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1、政府干预和市场机制政府干预和市场机制 在在降低中国药品价格中的作用降低中国药品价格中的作用复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院胡善联胡善联医药经济国际研讨会医药经济国际研讨会医药经济国际研讨会医药经济国际研讨会 2003 2003年年年年1010月月月月3030日日日日1 1内容提要内容提要n n回顾和总结中国直接和间接药品价格改革回顾和总结中国直接和间接药品价格改革的政策的政策n n评价药品降价、招标采购、药品收支两条评价药品降价、招标采购、药品收支两条线管理，平价药房等政策的成绩和问题线管理，平价药房等政策的成绩和问题n n政府失灵和市场失灵的主要原因政府失灵和市场失灵的主要原因 n
2、n提出了以循证决策为基础，制定出符合我提出了以循证决策为基础，制定出符合我国实际的药品价格改革政策的重要性国实际的药品价格改革政策的重要性2 2背景情况背景情况n n2001年中国卫生总费用年中国卫生总费用5150亿，占亿，占GDP 5.37%，人均卫生费用，人均卫生费用403.6元（药费按元（药费按50%计算，相当于人均药费计算，相当于人均药费202元，折合元，折合美金美金24.6元）元）n n2001年全国综合医院人均门诊费年全国综合医院人均门诊费639元，元，药品费用占药品费用占52%，人均次住院费，人均次住院费1780元，元，药费占药费占47%n n药品收入占医院总收入药品收入占医院总
3、收入47%，药品支出，药品支出占医院总支出的占医院总支出的42%n n群众对药品的昂贵价格不满群众对药品的昂贵价格不满3 3全国医疗机构药品收入支出比例全国医疗机构药品收入支出比例（2000年）年）4 4医药产业发展的巨大市场潜力医药产业发展的巨大市场潜力 n n医药产业、社会保障和卫生事业的协调发展医药产业、社会保障和卫生事业的协调发展医药产业、社会保障和卫生事业的协调发展医药产业、社会保障和卫生事业的协调发展n n全国城镇职工基本医疗保险覆盖人群已达全国城镇职工基本医疗保险覆盖人群已达全国城镇职工基本医疗保险覆盖人群已达全国城镇职工基本医疗保险覆盖人群已达1 1亿，亿，亿，亿，200120
4、01年医疗保险基金收入为年医疗保险基金收入为年医疗保险基金收入为年医疗保险基金收入为383.6383.6亿亿亿亿n n新型农村合作医疗制度正在农村新型农村合作医疗制度正在农村新型农村合作医疗制度正在农村新型农村合作医疗制度正在农村316316个县，个县，个县，个县，1.371.37亿亿亿亿人口中全面开展人口中全面开展人口中全面开展人口中全面开展n n50%50%卫生总费用为药品费用，资金总量已达卫生总费用为药品费用，资金总量已达卫生总费用为药品费用，资金总量已达卫生总费用为药品费用，资金总量已达2.7%GDP2.7%GDPn n不合理的药费增长和虚高定价已成为影响卫生服不合理的药费增长和虚高定
5、价已成为影响卫生服不合理的药费增长和虚高定价已成为影响卫生服不合理的药费增长和虚高定价已成为影响卫生服务利用和可及性的重要原因务利用和可及性的重要原因务利用和可及性的重要原因务利用和可及性的重要原因 5 5一、药品费用增长的原因一、药品费用增长的原因n n合理的因素合理的因素合理的因素合理的因素 -人口老化人口老化人口老化人口老化 -慢性病用药增多慢性病用药增多慢性病用药增多慢性病用药增多 -药物的创新和更新换药物的创新和更新换药物的创新和更新换药物的创新和更新换 代代代代 -对应用新药期望值的对应用新药期望值的对应用新药期望值的对应用新药期望值的 增加增加增加增加 n n不合理的因素不合理的
6、因素不合理的因素不合理的因素 -药品虚高定价药品虚高定价药品虚高定价药品虚高定价 -药品过度利用药品过度利用药品过度利用药品过度利用 -医疗保险的道德危害医疗保险的道德危害医疗保险的道德危害医疗保险的道德危害 6 6上海市抗生素费用的增长趋势上海市抗生素费用的增长趋势 (资料来源：资料来源：HPDIS)百百万万7 7影响药品费用的主要因素影响药品费用的主要因素n n价格价格n n用量用量n n药品的组成（药品的组成（mix）PE（药品总费用）（药品总费用）=（P*Q）为消耗各种药品的总和为消耗各种药品的总和为消耗各种药品的总和为消耗各种药品的总和 P P为药品的价格为药品的价格为药品的价格为药
7、品的价格 Q Q为药品的数量（用量）为药品的数量（用量）为药品的数量（用量）为药品的数量（用量）8 8控制药品费用的国际经验控制药品费用的国际经验n n控制药品费用必须采取的配套措施，从价控制药品费用必须采取的配套措施，从价格格-补偿补偿-用量方面用量方面“三管齐下三管齐下”n n国际经验证明控制药品费用的措施应该是国际经验证明控制药品费用的措施应该是多元化的多元化的 -控制药品利润率控制药品利润率控制药品利润率控制药品利润率 -制定药品参考价格制定药品参考价格制定药品参考价格制定药品参考价格 -医疗保险药品的分类给付医疗保险药品的分类给付医疗保险药品的分类给付医疗保险药品的分类给付 -医生合
8、理用药医生合理用药医生合理用药医生合理用药 9 9控制药费不合理增长的切入点控制药费不合理增长的切入点医院？医院？药店？药店？药商？药商？药厂？药厂？1010二、中国药品价格改革政策的回顾二、中国药品价格改革政策的回顾n n直接控制措施直接控制措施 -实行药品降价政策实行药品降价政策 -药品集中招标采购药品集中招标采购 -医院药品收入增长率的控制医院药品收入增长率的控制 n n间接控制措施间接控制措施 -医院药品收支分开核算、分别管理医院药品收支分开核算、分别管理 -医院门诊药房分离医院门诊药房分离1111供需双方控制药品费用的措施供需双方控制药品费用的措施n n需方需方需方需方 -共付药品费
9、用（共付药品费用（共付药品费用（共付药品费用（co-co-payment payment）-分类补偿医疗保险报销分类补偿医疗保险报销分类补偿医疗保险报销分类补偿医疗保险报销 的药品的药品的药品的药品n n供方供方供方供方 -规范医疗机构购药行规范医疗机构购药行规范医疗机构购药行规范医疗机构购药行 为，集中招标采购为，集中招标采购为，集中招标采购为，集中招标采购 -医院药品费用的总量控医院药品费用的总量控医院药品费用的总量控医院药品费用的总量控 制和结构调整制和结构调整制和结构调整制和结构调整 -监测药品费用收入占医监测药品费用收入占医监测药品费用收入占医监测药品费用收入占医 院总收入的比例院总
10、收入的比例院总收入的比例院总收入的比例 -控制医院一定比例的高控制医院一定比例的高控制医院一定比例的高控制医院一定比例的高 价药物价药物价药物价药物 -医院药品收入实行收支医院药品收入实行收支医院药品收入实行收支医院药品收入实行收支 两条线管理等两条线管理等两条线管理等两条线管理等1212药品虚高定价产生的原因药品虚高定价产生的原因n n药品生产供大于求（药品生产供大于求（8000多家企业）多家企业），虚虚高定价，高定价，回扣推销回扣推销n n批发企业过多（批发企业过多（1.6万家）万家）n n85%药品由医院销售，药品由医院销售，批零差价是医院的批零差价是医院的主要收入（补偿）来源主要收入（
11、补偿）来源n n缺乏对患者药品消费的约束缺乏对患者药品消费的约束n n药品价格管理政策的矛盾药品价格管理政策的矛盾1313全国各省市医院平均药品加成率全国各省市医院平均药品加成率药药品品加加成成率率%（2000年全国卫生统计年报）年全国卫生统计年报）14141.国家大幅度降低药品零售价格国家大幅度降低药品零售价格n n大幅度地降低中央定价的医疗保险基本药大幅度地降低中央定价的医疗保险基本药物的零售价物的零售价n n2001年国家计委曾对年国家计委曾对69个品种，个品种，57个规格个规格的常用抗生素，平均降价的常用抗生素，平均降价30%，每年减轻每年减轻负担负担8亿元亿元n n2002年年1月国
12、家计委对国家基本医疗保险药月国家计委对国家基本医疗保险药品目录中的品目录中的383种药品价格作出了调整种药品价格作出了调整n n2003年上海有年上海有8批，累计有批，累计有1851种药品降价种药品降价15151997-2001年历次药品降价情况年历次药品降价情况 年年年年 月月月月 药品种数药品种数药品种数药品种数 平均降幅平均降幅平均降幅平均降幅%估计年降价金额（亿元）估计年降价金额（亿元）估计年降价金额（亿元）估计年降价金额（亿元）1997 10 47 15 201997 10 47 15 201998 4 38 10 151998 4 38 10 151999 4 21 20 20 1
13、999 4 21 20 20 6 150 5 8 6 150 5 8 8 2 15 1.2 8 2 15 1.2 2000 1 12 10 3.42000 1 12 10 3.4 6 9 15 12 6 9 15 12 10 21 20 18 10 21 20 182001 4 69 20 20 2001 4 69 20 20 7 49 15 4 7 49 15 4 12 383 20 30 12 383 20 30合计合计合计合计 801 15 151.6 801 15 151.61616降价后药厂的行为表现降价后药厂的行为表现n n药厂停止生产降价的药品药厂停止生产降价的药品n n降价药品
14、从供应商，药店和医院药房中主降价药品从供应商，药店和医院药房中主动撤退动撤退n n向国家计委提出药价复议或单独定价向国家计委提出药价复议或单独定价n n取消列名医疗保险药品目录取消列名医疗保险药品目录n n一度紧急呼吁暂缓药品集中招标采购一度紧急呼吁暂缓药品集中招标采购1717药价难于抑制的原因药价难于抑制的原因n n降价药品用量及费用减少，不降价的替代降价药品用量及费用减少，不降价的替代药品利用增加药品利用增加n n任何控制药价的政府干预措施证明只有短任何控制药价的政府干预措施证明只有短期的效果，没有长期降低药费的作用期的效果，没有长期降低药费的作用n n医院的补偿机制没有根本得到解决医院的
15、补偿机制没有根本得到解决n n药品零售价的降低涉及到各部门，各集团药品零售价的降低涉及到各部门，各集团的利益的利益1818药品降价政策失灵的主要原因药品降价政策失灵的主要原因n n由于医疗保险第三方支付者的存在，消费由于医疗保险第三方支付者的存在，消费者只承担部分药费，医保患者对药品的价者只承担部分药费，医保患者对药品的价格不敏感格不敏感n n医患之间是主体和代理人的关系（医患之间是主体和代理人的关系（principle-agent relationship）医生具有代理人和服）医生具有代理人和服务提供者的双重角色务提供者的双重角色n n医患双方信息的不对称性（医患双方信息的不对称性（asym
16、metric information），医师的临床决策是基于非），医师的临床决策是基于非经济性的决策，并不考虑药价的高低。医经济性的决策，并不考虑药价的高低。医生的偏好可以诱导病人对药品的需求生的偏好可以诱导病人对药品的需求1919 药品市场的特点药品市场的特点药厂药厂病人病人药师药师医师医师保险组织保险组织20202.药品招标采购后出现的问题药品招标采购后出现的问题n n消费者没有得到实惠消费者没有得到实惠n n降价的药品反而销量下降降价的药品反而销量下降n n加剧了医药企业的恶性竞争加剧了医药企业的恶性竞争n n招标价格上的顺价加价政策缺乏激励作用招标价格上的顺价加价政策缺乏激励作用212
17、1药品招标采购中的深层次问题药品招标采购中的深层次问题n n医院补偿机制没有解决医院补偿机制没有解决n n医生行为和医疗腐败医生行为和医疗腐败n n医疗机构的让利医疗机构的让利n n地方保护主义地方保护主义n n国家税收损失国家税收损失n n药品生产企业的发展药品生产企业的发展n n药品的定价机制有待研究药品的定价机制有待研究2222对今后药品招标的建议对今后药品招标的建议n n药品的药品的“费用结构分析费用结构分析”比药品降价更为比药品降价更为重要重要n n最大销售额前最大销售额前200位的药品占了位的药品占了82%的药的药品费用和近半数的药品用量品费用和近半数的药品用量n n正确制定药品价
18、格，减少以医院为主体的、正确制定药品价格，减少以医院为主体的、分散的，高额的药品招标采购的管理费用分散的，高额的药品招标采购的管理费用n n政府采购药品方式的探讨政府采购药品方式的探讨2323上海市前上海市前200位药品的销售金额及位药品的销售金额及用量分析用量分析 药品排序药品排序 销售金额销售金额 药品用量药品用量 （亿元）（亿元）（%）（亿）（亿DDD）（）（%）前前10位位 4.95 17.4 0.15 1.9 前前30位位 10.33 36.3 1.01 12.4 前前50位位 13.71 48.2 1.45 17.8 前前100位位 18.75 65.9 2.50 36.6 前前2
19、00位位 23.43 82.4 3.84 47.1 2424上海前上海前10位药品的金额和数量分析位药品的金额和数量分析 1.1.头孢曲松（头孢曲松（头孢曲松（头孢曲松（CeftrizxoneCeftrizxone）2.2.头孢拉定（头孢拉定（头孢拉定（头孢拉定（CefradineCefradine）3.3.环孢素（环孢素（环孢素（环孢素（CiclosporinCiclosporin）4.4.头孢呋辛（头孢呋辛（头孢呋辛（头孢呋辛（CefuroximeCefuroxime）5.5.葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（GlucoseGlucose）6.6.头孢他定（头孢他定（头孢他定（头孢他定（Ce
20、ftazidimeCeftazidime）7.7.头孢噻肟（头孢噻肟（头孢噻肟（头孢噻肟（CefotaximeCefotaxime）8.8.促白细胞生长素促白细胞生长素促白细胞生长素促白细胞生长素 （Leno-Leno-，FilgrastimFilgrastim）9.9.霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯 （Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil）10.10.奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 （OmeprazoleOmeprazole）25253.医院药品收支两条线管理政策医院药品收支两条线管理政策n n切断医院和药品营销之间的直接经济联系切断医院和
21、药品营销之间的直接经济联系n n药品收支结余上缴，返回周期长，医院缺药品收支结余上缴，返回周期长，医院缺乏周转资金，难以实施乏周转资金，难以实施n n有的地区只将超过医院平均结余率部分上有的地区只将超过医院平均结余率部分上缴缴n n将将10%的药品收支结余部分用于社区卫生的药品收支结余部分用于社区卫生和预防保健事业的做法缺乏由医院来承担和预防保健事业的做法缺乏由医院来承担的理论根据的理论根据2626三、利用市场竞争，降低药品价格三、利用市场竞争，降低药品价格 n n“平价药房平价药房”的出现，对一些基本药物的的出现，对一些基本药物的价格起到了一定的遏制作用，出现了正向价格起到了一定的遏制作用，
22、出现了正向的外溢效应的外溢效应n n平价药房和连锁药店减少药品的中间流通平价药房和连锁药店减少药品的中间流通环节，降低了采购成本环节，降低了采购成本n n利用市场竞争，促使其他零售药店和医疗利用市场竞争，促使其他零售药店和医疗机构的药品价格集体降价机构的药品价格集体降价2727药房药房“零距离设置零距离设置”政策的商榷政策的商榷n n药店设置过密是资源配置政府失灵的表现药店设置过密是资源配置政府失灵的表现n n农村药房配置不足，造成农民买药难，买农村药房配置不足，造成农民买药难，买药贵药贵 n n任零售药店通过市场竞争优胜劣汰的做法，任零售药店通过市场竞争优胜劣汰的做法，容易引发恶性竞争和销售
23、伪劣药品，难以容易引发恶性竞争和销售伪劣药品，难以保证用药安全保证用药安全n n广东汕头市报道市区每个药店覆盖的人群广东汕头市报道市区每个药店覆盖的人群已低于已低于1500人，三分之二的药店处于保本人，三分之二的药店处于保本或亏本经营的状态或亏本经营的状态2828遵循药品价格的客观规律（遵循药品价格的客观规律（1）n n制定药品生产和各销售流通环节的合理毛制定药品生产和各销售流通环节的合理毛利率利率n n对创新药物的研究和开发费用应予以保护对创新药物的研究和开发费用应予以保护n n医药费用是由医疗服务和药品两部分费用医药费用是由医疗服务和药品两部分费用组成的，控制费用时要注意此起彼伏，互组成的
24、，控制费用时要注意此起彼伏，互为消长为消长n n药品费用的控制需要药品费用的控制需要“三医联动三医联动”的改革，的改革，涉及到控制价格涉及到控制价格-补偿补偿-用量三者配套措施用量三者配套措施2929遵循药品价格的客观规律（遵循药品价格的客观规律（2）n n从改革的实践中总结出最佳的模式从改革的实践中总结出最佳的模式n n用循证决策来指导政策研究，制定出符合用循证决策来指导政策研究，制定出符合我国国情的、实际的和可操作性的药品改我国国情的、实际的和可操作性的药品改革政策革政策n n先搞试点，总结经验，然后推广先搞试点，总结经验，然后推广 30303131谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH