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1、ICUICU的细菌耐药与治疗的细菌耐药与治疗 ICUICU患者不同部位感染的病原体患者不同部位感染的病原体部位部位/病原体病原体 构成构成%部位部位/病原体病原体 构成构成%血液血液 呼吸道呼吸道CNS 28.2 绿脓杆菌绿脓杆菌 20.8金葡菌金葡菌 16.1 金葡菌金葡菌 17.1肠球菌肠球菌 12.0 肠杆菌属肠杆菌属 11.1念珠菌属念珠菌属 10.2 不动杆菌属不动杆菌属 6.4肠杆菌属肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 5.6外科伤口外科伤口 泌尿道泌尿道肠球菌肠球菌 15.8 念珠菌属念珠菌属 25.0CNS 13.8 大肠杆菌大肠杆菌 17.5金葡菌金葡菌 11.7
2、 肠球菌肠球菌 13.0肠杆菌属肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 11.3绿脓杆菌绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属肠杆菌属 6.1细菌的耐药机制细菌的耐药机制n n产生灭活酶产生灭活酶n n靶位改变靶位改变n n摄入减少摄入减少n n主动外运主动外运n n生物被膜屛蔽机制生物被膜屛蔽机制 全球细菌耐药面临的难题（一）全球细菌耐药面临的难题（一）n n G+G+球菌球菌球菌球菌l l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l l MRSA MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l l MRSEMRS
3、E (耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌)l l MRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）n n GISAGISA株株株株(VISA)(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌)n n GRSPGRSP株株株株(VRSA)(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）n n
4、 目前国内尚未发现目前国内尚未发现目前国内尚未发现目前国内尚未发现VRSAVRSA或或或或VISAVISAn n肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌n n PRSP PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）l l肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌l l VRE VRE （耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）n n 凡能确诊为凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治
5、疗。治疗。由于院内感染金葡菌中由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比例，因此占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。制感染。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。利福平和褐霉素对利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率新喹诺酮类药物对耐甲氧西
6、林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。高，故不宜采用。避免使用避免使用-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的高耐药的MRSA，尤其是单独使用。，尤其是单独使用。如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌 这类低耐药度的这类低耐药度的这类低耐药度的这类低耐药度的MRS
7、AMRSAMRSAMRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不感染大多为社区感染，对于这类感染不感染大多为社区感染，对于这类感染不感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的致对
8、万古霉素耐药的致对万古霉素耐药的致对万古霉素耐药的MRSAMRSAMRSAMRSA发生与发展发生与发展发生与发展发生与发展可选用可选用可选用可选用-内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂联合制剂内酰胺酶抑制剂联合制剂内酰胺酶抑制剂联合制剂内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗并联用有一定抗并联用有一定抗并联用有一定抗MRSAMRSAMRSAMRSA作用的氨基糖苷类抗生素作用的氨基糖苷类抗生素作用的氨基糖苷类抗生素作用的氨基糖苷类抗生素 例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，例如依替米星与氟氧头孢菌
9、素联合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。VRE首选万古霉素或替考拉宁治疗首选万古霉素或替考拉宁治疗如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有如有
10、万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感感染可用替考拉宁治疗染可用替考拉宁治疗目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素用或联用糖肽类抗生素 n nGG杆菌杆菌杆菌杆菌l l 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l
11、l （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）l l AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）l l 非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：非发酵菌属：多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌菌菌菌(MDR),MDR),对对3 3种以上不同种以上不同种以上不同种以上不同类类抗菌抗菌抗菌抗菌l l 药药物耐物耐物耐物耐药药l l
12、 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l l 鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题（二）全球细菌耐药面临的难题（二）院内易感产院内易感产ESBL ESBL 菌株的菌株的危险因素危险因素*长期住院长期住院长期住院长期住院*ICUICUICUICU*在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院*侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作*使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗
13、生素尤其是三代头孢*长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史*中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者 治疗原则（一）治疗原则（一）n n经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；n n推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南,美罗
14、培南美罗培南美罗培南美罗培南)n n针对针对针对针对ESBLESBLESBLESBL特性及耐药特点，可用特性及耐药特点，可用特性及耐药特点，可用特性及耐药特点，可用b-b-b-b-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂 但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpCAmpCAmpC酶菌株，疗效不好酶菌株，疗效不好酶菌株，疗效不好酶菌株，疗效不好n n限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青
15、霉素类,单环内酰胺类单环内酰胺类单环内酰胺类单环内酰胺类n n凡是实验室分离到的产凡是实验室分离到的产凡是实验室分离到的产凡是实验室分离到的产ESBLsESBLsESBLsESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。n“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用当血液中分离出肠杆
16、菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗第三代头孢菌素进行治疗。根据药敏结果选用根据药敏结果选用根据药敏结果选用根据药敏结果选用 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星)氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类(阿米卡星）阿米卡星）阿米卡星）阿米卡星）n n严格洗手隔离制度是控制严格洗手隔离制度是控制严格洗手隔离制度是控制严格洗手隔离制度是控制ESBLESBLESBLESBL株爆发流行的重要措施。株爆发流行的重要措施。株爆发流行的重要措施。株爆发流行的重要措施。n n细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素细菌培养目的主要是为了确认
17、临床诊断和改用窄谱抗生素细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据提供参考依据提供参考依据提供参考依据治疗原则（二）治疗原则（二）易产易产AmpC酶的细菌酶的细菌肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌)，(产气肠杆菌产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌绿脓杆菌绿脓杆菌变形杆菌变形杆菌摩根摩根菌摩根摩根菌普罗威登斯菌普罗威登斯菌 治疗原则治疗原则n n青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药n n头霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素
18、耐药n n单环类抗生素耐药单环类抗生素耐药单环类抗生素耐药单环类抗生素耐药n n1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药n n酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药n n四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素(马斯平马斯平马斯平马斯平)敏感敏感敏感敏感n n碳青霉烯类抗生素敏感碳青霉烯类抗生素敏感碳青霉烯类抗生素敏感碳青霉烯类抗生素敏感n n对一般感染或严重感染病情稳定后改药对一般感染或严重感染病情稳定后改药对一般感染或严重感染病情稳定后改药对一般感染或严重感染病情稳定后改药 根据
19、药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类如何区分如何区分ESBLESBL和和AmpCAmpC酶酶 从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产AmpCAmpC酶酶 ESBL ESBL三代头孢三代头孢耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药敏感敏感含酶抑制剂含酶抑制剂耐药耐药敏感敏感马斯平马斯平敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感降阶梯治疗降阶梯治疗 经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有
20、力的经验性治疗是十分重要的（疗是十分重要的（“猛击原则猛击原则”，KollefKollef）；）；一旦获得一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则猛击原则”在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞菌，要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资
21、料。物选择要参考本地本院的耐药监测资料。采用起始适当治疗应考虑的因素采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验穿透性较好且具有很好耐受性的
22、抗生素进行早期经验性治疗。性治疗。联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。合用药以起到协同作用。经验性治疗经验性治疗 n n头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、哌拉西林马斯平）、美罗培南、哌拉西林马斯平）、美罗培南、哌拉西林马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦n n因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗因为高耐药可能
23、，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗 (1)(1)单药治疗单药治疗采用联合治疗方案采用联合治疗方案采用联合治疗方案采用联合治疗方案2 23 3天后如疗效欠佳应更换抗生素天后如疗效欠佳应更换抗生素天后如疗效欠佳应更换抗生素天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该更换新方案时应该更换新方案时应该更换新方案时应该“整体更换整体更换整体更换整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。，决不可今天换这药，明天改那药。，决不可今天换这药，明天改那药。，决不可今天换这药，明天改那药。治疗无效有治疗无效有治疗无效有治疗无效有4 4种表现：种表现：种表现
24、：种表现：病情持续恶化；病情持续恶化；病情持续恶化；病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；肺炎持续存在或扩展；肺炎持续存在或扩展；肺炎持续存在或扩展；一度好转，一度好转，一度好转，一度好转，7272小时后恶化；小时后恶化；小时后恶化；小时后恶化；治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。头孢吡肟为头孢吡肟为“低耐药潜能低耐药潜能”抗生素，对产抗生素，对产AmpCAmpC酶和部酶和部分产分产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及铜绿假单胞
25、菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)Gap)。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAPCAP和和HAPHAP）在多数在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类烯类 使用指征）下的第一线用药。使用指征）下的第一线用药。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用
26、，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高高APACHAPACH评分评分严重产严重产ESBLESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免
27、疫抑制患者并发重症感染。严重免疫抑制患者并发重症感染。亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G G+G G-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 不动杆菌不动杆菌 厌氧菌厌氧菌亚胺培南亚胺培南+美罗培南美罗培南+碳青霉烯碳青霉烯亚胺培南治疗亚胺培南治疗G-杆菌释放内毒素最低杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南 改善症状快，优于美罗培南改善症状快，优于美罗培南 在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表碳青霉烯类：美罗培南碳青霉烯类：美罗培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星*头孢吡肟在多种情况下可以选择头孢吡肟在多种情况下可以选择*谢谢！谢谢！