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1、体外循环术后液体的管理第1页，共47页，编辑于2022年，星期四体外循环概述体外循环概述 体外循环就是应用人工管道将机体大血管与心肺机连接,从大静脉(或右心)引出静脉血在体外氧合,再经血泵将氧合血注入动脉系统,又称为心肺转流(Cardiopulmonary bypass,CPB)。第2页，共47页，编辑于2022年，星期四体外循环概述体外循环概述 体外循环中要使用预充液，并涉及血液稀释的问题，这些问题与术后液体的管理密切相关。下面我首先将预充液做一下介绍。第3页，共47页，编辑于2022年，星期四预充液预充液 体外循环转流前，预先要用一定量的液体将人工肺、动脉微栓过滤器及使它们相互连接的所有管
2、道、接头充盈，这个过程叫预充；预充的液体统称为预充液。所需要的液体的量为预充液量，预充液量取决于患者的血容量、术前血细胞比容（Hct）及预计Hct，并受体外循环使用物品的影响。第4页，共47页，编辑于2022年，星期四预充液预充液预充液包括：预充液包括：u 晶体液晶体液u 人工胶体液人工胶体液u 血血 浆浆u 清蛋白清蛋白u 成分血等。成分血等。第5页，共47页，编辑于2022年，星期四预充液预充液晶体液常用者有平衡液、复方氯化钠、NS、5%GS等。胶体液包括血液、血浆、人血白蛋白和代血浆。第6页，共47页，编辑于2022年，星期四预充液预充液 预充液量一般按公式计算：预充液量一般按公式计算：
3、u 预充液量=（自身血量转前Hct）预达Hct自身血量。u 成人可以按30-40ml/Kg计算晶体预充液就可以达到要求；小儿一般均使用适量库血以及胶体液作为预充液。第7页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释 体外循环术后液体的控制与体外循体外循环术后液体的控制与体外循环术中血液稀释有很大的关系，下面我将环术中血液稀释有很大的关系，下面我将血液稀释的问题做一下说明。血液稀释的问题做一下说明。第8页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释血液稀释：体外循环时大量外源性液体进入血管内，或某种原因使组织间液转移进入血管内，使血容量升高，而Hct及血红蛋白（Hb）浓度降低，这
4、种现象称为血液稀释。第9页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释u 血血液液稀稀释释的的程程度度与与血血容容量量、预预充充液液总总量量及及预预充液的成分有关。充液的成分有关。u正常成人血容量约为正常成人血容量约为6060ml/kgml/kg；u小小儿儿血血容容量量=血血容容量量指指数数（IVBVIVBV）体体重重（kgkg）第10页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释小儿体重与血容量指数关系小儿体重与血容量指数关系患儿的体重（患儿的体重（kg）IVBV(ml/kg)10 85 1120 80 21-30 75第11页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液
5、稀释血液稀释程度分级血液稀释程度分级轻度血液稀释：Hct 30%中度血液稀释：Hct 20-29%中重度血液稀释：Hct 15-19%重度血液稀释：Hct 10-14%极重度血液稀释：Hct 10%第12页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释血液稀释对机体有很大的影响：血液凝固性 血液稀释使血液中各种凝血因子、凝血因子I和血小板浓度下降，血液的凝固性降低，长时间转流可因血液成分的破坏发生凝血功能障碍，导致渗血。第13页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释血流动力学 血液稀释后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。心脏 血液稀释后，心排血
6、量和冠状动脉血流增加，同时心肌作功和耗氧增加。常温下，当Hct25%时，氧供降低不足以满足心肌氧耗，可导致心肌缺氧。第14页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释脑 由于脑组织对缺氧的耐受力差，血液的稀释度要适当，以免过度造成贫血性缺氧。肺 血液稀释后，部分液体可进入肺组织，大量应用晶体液进行的血液稀释，血浆渗透压降低,即小于300mmol/L，导致肺水肿。第15页，共47页，编辑于2022年，星期四血液稀释血液稀释 正由于血液的稀释会引起以上的组织反应，所以体外循环术后患者的液体要严格控制，使血液稀释得到缓解。第16页，共47页，编辑于2022年，星期四二二 术后液体的管理术后
7、液体的管理 术术后后液液体体的的管管理理包包括括入入液液的的管管理理和和出出液液的的管管理理。其其中中入入液液的的管管理理包包括括液液体体总总量量的的管管理理、速速度度的的管管理理以以及及液液路路的的管管理理；出出液的管理包括尿液以及引流液的管理。液的管理包括尿液以及引流液的管理。第17页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 液体总量的管理：液体总量的管理：为了预防心力衰竭和肺水肿，体外循环直视术后，需要严格限制液体输入量。因为采用稀释法体外循环，术后细胞外液增加，术后早期的激素、内环境产生水钠潴留倾向，若系慢性充血性心衰患者，术前已有体液过多。一般在手术后第3、4天，病情
8、逐渐稳定，开始自动利尿排出细胞外液，液体入量才能逐渐放宽。第18页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 原则上应严格控制,总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体,但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。第19页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理成人（成人（1818岁）液体总量的控制：岁）液体总量的控制：术后第一天术后第一天 15 15 mlmlkgkg-1-1h h-24-24 术后第二天术后第二天 20 20 mlmlkgkg-1-1h h-24-24 术后第三天术后第三天 30 30 mlmlkgkg-1-1h h-24-24成人术后大约需要成
9、人术后大约需要1-31-3个月心功能才能够恢复正常个月心功能才能够恢复正常第20页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理儿童（儿童（317317岁）液体总量的控制：岁）液体总量的控制：术后第一天 10 mlkg-1h-24 术后第二天 15 mlkg-1h-24 术后第三天 20 mlkg-1h-24 一般情况下，儿童术后大约1个月左右心功能恢复正常第21页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理婴幼儿婴幼儿(3(3岁或岁或1313Kg)Kg)液体总量的控制：液体总量的控制：术后第一天 12 mlkg-1h-1 术后第二天 1.53 mlkg-1h-1 术后第
10、三天 1.53 mlkg-1h-1 一般情况下，婴幼儿术后大约1个月左右心功能恢复正常 第22页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 此数据为参考输液量，包括患者进食后的进水量。具体输液量应根据实际情况而定。患者进食后，输液仅仅是为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。进食后每天的进水量没有严格的标准，简单易行的办法就是让患者保持微渴状态。在心功能改善后，才可以逐渐放宽进水量，衡量标准就是在进水增加后，尿量也随之增加，而不出现液体总量过多的表现。第23页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理液体总量过多的表现：液体总量过多的表现：1.眼睑浮肿，这要与术前
11、比较。2.胸闷、气短3.咳嗽，咯白色泡沫样痰。4.不能平卧，平卧后咳嗽增多，胸闷、气短加重，坐起后可缓解。第24页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 液体总量过多的表现：液体总量过多的表现：5、中心静脉压（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者术后需要保持略高的CVP，如：法四，因为法四患者术前存在肺动脉狭窄，术后可能会发生肺动脉挛缩，肺循环阻力较高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循环系统，从而保证正常的肺循环，进而保证正常的血压。因此法四的患者术后需要保持一定较多的血容量。第25页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理液体
12、总量过多的表现：液体总量过多的表现：6.血压升高，在稳定血压基础上升高 7.心率减慢，因为血容量过多后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神经兴奋，心率减慢；压力升高，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率减慢。8.尿量增多第26页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 液体总量过多，会加重心脏负担（主要增加心脏前负荷），从而增加心肌耗氧，使心脏得不到“休息”。因此需要严格控制入液量，并且利尿以减轻心脏负荷。小儿的补液量更加严格，为精确控制补液量，应使用微量泵。第27页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 但是术后也不能太严格的
13、控制入液量，一旦入液不足,也会导致血压下降，心脏供血不足，心脏功能受损。血容量不足的表现可总结以下几点：第28页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理1.眼眶凹陷，皮肤皱折、干燥。2.头晕，疲乏，全身无力。3.发热，为低热至中等热，即37.3394.中心静脉压（CVP）降低，小于6cmH2O。5.血压降低，在稳定血压基础上降低。6.心率加快，因为血容量不足后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的交感神经兴奋，心率加快；压力降低，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率加快。7.尿量减少，尿比重升高，大于1.025 第29页，共47页，编辑于2022年，星期四入
14、液的管理入液的管理 术后早期，宜用5%的葡萄糖溶液维持体液需要。高渗溶液易引起高血糖和利尿，影响血钾浓度。一般不给生理盐水，或含有0.1%氯化钠的5%糖盐溶液。第30页，共47页，编辑于2022年，星期四入液的管理入液的管理 如如果果以以2424小小时时来来计计算算的的话话，液液体体总总量量以以最最终终的的液液平平衡衡出出量量略略大大于于入量为原则。入量为原则。第31页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 含钾溶液包括高浓度、中等浓度、低浓度。一般使用5%的葡萄糖溶液作为溶剂。高钾溶液为浓度超过0.3%的溶液（100ml 5%的GS中放入超过3ml的10%的氯化钾
15、）第32页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 在输入高钾溶液时，须注意以下几个方面：在输入高钾溶液时，须注意以下几个方面：速度一定要根据患者的血钾、尿量以及排尿速度情况进行调整。血钾正常，可慢速滴入，约每小时进入12ml 10%的氯化钾；血钾高，要更换液体为无钾液，必要时静推胰岛素、氯化钙溶液；血钾低，可调快高钾溶液输入速度，约每小时进入 3-4ml 10%的氯化钾。高浓度钾输入过快，会导致心率减慢，甚至心跳骤停，第33页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 高钾溶液一定要深静脉输入，不能从表浅静脉输入。表浅静脉输入一旦外溢，会使皮
16、肤、皮下组织坏死。第34页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 强心：西地兰 壶入速度要慢，因为西地兰可增强心肌收缩力，但也会会使心率减慢，如果输入过快，会导致心率骤然减慢，甚至停跳。第35页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 利尿：速尿，快速静推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速进入的药品，如高钾、西地兰等 第36页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 电解质：氯化钙氯化钙 壶入或者静推速度要慢，钙剂会增加心脏收缩力，升高血压；会增加心肌的应激性，导致心律失常 氯氯化化钾钾 一般用5%的葡萄糖溶液滴
17、入，前已讲述。硫酸镁硫酸镁 同氯化钙，壶入或者静推速度要慢第37页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 止血剂：维生素K1、止血敏、止血芳酸 慢速静推或者壶入。快速静推止血敏会导致血压下降。第38页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 镇静药物：镇静药物：羟丁酸钠羟丁酸钠 ：匀速静推 可使心率减慢、血压下降。异丙酚异丙酚 ：匀速静推 可使心率减慢、血压下降。杜非、冬眠合剂杜非、冬眠合剂，肌肉注射或者皮下注射 第39页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 机血：机血：一般要根据患者的血压、血色素情况进行调整
18、，机血中含有大量的非红细胞成分，内有肝素等药物，因此一般只要将血细胞输入即可。第40页，共47页，编辑于2022年，星期四 液体速度的管理液体速度的管理 患者体内的水、电解质、酸碱平衡稳定后，在没有低心排、心律失常等情况下，液体速度只要维持液路即可。第41页，共47页，编辑于2022年，星期四液路的管理液路的管理一般体外循环心脏手术后，均需要使用微量泵严格控制强心、扩血管药物的入量。而且患者的深静脉导管多为双腔。因此在需要输入多种药物的情况下，需要注意以下几点：第42页，共47页，编辑于2022年，星期四液路的管理液路的管理1.强心药物、多巴胺、扩血管药物硝酸甘油或者硝普钠等，要单独一路输入，
19、绝对不能留有三通静推药品。如果自多巴胺快速静推药品，可能会导致血压骤然升高，心律加快；如果自硝酸甘油或者硝普钠快速静推，那会引起血压猛然下降，严重时会心跳骤停。第43页，共47页，编辑于2022年，星期四液路的管理液路的管理2.高钾溶液的液路不能快速静推药品，以防心跳骤停。因为心脏局部高钾后，会引起心脏自律性降低，应激性减弱，收缩力减弱。3.心外科术后病人的液体输入尽量使用深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）输入。表浅静脉的液路仅可以输入机血等对组织损伤小的药物。第44页，共47页，编辑于2022年，星期四 出液的管理出液的管理 尿液：体外循环术后头3个小时左右，尿量异常增多，可达到10-2
20、0ml/kg/h，比重在1.0021.008之间；随着出量的增多，尿量逐渐减少，比重逐渐增大，如果比重达到1.0151.020，提示体内液体基本达到平衡状态。第45页，共47页，编辑于2022年，星期四 出液的管理出液的管理 u引流液：引流液分为心包引流液和纵隔引流液。引流液的观察包括引流量多少、引流液颜色以及是否有波动。引流液在第1小时内超过10ml/kg，第2小时内超过8ml/kg，5个小时超过500ml，颜色深红或者鲜红，说明存在活动性出血。u 每半小时要挤压引流管一次，以防引流管堵塞。第46页，共47页，编辑于2022年，星期四总总 结结体外循环术后的液体管理，总的原则可以归纳为以下几句话：宁“干”勿“湿”宁“旱”勿“涝”第47页，共47页，编辑于2022年，星期四