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1、如何改善如何改善CKD预后预后怎样改善CKD的预后早期识别早期识别CKD的高危因素的高危因素进行进行CKD的相关检查的相关检查CKD的综合治疗（主要是营养治疗、免疫的综合治疗（主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗）的治疗、特殊治疗）第1页/共52页CKD的高危因素年龄年龄基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者患者其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历食药物、有住院经历第2页/共52页早期检查，早期诊断，早期治疗早期检查，早期诊断，早期治
2、疗第3页/共52页CVD是目前我国第一位的死亡原因是目前我国第一位的死亡原因CKD患者合并患者合并CVD死亡率比一般人群高死亡率比一般人群高10-30倍倍CKD患者多因患者多因CVD死亡而不是进入死亡而不是进入ESRD后死亡后死亡第4页/共52页CKDCKD患者患者CVDCVD合并症合并症的主要类型的主要类型CKD高血压高血压左心室肥厚左心室肥厚脑血管病脑血管病冠心病冠心病充血性充血性心力衰竭心力衰竭周围血管病周围血管病中国，CKD5期患者中，65%中国，透析患者中，31.5%中国，CKD5期患者中，16.5%USRDS2009，ESRD患者中，9%CHS研究，65岁CKD患者中，8%CKD患
3、者中，50-75%第5页/共52页透析患者死亡原因分析透析患者死亡原因分析约约80%80%死于心血管事件死于心血管事件其中约其中约50%50%是心力衰竭是心力衰竭第6页/共52页ESRDESRD患者死亡原因分析患者死亡原因分析临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高普通人群高普通人群高普通人群高20202020倍，因心血管病死亡者，占慢倍，因心血管病死亡者，占慢倍，因心血管病死亡者，占慢倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰（性肾衰（性肾衰（性肾衰（CRFCRFCRFCRF）死因
4、的）死因的）死因的）死因的4545454555555555CRFCRFCRFCRF心血管事件死亡人群中心血管事件死亡人群中心血管事件死亡人群中心血管事件死亡人群中:l l3030303040404040是由于心力衰竭是由于心力衰竭是由于心力衰竭是由于心力衰竭l l30303030是由于心肌梗死是由于心肌梗死是由于心肌梗死是由于心肌梗死l l3030303040404040是由于其他心血管事件是由于其他心血管事件是由于其他心血管事件是由于其他心血管事件第7页/共52页CKDCKD患者在未进入患者在未进入ESRDESRD之前之前一项一项2799827998名名CKDCKD患者的研究，只有患者的研究
5、，只有3.1%3.1%的的患者进入患者进入ESRDESRD，而病死率却高达，而病死率却高达24.9%24.9%110110万名社区人群的研究发现万名社区人群的研究发现2.842.84年的随访年的随访期后，有期后，有12.2%12.2%的人群发生的人群发生CVDCVD，4.5%4.5%的患的患者死亡，而只有者死亡，而只有0.28%0.28%的患者开始透析的患者开始透析第8页/共52页CKD和CVD不同的危险因素CKDCKD患者的患者的CVDCVD危险因素比普通危险因素比普通人群更多，更复杂。人群更多，更复杂。CKDCKD患者患者体内尿毒症毒素水平比普通人体内尿毒症毒素水平比普通人群高群高,这类毒
6、素中有多种物质如这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素（磷、甲状旁腺激素（PTHPTH）、不）、不对称二甲氨酸（对称二甲氨酸（ADMAADMA）、晚期）、晚期糖基化终产物（糖基化终产物（AGEsAGEs）、瘦素）、瘦素(Leptin)(Leptin)等均可造成心血管损等均可造成心血管损害，其突出表现就是进行性血害，其突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，这是管钙化和心肌损伤，这是CKDCKD患患者者CVDCVD患病率、高死亡率的主要患病率、高死亡率的主要原因之一原因之一第9页/共52页CKDCKD和和CVDCVD共同的危险因素共同的危险因素如如高血压高血压、高脂血症、高同型、高脂血症、高同型半
7、胱氨酸血症、半胱氨酸血症、蛋白尿蛋白尿、肥胖、肥胖、高尿酸血症高尿酸血症、贫血、吸烟等。、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发管和肾脏均造成损害，引发CKDCKD和和CVDCVD第10页/共52页蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素 CKD3CKD3CKD3CKD3期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有5%5%5%5%进入进入进入进入ESRDESRDESRDESRD，如果有一个加号尿蛋白，则有
8、，如果有一个加号尿蛋白，则有，如果有一个加号尿蛋白，则有，如果有一个加号尿蛋白，则有26%26%26%26%进入进入进入进入ESRDESRDESRDESRD蛋白尿是蛋白尿是蛋白尿是蛋白尿是CVDCVDCVDCVD的独立危险因素的独立危险因素的独立危险因素的独立危险因素 HOPEHOPEHOPEHOPE研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者CVDCVDCVDCVD风险显著增高，风险显著增高，风险显著增高，风险显著增高，PREVENTPREVENTPREVENTPREVENT研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白
9、尿大于300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h，CVDCVDCVDCVD风险增加风险增加风险增加风险增加6 6 6 6倍倍倍倍蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？第11页/共52页 CVDCVDCVDCVD是是是是CKDCKDCKDCKD进行性发展的主要因素之一，无论进行性发展的主要因素之一，无论进行性发展的主要因素之一，无论进行性发展的主要因素之一，无论CKDCKDCKDCKD的病因是什么，随着的病因是什么，随着的病因是什么，随着的病因是什么，随
10、着CKDCKDCKDCKD病情进展，高血病情进展，高血病情进展，高血病情进展，高血压的患病率也不断增高。（压的患病率也不断增高。（压的患病率也不断增高。（压的患病率也不断增高。（CKD1-2CKD1-2CKD1-2CKD1-2期，期，期，期，HBPHBPHBPHBP患患患患病率病率病率病率53.8%53.8%53.8%53.8%，CKD3-5CKD3-5CKD3-5CKD3-5期，期，期，期，HBPHBPHBPHBP患病率患病率患病率患病率82.5%82.5%82.5%82.5%），），），），而而而而高血压则是人们公认的高血压则是人们公认的高血压则是人们公认的高血压则是人们公认的CKDCKD
11、CKDCKD进行性发展的主进行性发展的主进行性发展的主进行性发展的主要因素之一。要因素之一。要因素之一。要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并伴有心力衰竭、心肌梗死等并伴有心力衰竭、心肌梗死等并伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的发症的发症的发症的CKDCKDCKDCKD患者，其肾小球滤过率（患者，其肾小球滤过率（患者，其肾小球滤过率（患者，其肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR）下）下）下）下降的速度会进一步加快。降的速度会进一步加快。降的速度会进一步加快。降的速度会进一步加快。第12页/共52页CKDCKD中的高血压问题中的高血压问题发生率高（发生率高（1 1到到2 2期期50%50%、2
12、2到到4 4期期80%80%、5 5期期95%95%）知晓率高（知晓率高（95%95%）治疗率高（治疗率高（92%92%）控制率低（控制率低（30%30%）达标率更低（达标率更低（10%10%）第13页/共52页高血压与CKD高血压既是高血压既是CKDCKD的原因，又是的原因，又是CKDCKD的并发症的并发症高血压可作为并发症在高血压可作为并发症在CKDCKD过程中早期出现，过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生管疾病的发生 第14页/共52页CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病
13、学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和CVDCVDCVDCVD间有分级的、独立的、很强间有分级的、独立的、很强间有分级的、独立的、很强间有分级的、独立的、很强的相关性的相关性的相关性的相关性当当当当SBPSBPSBPSBP大于大于大于大于115mmHg115mmHg115mmHg115mmHg、DBPDBPDBPDBP大于大于大于大于75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg时，时，时，时，SBPSBPSBPSBP每升高每升高每升高每升高20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg、DBPDBPDBPDBP每每每
14、每升高升高升高升高10mmHg,CVD10mmHg,CVD10mmHg,CVD10mmHg,CVD的风险将倍增的风险将倍增的风险将倍增的风险将倍增在年龄大于在年龄大于在年龄大于在年龄大于50505050岁者，岁者，岁者，岁者，SBPSBPSBPSBP大于大于大于大于140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg是关键的、比是关键的、比是关键的、比是关键的、比DBPDBPDBPDBP更重要的更重要的更重要的更重要的CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 K/DOQIK/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南关于透析患者心血管疾病的临床实践指南第15页/共52页C
15、KDCKD中的高血压发生机理中的高血压发生机理摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节
16、儿茶酚胺水平上调，导致SNSSNSSNSSNS兴奋性提高，兴奋性提高，兴奋性提高，兴奋性提高，SNSSNSSNSSNS兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使RASSRASSRASSRASS激活，激活，激活，激活，RASSRASSRASSRASS激活也会致激活也会致激活也会致激活也会致SNSSNSSNSSNS兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高RAASRAASRAASRAAS激活（激活（激活（激活（CKDCKDCKDCKD所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？RASSRASSRASSRASS激
17、激激激活在容量负荷抑制），阻止肾内活在容量负荷抑制），阻止肾内活在容量负荷抑制），阻止肾内活在容量负荷抑制），阻止肾内RASSRASSRASSRASS是是是是CKDCKDCKDCKD降压和保护降压和保护降压和保护降压和保护肾功能的基础治疗肾功能的基础治疗肾功能的基础治疗肾功能的基础治疗其他（肾缺血、其他（肾缺血、其他（肾缺血、其他（肾缺血、NONONONO、激肽、激肽、激肽、激肽-缓激肽系统）缓激肽系统）缓激肽系统）缓激肽系统）控制血压是减慢控制血压是减慢控制血压是减慢控制血压是减慢CKDCKDCKDCKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑患者肾功能恶化速度，减少心、脑患者肾功能恶化速度，减少心、
18、脑患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施血管并发症的重要措施血管并发症的重要措施血管并发症的重要措施第16页/共52页CKDCKD合并高血压的特点合并高血压的特点-1-1普遍存在血压昼夜节律消失普遍存在血压昼夜节律消失(非杓型高血压非杓型高血压)非杓型血压患者非杓型血压患者GFRGFR下降速率更快，肌酐升高比例下降速率更快，肌酐升高比例更高；更高；非杓型血压导致非杓型血压导致GFRGFR下降甚至是独立于血压值而存下降甚至是独立于血压值而存在；在；CKDCKD患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关；血压有关；纠正纠正CKDCKD患者非
19、杓型血压的策略：患者非杓型血压的策略：控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间服用降压药物间服用降压药物第17页/共52页CKDCKD合并高血压的特点合并高血压的特点-2-2 高血压可出现在高血压可出现在CKDCKD的各期的各期第18页/共52页CKD患者降压药物的选择降低血压降低血压降低血压降低血压减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展降低降低降低降低CVDCVDCVDCVD的危险性的危险性的危险性的危险性 -不论不论不论不论CKDCKDCKDCKD的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实
20、施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为时都应将其视为时都应将其视为时都应将其视为CVDCVDCVDCVD的的的的“最高危人群最高危人群最高危人群最高危人群”uu首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物血管病危险的药物血管病危险的药物血管病危险的药物第19页/共52页RAASRAAS激活在激活在CKDCKD和和CVDCVD中的作用中的作用调节全身血压调节全身血压促进炎症和动脉粥样硬
21、化促进炎症和动脉粥样硬化促进心脏结构重塑促进心脏结构重塑促进蛋白尿形成促进蛋白尿形成促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化第20页/共52页AngII 是形成肾病的病理生理核心是形成肾病的病理生理核心血管紧张素血管紧张素 II3.Brewster,Perazella.Am J Med 2004;116:263272肾小球硬化肾小球硬化超滤过超滤过肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾血管内皮损伤肾血管内皮损伤氧化应激氧化应激慢性肾病慢性肾病细胞、组织细胞、组织增生、增生、纤维纤维化化炎症炎症肾单位减少肾单位减少第21页/共52页RAS抑制剂全面干预心血管事件链抑制剂全面干预心
22、血管事件链肾小球血管收缩肾小球血管收缩炎症炎症纤维化纤维化钠重吸收钠重吸收肾脏肾脏肥大肥大纤维化纤维化心脏心脏增生肥大增生肥大炎症炎症氧化氧化纤维化纤维化 血管收缩血管收缩血管血管反馈回路反馈回路AT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng II生物效应生物效应ACEACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素ACEIsARB4.Adapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218第22页/共52页ACEI肾脏保护的临床研究试验名称试验名称试验名称试验名称 药物药物药物药物 患者类型患
23、者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 终点终点终点终点 CCS CCS CCS CCS 开搏同开搏同开搏同开搏同 1 1 1 1型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴DN 409 ScrDN 409 ScrDN 409 ScrDN 409 Scr翻倍翻倍翻倍翻倍 MICRO MICRO MICRO MICRO 雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 2 2 2 2型型型型DM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAU，CVDCVDCVDCVD事件，事件，事件，事件，HOPE HOPE HO
24、PE HOPE 或或或或CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 CVDCVDCVDCVD死亡死亡死亡死亡 BENE BENE BENE BENE 群多普利群多普利群多普利群多普利 高血压伴正常高血压伴正常高血压伴正常高血压伴正常AU 1204 AU 1204 AU 1204 AU 1204 发生发生发生发生MAUMAUMAUMAU的危险的危险的危险的危险 DICT DICT DICT DICT 的的的的2 2 2 2型型型型DMDMDMDM AIPRI AIPRI AIPRI AIPRI 苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利 非非非非DMDMDMDM的的的的CKD 583 CKD
25、 583 CKD 583 CKD 583 血压、血压、血压、血压、ScrScrScrScr翻倍翻倍翻倍翻倍 REIN REIN REIN REIN 雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 非非非非DMDMDMDM的的的的CKD 352 CKD 352 CKD 352 CKD 352 血压、血压、血压、血压、GFRGFRGFRGFR、ESRDESRDESRDESRD第23页/共52页ACEI肾脏保护的临床研究结论结论结论结论qqACEIACEIACEIACEI可以降低可以降低可以降低可以降低1 1 1 1型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴MAUMAUMAUMAU或大量蛋白尿患或大量蛋白尿患或大量蛋白尿患
26、或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常者的蛋白尿，对伴正常者的蛋白尿，对伴正常者的蛋白尿，对伴正常MAUMAUMAUMAU者尚无结论者尚无结论者尚无结论者尚无结论qq对对对对2 2 2 2型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴MAUMAUMAUMAU、可能还包括正常、可能还包括正常、可能还包括正常、可能还包括正常MAUMAUMAUMAU者应者应者应者应该使用该使用该使用该使用ACEI.ACEI.ACEI.ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段对于处在明显的蛋白尿阶段对于处在明显的蛋白尿阶段对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到者的研究还无结论，但考虑到者的研究还无结论，但考虑到者的研究还无结论，
27、但考虑到2 2 2 2型型型型DMDMDMDM与与与与CVDCVDCVDCVD的相关性，应用的相关性，应用的相关性，应用的相关性，应用ACEIACEIACEIACEI是无可非议的是无可非议的是无可非议的是无可非议的qq对于非对于非对于非对于非DMDMDMDM的的的的CKDCKDCKDCKD患者，患者，患者，患者，ACEIACEIACEIACEI有独立于降压有独立于降压有独立于降压有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展）肾功能的进展）肾功能的进展）肾功能的进展）第24
28、页/共52页ARB肾脏保护的临床研究试验名称试验名称试验名称试验名称 药物药物药物药物 患者类型患者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 终点终点终点终点IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2型型型型DMDMDMDM伴肾病伴肾病伴肾病伴肾病 1715 Scr1715 Scr1715 Scr1715 Scr翻倍、翻倍、翻倍、翻倍、ESRDESRDESRDESRDRENAAL Losartan RENAAL Losartan RENAAL Losartan RENAAL Losartan 高
29、血压的高血压的高血压的高血压的2 2 2 2型型型型DM 1513 ScrDM 1513 ScrDM 1513 ScrDM 1513 Scr翻倍、翻倍、翻倍、翻倍、ESRDESRDESRDESRD 伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿 死亡死亡死亡死亡IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan 高血压的高血压的高血压的高血压的2 2 2 2型型型型DM 590 UAERDM 590 UAERDM 590 UAERDM 590 UAER 伴伴伴伴MAUMAUMAUMAUMARVAL Valsa
30、rtan 2MARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴MAU 332 UAERMAU 332 UAERMAU 332 UAERMAU 332 UAER第25页/共52页ARB肾脏保护的临床研究结论结论qqARBARBARBARB能够减少能够减少能够减少能够减少2 2 2 2型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴MAUMAUMAUMAU及明显蛋白尿患者及明显蛋白尿患者及明显蛋白尿患者及明显蛋白尿患者CKDCKDCKDCKD患者的蛋白患者的蛋白患者的蛋白患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展尿，延缓肾脏病的进展尿，
31、延缓肾脏病的进展尿，延缓肾脏病的进展第26页/共52页ACEI和和ARB 保护心脏证据更多保护心脏证据更多第27页/共52页CKD患者降压药物的选择推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用可可可可抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾素素素素-血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素的的的的药药药药物物物物，如如如如ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB类类类类qq因因因因为为为为它它它它们们们们可可可可以以以以逆逆逆逆转转转转左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、减减减减少少少少交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋、降降降降低低低低脉脉脉脉波波波波传传传传导导导导速速速速率率率率
32、、提提提提高高高高内内内内皮皮皮皮功功功功能能能能，并并并并减减减减轻轻轻轻氧氧氧氧化应激化应激化应激化应激qq有有有有独独独独立立立立于于于于降降降降压压压压之之之之外外外外的的的的减减减减少少少少蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、延缓肾脏病进展的作用延缓肾脏病进展的作用延缓肾脏病进展的作用延缓肾脏病进展的作用 JNCVIIJNCVIIJNCVIIJNCVII、ADAADAADAADA及及及及K/DOQIK/DOQIK/DOQIK/DOQI的推荐意见的推荐意见的推荐意见的推荐意见第28页/共52页ARB较ACEI的优势咳嗽反应咳嗽反应:ACEI ACEI导致血中缓激肽、前列腺导致血中缓激肽、前列腺素
33、增高素增高对血钾的影响：对血钾的影响：ARBARB抑制醛固酮作用弱于抑制醛固酮作用弱于ACEIACEI，而且对前列腺素无影响，致血而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。钾升高的不良反应较轻。对对GRFGRF的影响：的影响：ARBARB的缓激肽没有影响，故其扩的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较张出球小动脉效应较ACEIACEI轻，轻，GRFGRF下降不显著。下降不显著。第29页/共52页ARB较ACEI的优势对交感神经的影响：对交感神经的影响：对交感神经的影响：对交感神经的影响：交感神经末梢有交感神经末梢有交感神经末梢有交感神经末梢有AT2AT2AT2AT2受体，通过该受体，受
34、体，通过该受体，受体，通过该受体，受体，通过该受体，ARBARBARBARB降低交感神经活性作用比降低交感神经活性作用比降低交感神经活性作用比降低交感神经活性作用比ACEIACEIACEIACEI更为明显和直更为明显和直更为明显和直更为明显和直接。接。接。接。2 2 2 2型糖尿病肾病：型糖尿病肾病：型糖尿病肾病：型糖尿病肾病：在糖尿病肾病的发病机制中，由非在糖尿病肾病的发病机制中，由非在糖尿病肾病的发病机制中，由非在糖尿病肾病的发病机制中，由非ACEACEACEACE通道产通道产通道产通道产生的生的生的生的AngAngAngAng远大于远大于远大于远大于ACEACEACEACE通路，临床上在
35、通路，临床上在通路，临床上在通路，临床上在2 2 2 2型糖尿型糖尿型糖尿型糖尿病肾病的治疗药物选择中病肾病的治疗药物选择中病肾病的治疗药物选择中病肾病的治疗药物选择中ARBARBARBARB较较较较ACEIACEIACEIACEI的适应证的适应证的适应证的适应证更强。更强。更强。更强。第30页/共52页交感神经系统过度激活是导致交感神经系统过度激活是导致血压升高血压升高CVDCVD高发的重要机制之一高发的重要机制之一首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素首先通过增加肾血
36、管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留使血管壁的张力和对钠的通透性增加使血管壁的张力和对钠的通透性增加使血管壁的张力和对钠的通透性增加使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物并使血管对收缩血管物并使血管对收缩血管物并使血管对收缩血管物质的敏感性增加质的敏感性增加质的敏感性增加质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力从而增高外周血管阻力从而增高外周血管阻力从而增高外周血管阻力产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致
37、心输出量增加产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加第31页/共52页CVD的治疗交感神经活性增高在交感神经活性增高在CVDCVD的发生、发展中的的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于作用始终是第一位的，并早于 RASRAS等的激等的激活，抑制活，抑制SNSSNS活性可以有效控制血压，减轻活性可以有效控制血压，减轻靶器官损害，降低靶器官损害，降低CKDCKD患者心脑事件的发生患者心脑事件的发生率，改善患者长期预后率，改善患者长期预后第32页/共52页RAS阻滞剂阻滞剂 ACEI、A
38、RB、BB ACEI和和ARB也同时具有抑制也同时具有抑制SNS活性的作用活性的作用第33页/共52页在在ACEI/ARBACEI/ARB基础上使用基础上使用-B-B是改善是改善CKDCKD预后预后的治疗方法的治疗方法不能耐受不能耐受ACEIACEI者使用者使用ARBARB第34页/共52页考虑到考虑到考虑到考虑到ARBARBARBARB具有具有具有具有RAASRAASRAASRAAS及及及及-B-B-B-B双重作用，可能双重作用，可能双重作用，可能双重作用，可能ARBARBARBARB有优势有优势有优势有优势？第35页/共52页ARB靶器官保护存在剂量依赖性靶器官保护存在剂量依赖性ELITE
39、 II平均剂量41 mg OPTIMAAL平均剂量45 mg LIFE平均剂量82 mg RENAAL平均剂量86 mg 阳性结果阳性结果中性结果中性结果系列研究提示：系列研究提示：n nARBARB类药物的保护作用与剂量相关类药物的保护作用与剂量相关HEAAL研究研究氯沙坦氯沙坦50mg vs 150mg阳性结果阳性结果第36页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg强效降压强效降压一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量-反应研究显示：反应研究显示：n n氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，100mg100mg降压疗效降压疗效最大最大6.Doig JK,
40、et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology 1993;21:732-738.第37页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg强效降蛋白尿强效降蛋白尿一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期3.73.7年的研究显示：年的研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦100mg100mg与氯沙坦与氯沙坦与氯沙坦与氯沙坦50mg50mg相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿11.Hou FF,et al.J Am Soc Nephrol 200
41、7;18:1889-1898.蛋白尿的变化蛋白尿的变化贝那普利常规剂量组贝那普利常规剂量组 (n=90)贝那普利倍增剂量组贝那普利倍增剂量组 (n=90)氯沙坦常规剂量组氯沙坦常规剂量组 (n=90)氯沙坦倍增剂量组氯沙坦倍增剂量组 (n=90)第第1组组 vs 第第3组组 P0.05第第2组组 vs 第第4组组 P0.05 第38页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg强效降蛋白尿强效降蛋白尿RENNALRENNAL研究亚洲人群亚组显示：研究亚洲人群亚组显示：n n氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低
42、亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿47%47%P=0.001P=0.001时间时间时间时间 (月月月月)0 06 6121224243636-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020 蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变(%)(%)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗科素亚科素亚科素亚科素亚+常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗12.Chan JCN et al.Diabetes Care 2004;27:874879.第39页/共52页n n尿酸是多种心血管相关死亡的危险
43、因素尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素n n高血压、高血压、CVDCVD、CKDCKD的危险因素的危险因素n n新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带病变之间的纽带n n血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴并延缓已确诊伴CKDCKD高血压患者的肾功能不全进展高血压患者的肾功能不全进展n n尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素n n尿酸增加与卒中独立相关尿酸增加与卒中独立相关氯沙坦氯沙坦100mg强效降尿酸强效降尿酸13.Adel
44、E.Berbari.ESH Update on Hypertension Management.2010.第40页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg强效降尿酸强效降尿酸一项在一项在高血压伴高尿酸血症患者高血压伴高尿酸血症患者中展开的为期中展开的为期2 2个月的研究显示：个月的研究显示：n n氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平尿酸水平尿酸水平尿酸水平依那普利20mg氯沙坦50mg氯沙坦100mg厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300
45、mgP0.05P0.05血尿酸水平较基线改变均值血尿酸水平较基线改变均值（mol/L）14.Gregoire Wurzner et al.Journal of hypertension.2001;19:1855-1860第41页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg强效靶器官保护作用强效靶器官保护作用第42页/共52页LIFELIFE研究：研究：研究：研究：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险氯沙坦显著降低心血管复合终点风险氯沙坦显著降低心血管复合终点风险氯沙坦显著降低心血管复合终点风险 风险降低风险降低13.0%p=0.021风险人数风险人数氯沙坦氯沙坦 4605 4524 4460 4392 431
46、2 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901阿替洛尔阿替洛尔 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 阿替洛尔阿替洛尔氯沙坦氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416百分率（百分率（%）LIFELIFE研究显示研究显示：n n氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦
47、较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复合终点发生的风险达合终点发生的风险达合终点发生的风险达合终点发生的风险达13%13%16.Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.第43页/共52页氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦100mg100mg是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量50*#*时间（周）时间（周）P0.05 vs 基础值基础值 P0.05 vs 前一剂量前一剂量较基线改变较基线改变(%)100150500018.Laveman GD,et al.AJKD 20
48、01;38:1381-4一项剂量应答研究显示：一项剂量应答研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦100mg100mg是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量第44页/共52页大剂量氯沙坦耐受性良好大剂量氯沙坦耐受性良好HEAALHEAAL研究显示：研究显示：研究显示：研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦150mg150mg总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 150 mg150 mg氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 5
49、0 mg50 mg 平均随访时间平均随访时间平均随访时间平均随访时间 (年年年年)*)*4.74.74.74.7 脱落率脱落率脱落率脱落率 (%)(%)28.328.327.327.3因不良事件脱落率因不良事件脱落率因不良事件脱落率因不良事件脱落率 (%)(%)7.77.77.07.0 平均剂量平均剂量平均剂量平均剂量 (mg/(mg/天天天天)*)*128.9128.945.645.6*随访时间=从分组到研究结束或首要终点出现*包括脱落药物20.Konstam MA et al,Lancet 2009;374:184048 第45页/共52页氯沙坦氯沙坦100mg适用于哪些患者？适用于哪些患
50、者？第46页/共52页2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南推荐推荐ARB适应症适应症n nARBARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于n n伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防n