者大出血与院内死亡风险增加有关与院内死亡风险增加有关Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities,c

10、linical presentation,and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率(%)院内大出血院内大出血Yes No第14页/共35页NSTEMI患者出血患者出血与与30天的存活率下降有关天的存活率下降有关Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,45

11、2 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb,PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.Adjusted HR(95%CI)%Death2.9%1.03.5%1.6(1.3-1.9)5.9%2.7(2.3-3.4)25.7%10.6(8.3-13.6)GUST

12、O 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率(%)第15页/共35页UA/NSTEMI患者出血患者出血与与6个月死亡率增加相关个月死亡率增加相关Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究未调整死亡率未调整死亡率 调整的调整的 HR(95%CI)无出血无出血5.2%(983/18,886)1.0轻度出血轻度出血6.3%(273/4358)1

13、.4(1.2-1.6)中度出血中度出血9.9%(253/2566)2.1(1.8-2.4)重度出血重度出血35.1%(107/305)7.5(6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血出血-5151510第16页/共35页UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血患者操作相关或操作无关的出血与与30天死亡率增加相关天死亡率增加相关Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206操作相关操作相关 GUSTO 出血出血操作无关操作无关 GUSTO 出血出血死亡风险死亡风险(Hazard Ratio)无无1.0轻度轻度1.3重度重度16.505201

14、015无无1.0轻度轻度2.1中度中度2.5重度重度10.9中度中度3.7N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究第17页/共35页基于出血的基于出血的30天死亡事件天死亡事件OASIS 注册、注册、OASIS-2及及CURE研究研究(n=34 146)Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006 风险风险 5倍倍 0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率(%)336763

15、34193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血第18页/共35页UA/NSTEMI患者输血与患者输血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和 PARAGON研究研究*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.

16、94*;95%CI:3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率输血输血未输血未输血累积死亡率累积死亡率(%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%第19页/共35页 院内死亡 30天内死亡 6个月内死亡ACS患者出血患者出血与下面事件增加显著相关与下面事件增加显著相关:第20页/共35页ACS出血的处理出血的处理第21页/共35页出血事件病因治疗出血事件病因治疗危险因素或诱发因素停药或减量明确减少出血的药物(GI出血应用PPI)特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR)肝素 100u鱼精蛋白1mg 低分子肝素?第

17、22页/共35页出血事件病因治疗出血事件病因治疗鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子Xa活性 ACCP7:低分子肝素8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白 出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白 第23页/共35页一般止血药物一般止血药物促进凝血活性的止血药 维生素K、醋酸去氨加压素、巴曲酶(立止血)、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药 酚磺乙胺、止血敏、安洛血(卡络柳钠)、芦丁局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵第24页/共35页血液制品血液制品全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液第25页/共35页预防出

18、血可以改善长期预后预防出血可以改善长期预后第26页/共35页OASIS 5:41个国家的多国、多中心随机双盲研究个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI20,078 UA/NSTEMI患者患者患者患者磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg s.c.od up to 8 days随机化随机化依诺肝素依诺肝素1 mg/kg s.c.bid for 2-8 days1 mg/kg s.c.od if ClCr30mL/min1.Michelangelo OASIS 5 Steering Committee.Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102.OASI

19、S 5 Investigators.N Engl J Med 1464-76 纳入统计分析纳入统计分析 20,066(99.9%)第第9天失访天失访9:磺达肝癸钠磺达肝癸钠:n=7 依诺肝素依诺肝素:n=5阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 根据当地实际情况制定导管根据当地实际情况制定导管/PCI计划计划 第27页/共35页OASIS5研究治疗研究治疗9天的大出血风险天的大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比,降低大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比,降低大出血风险48%48%时间(天)时间(天)累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P25%或血红蛋白 8g/L 的患者输血(I-C)。ACS治疗指南对出血风险的评估治疗指南对出血风险的评估Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,15981660第33页/共35页总总 结结ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法第34页/共35页感谢您的观看!第35页/共35页

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