睾丸淋巴瘤学习.pptx

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1、 原发性睾丸淋巴瘤原发性睾丸淋巴瘤(PTL)PTL定义:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的，同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病。第1页/共46页流行病学特点流行病学特点原发性睾丸淋巴瘤（PTL）为少见淋巴瘤,发病率约为0.060.09/10万占非霍奇金淋巴瘤的12%，占睾丸恶性肿瘤的35%8090的PTL为弥漫大细胞淋巴瘤PTL多发生于60岁以上的老年人，PTL在30岁以下的年轻男性中极少见第2页/共46页临临 床床 表表 现现睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大。少数患者有阴囊下坠感、刺痛表现。晚期患者可有发热、体重减轻、盗汗、虚弱、贫血、腹痛、腹胀。有向结外器官浸润的倾向，最常

2、见的结外器官受侵包括中枢神经系统、对侧睾丸、皮肤、肺等。第3页/共46页鉴鉴 别别 诊诊 断断 睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%35%。由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别：细胞较小且胞质少，核/质比例高；细胞浆内糖原含量少（精原细胞瘤胞质内糖原含量很高）；弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋在肿瘤中，仍可见残存小管；第4页/共46页鉴鉴 别别 诊诊 断断网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态；静脉壁特征性侵犯；睾丸周围无管内播散；缺乏间质肉芽肿

3、反应；主要发生在老年人第5页/共46页鉴鉴 别别 诊诊 断断胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（AFP）和（或）绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。因此，测定这些标记物有助于鉴别诊断。另外，还需与肉芽肿性睾丸炎，假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。第6页/共46页PTLPTL的临床分期的临床分期PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法IE期为单侧或双侧睾丸受侵IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结（腹膜后及或盆腔）受侵犯III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵，或合并脾受侵IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵，伴或不伴

4、淋巴结侵犯第7页/共46页PTLPTL的治疗的治疗 PLT目前尚无统一的治疗指南 目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究1.国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）对373例PTL的 回顾性研究2.美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究第8页/共46页IELSGIELSG推荐的治疗策略推荐的治疗策略无局部淋巴结转移的患者1.手术切除：睾丸切除+高位精索结扎2.化疗：CHOP方案首选，或含蒽环类药物的其它方案 6周期以上预后优于少于6周期者3.放疗：对侧睾丸预防照射4.预防性鞘内治疗：控制复发，延长生存期 鞘内注射MTX/Ara-C+DEX第9页/共46页IELSGIELSG推荐的治疗策

5、略推荐的治疗策略存在局部淋巴结转移的患者 再加上区域性放疗（包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结）靶向治疗 利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效，延长生存期，不良反应少，尤其适用于老年患者。第10页/共46页国际结外淋巴瘤研究组国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10IELSG-10研究研究 是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的：评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS确定PTL合适的治疗方案第11页/共46页患患 者者 选选 择择前期未经过治疗的DLBCL PTL年龄18岁Ann Arbor分期为I期或II期病例数：53例第12页/共46页研研 究究 设设 计计

6、第13页/共46页治疗经过治疗经过第14页/共46页治治 疗疗 方方 案案所有患者均施行了睾丸切除术治疗为标准剂量的R-CHOP 2150例（94%）患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防，3例因不能耐受和毒副反应未完成4次前两个R-CHOP疗程间期，每周一次共4次MTX剂量为12mg第15页/共46页治治 疗疗 方方 案案47例（89%）患者接受放疗，期36例，期11例，未行放疗者（1例双侧睾丸切除，1例进展，4例拒绝）对侧睾丸放疗剂量30Gy（24-40Gy）受累野放疗剂量30Gy（23-45Gy）第16页/共46页疗疗 效效 及及 转转 归归52例（98%）患者获得CR，仅有1例患者

7、治疗过程中疾病进展死亡中位随访时间65个月，9名患者复发，其中3例为CNS复发，CNS复发的5年累积发生率为6%，未见对侧睾丸复发的发生5年PFS为74%,5年OS为85%毒性和安全性：毒性小，安全性好第17页/共46页结结 论论R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想5年PFS和OS分别为74%和85%在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后，减少复发预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发选择4个剂量的MTX鞘内注射作为预防CNS复发的策略，即使是对于老年患者也易于给药，顺应性好，毒副作用低，仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略第18页/共46页首次入院临床资料首次入院临床

8、资料 患者xx，男，78岁，于2010-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内 肿物，大小约3x3cm，进行性增大。2010-09-10盆腔CT：右侧睾丸肿块（5.2cm x 4.6cm）。2010-09-10肿瘤标记物：FPSA0.187ng/ml，TPSA0.602ng/ml，AFP1.51ng/ml，-HCG2.000 mIU/ml既往病史：原发性高血压病2级 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，冠脉支架植入术后 糖尿病2型第19页/共46页How would you treat this patient?1.放射治疗2.药物治疗3.骨髓移植4.免疫治疗5.观察等待6.中医中药7.基因治疗8

9、.全身热疗9.手术治疗第20页/共46页治疗经过治疗经过 2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。右睾丸弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（活化B细胞性）术后病理：CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5（+）、Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、CD3(-)、Ki-67(+)约80%。免疫组化：第21页/共46页病 理 切 片第22页/共46页免免 疫疫 组组 化化Ki-67CD20CD79aBcl-2第23页/共46页临床资料临床资料 血常规正常 生化常规正常 肝炎全套正常、HIV阴性PET/CT：腹膜后单发高代谢淋巴结，考

10、虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟。直肠肠壁增厚并FDG代谢增高，首先考虑淋巴瘤累及。LDH和2-MG阴性 免疫球蛋白检测正常 骨髓常规正常、脑脊液常规正常实验室检查（实验室检查（实验室检查（1 11）特殊检查特殊检查特殊检查实验室检查（实验室检查（实验室检查（2 22）第24页/共46页2010-10-09 PET-CT第25页/共46页诊 断临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后 淋巴结，直肠。（弥漫大淋巴结，直肠。（弥漫大B B细胞恶性淋细胞恶性淋 巴瘤，活化巴瘤，活化B B细胞性，细胞性，AA期）期）第26页/共46页下步治疗方案下步治疗方案

11、1.放射治疗2.药物治疗3.骨髓移植4.免疫治疗5.观察等待6.中医中药7.基因治疗8.全身热疗第27页/共46页NCCN推荐化疗方案推荐化疗方案一线治疗方案RCHOP（1类推荐）RCHOP14剂量密集方案（3类推荐）剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(2B类推荐）左心功能不全患者的一线治疗方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA-EPOCH+利妥昔单抗RCEOP第28页/共46页NCCN推荐化疗方案推荐化疗方案二线治疗方案（适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者）DHAP+利妥昔单抗ESHAP+利妥昔单抗GDP+利妥昔单抗GemOx+利妥昔单抗ICE+利妥昔单抗MINE+利妥昔单抗二线治疗方案

12、（不适宜大剂量化疗者）苯达莫司汀+利妥昔单抗临床试验CEPP+利妥昔单抗DA-EPOCH+利妥昔单抗CEOP+利妥昔单抗GDP+利妥昔单抗GemOx+利妥昔单抗雷利度胺+利妥昔单抗利妥昔单抗第29页/共46页治治 疗疗 经经 过过行2周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）化疗间期行4次鞘内化疗，每周1次，MTX剂量为12mg副反应：骨髓抑制，胃肠道反应疗效：PR 腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性明显减低 第30页/共46页2010-12-17 PET-CT2010-12-17 PET-CT第31页/共46页治治 疗疗 经经 过过行第3-

13、4周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）副反应：骨髓抑制，胃肠道反应疗效：腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性增高，范围增大 第32页/共46页2011-03-15 PET-CT2011-03-15 PET-CT第33页/共46页下步治疗方案下步治疗方案1.局部放射治疗？2.原方案化疗？3.换方案化疗？4.手术治疗？5.再次活检病理？第34页/共46页治治 疗疗 经经 过过于2011-03-23行肠镜检查：距肛门12-8cm见环1/2周扁平隆起，表面溃疡，脆取。肠镜病理：直肠中分化腺癌。2011-04-06直肠癌根治术（Dixon）。术中见

14、：直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm，大小约4x3x3cm，未侵达浆膜，直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结。第35页/共46页病理科诊断性检查结果病理科诊断性检查结果TS（-），TOPO2A（级），GST（+），MDR1（+），LRP（+），MDM2（-），Her-2(-),EGFR(-)。直肠中分化腺癌（溃疡型，范围5x4cm）侵达外膜，淋巴管内癌栓形成，未累及远近手术切缘，肠周淋巴结未见癌转移（0/5）。术后病理：耐药基因蛋白检测：第36页/共46页病病 理理 切切 片片第37页/共46页修正诊断修正诊断临床诊断：1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜 后淋巴结（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化

15、B细胞性，EA期）2.直肠癌术后（pT3N0M0，A期）第38页/共46页下步治疗方案下步治疗方案1.直肠癌局部放射治疗？2.直肠癌化疗？3.淋巴瘤原方案化疗？4.淋巴瘤局部放疗？第39页/共46页科内讨论科内讨论1.淋巴瘤目前无残留病灶，既往化疗骨髓抑制重，并 发病较多，年龄大，治疗间隔时间长，暂不行淋巴 瘤化疗。放疗如要包含直肠及睾丸、腹膜后淋巴结 等部位，放疗野大，不能耐受，暂不放疗。2.直肠癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴结清扫少于 12枚，考虑给予希罗达单药化疗。第40页/共46页治疗经过治疗经过服用希罗达1.5 bidx14d治疗6周期。副反应：以手足综合征为主。后定期复查，随访至无

16、复发转移情况。第41页/共46页多多原发癌原发癌多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC）即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤。根据Warren和Gates标准：（1）每个肿瘤必须证实是恶性肿瘤；（2）每个肿瘤发生在不同的部位，两者不连续；（3）每个肿瘤必须具有其独特的病理类型，必须排 除转移或复发。发生间隔时间6个月以内为同时性癌，6个月以上者 为异时性癌。第42页/共46页总总 结结1.对于一个肿瘤不能解释的临床症状，要考虑到多原发癌的可能性，全面检查，以防漏诊；2.对于肿瘤患者的治疗过程中出现的新问题不能轻易放过，以达到尽早诊断，以免延误治疗时机；3.根据患者的具体情况合理选择治疗方案，在尽量根治癌的基础上，兼顾患者的耐受性和安全性；4.制定个体化治疗方案，一旦诊断为多原发癌，不能轻易放弃。第43页/共46页不足之处不足之处1.淋巴瘤化疗周期数少于6周期。2.未行睾丸淋巴瘤及直肠癌局部放疗。第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看。第46页/共46页