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1、 基础知识第1页/共55页血脂组成血脂组成血血脂脂是是血血浆浆中中的的中中性性脂脂肪肪（甘甘油油三三酯酯和和胆胆固固醇醇）和和类类脂脂（磷磷脂脂、糖糖脂脂、固固醇醇、类固醇）的总称类固醇）的总称血血脂脂中中的的主主要要成成分分是是甘甘油油三三酯酯和和胆胆固固醇醇，其其中中甘甘油油三三酯酯参参与与人人体体内内能能量量代代谢谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸第2页/共55页总胆固醇总胆固醇(TC)高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实实：(1)动物实验；动物实验；(2)人体
2、动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。干预性预防治疗试验的结果。血清血清TC在在45mmolL(173mgd1)以下冠心病以下冠心病较少，冠心病人血清较少，冠心病人血清TC多数在多数在L(192250mgd1)，血清，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低血清胆固醇每降低1，冠心病的危险性可减少，
3、冠心病的危险性可减少2。第3页/共55页甘油三酯甘油三酯(TG)饮食中脂肪以饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血小时后从血中消除，血TG恢复至原有水恢复至原有水平，平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高化能力增高血血TG2mmolL(176mgd1)并伴有并伴有LDL-C高或高或HDL-C低则冠心病危险性增加低则冠心病危险性增加第4页/共55页脂蛋白脂蛋白由于甘
4、油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白。第5页/共55页脂蛋白脂蛋白脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脂蛋白
5、主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢脏进行分解代谢第6页/共55页脂蛋白分类脂蛋白分类乳糜颗粒（乳糜颗粒（CM）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白（脂蛋白（a）Lp(a)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小第7页/共55页CM和和VLDL都都是是以以甘甘油油三三酯酯为为主主，所所以以这这两两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂
6、蛋白LDL是是血血浆浆中中胆胆固固醇醇含含量量最最多多的的一一种种脂脂蛋蛋白白，被被称称为为富富含含胆胆固固醇醇的的脂脂蛋蛋白白。血血浆浆中中胆胆固固醇醇约约65%是是在在其其内内。LDL中中的的载载脂脂蛋蛋白白几几乎乎全全部部为为ApoB100（占占95%以以上上），仅仅含含有有微微量的量的ApoC和和ELp(a)的的脂脂质质成成分分类类似似于于LDL，但但其其所所含含的的载载脂脂蛋蛋白白部部分分除除一一分分子子ApoB100外外，还还含含有有另一分子载脂蛋白即另一分子载脂蛋白即Apo(a)第8页/共55页脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义CM 正正常常人人空空腹腹12小小时时后后，血血浆浆中
7、中CM已已完完全全被被清清除除。由由于于CM颗颗粒粒大大，不不能能进进入入动动脉脉壁壁内内，一一般般不不致致动动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。近近年年来来研研究究表表明明，餐餐后后高高脂脂血血症症亦亦是是冠冠心心病病的的危危险险因因素素，CM残残粒粒可可被被巨巨噬噬细细胞胞表表面面受受体体所所识识别别而而摄摄取取，因因而可能与动脉粥样硬化有关。而可能与动脉粥样硬化有关。第9页/共55页脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义VLDL 只只携携带带相相对对少少量量的的胆胆固固醇醇，故故以以往往认认为为正正常常的的VLDL不不具具致致动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的作作用用，但但目目
8、前前多多数数学学者者认为，血浆认为，血浆VLDL水平增高是冠心病的危险因素。水平增高是冠心病的危险因素。IDL 具有致动脉粥样硬化作用。具有致动脉粥样硬化作用。第10页/共55页脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的循环中的LDL。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。，具有更强的致动脉粥样硬化作用。第11页/共55页脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义HDL HD
9、L-C水平每增加水平每增加0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心，患冠心病的危险性下降病的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥样硬化作用可能是由的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。有关。HDL还具有抗还具有抗LDL氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的活性。故的修复，还能稳定前列环素的活性。故HDL是一种抗动脉粥样是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。第12页/共55页载脂
10、蛋白载脂蛋白载载脂脂蛋蛋白白（apolipoprotein,Apo）是是一一类类能能与与血血浆浆脂脂质质结结合合的蛋白质，为构成血浆脂蛋白的主要成分。的蛋白质，为构成血浆脂蛋白的主要成分。目目前前已已报报道道的的载载脂脂蛋蛋白白有有20余余种种，而而临临床床意意义义较较为为重重要要且且认认识识比比较较清清楚楚的的有有ApoA、ApoAApoA、ApoAApoA、ApoB100ApoB100、ApoB48ApoB48、ApoCApoC、ApoCApoC、ApoEApoE、ApoHApoH、ApoJApoJ和和Apo(a)Apo(a)。还还有有胆胆固固醇醇转转移蛋白（移蛋白（CETPCETP）。第
11、13页/共55页载脂蛋白的功能载脂蛋白的功能与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。运转胆固醇和甘油三酯。作作为为脂脂蛋蛋白白外外壳壳的的结结构构成成分分，与与脂脂蛋蛋白白外外生生物信息相联系。物信息相联系。以以配配体体的的形形式式作作为为脂脂蛋蛋白白与与特特异异受受体体的的连连接接物。物。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。第14页/共55页20112011年年6 6月月2828日，欧洲心脏病学会（日，欧洲心脏病学会（ESCESC）和欧洲）和欧洲动脉粥样硬化学会（动脉粥样硬化学会（EASEAS）首
12、次携手发布了欧洲首个）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。血脂异常管理指南。第15页/共55页第一部分第一部分ESC/EAS血脂指血脂指南主要亮点南主要亮点第16页/共55页主要亮点主要亮点取取消消“血血脂脂合合适适水水平平”的的描描述述，强强调调根根据据危危险险分分层层指指导导治治疗疗策策略略；第17页/共55页取消取消“血脂合适范围血脂合适范围”的描述，强调的描述，强调根据危险分层指导治疗策略根据危险分层指导治疗策略。国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真
13、实反映出被检查者的血脂健康水平。第18页/共55页既往指南：既往指南：关于关于“血脂合适水平血脂合适水平”的描述的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围200200130100406015060200200减低减低4040极高极高190单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指南南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCE
14、P ATP 和和2007中国中国指南指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心第19页/共55页 “一刀切一刀切”的的“合适范围值合适范围值”有可能掩有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等中等CVDCVD的概率的概率 建议采用建议采用SCORESCORE系统将患者的心血管风系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定此指导治疗策
15、略的制定第20页/共55页Score评分评分Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C第21页/共55页第22页/共55页总体总体CV风险与危险分层指导治疗策略风险与危险分层指导治疗策略总体总体CV风险风险分类分类a/等级等级b不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，
16、则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预生活方式干预,且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预LDL-C水平水平1 5 170000170000位患者）位患者）再次证实再次证实LDL-C
17、LDL-C水平下降与水平下降与CVDCVD事件下降之间事件下降之间的剂量依赖性的剂量依赖性20112011年年ESC/EASESC/EAS指南再次强调：指南再次强调：LDL-CLDL-C仍然是首要治疗目标仍然是首要治疗目标 European Heart Journal 2011;32:17691818Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681CV-1109-CR-0178 第25页/共55页LDL-CLDL-C每降低对心血管终点事件的影响每降低对心血管终点事件的影响Choles
18、terol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681CV-1109-CR-0178 第26页/共55页LDL-CLDL-C每降低对死亡的影响每降低对死亡的影响Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681CV-1109-CR-0178 第27页/共55页强化强化 vs.vs.非强化降非强化降LDL-CLDL-C治疗对心血管终治疗对心血管终点事件的影响点事件的影响Cholesterol T
19、reatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681CV-1109-CR-0178 第28页/共55页 JUPITER JUPITER最新分析结果再次验证最新分析结果再次验证 基线基线LDL-CLDL-C水平与临床获益的关系水平与临床获益的关系Hsia et al.JACC Vol.57,No.16,2011,April 19,2011:166675CV-1109-CR-0178 第29页/共55页2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS指南对于血脂干预指南对于血脂干预靶点的推荐靶点的推荐European
20、 Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-CHDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-CHDL
21、-C和和CVDCVD风险相关，但风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；目前无充足证据支持将其作为干预靶点；第30页/共55页主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值目标值更低；更低；第31页/共55页中国指南中国指南(2007)(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年
22、危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HDL-C(40mg/dL)、早、早发缺血性心血管病家族史发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属65岁岁)、年龄、
23、年龄(男性男性45岁，岁，女性女性55岁岁)、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m2)第32页/共55页2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺
24、血性卒）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/C
25、European Heart Journal 2011;32:17691818第34页/共55页临床常见人群危险程度及目标值对比临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南极高危极高危100mg/dL(可选可选70mg/dL)2007 中国指中国指南南极高危极高危80
26、mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50%ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南高危高危100mg/dL2007 中国指中国指南南高危高危100mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50%第35页/共55页主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策
27、略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人极高危人群启动药物治疗更积极；群启动药物治疗更积极；第36页/共55页2011 ESC/EAS指南：启动干预的指南：启动干预的LDL-C切切点点European Heart Journal 2011;32:17691818总总体体CV风风险险(SCORE)%LDL-C水平水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方
28、式干预生活方式干预，如果不生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗能控制考虑药物治疗证据等级证据等级/C/C/C/Ca/A1,5,10或高危或高危生活方式干预，考虑生活方式干预，考虑药物治疗药物治疗生活方式干预，考虑药物生活方式干预，考虑药物治疗治疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗证据等级证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危或极高危生活方式干预，考虑生活方式干预，考虑药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治
29、疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗证据等级证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗第37页/共55页新指南新指南 vs.既往指南：既往指南：高危高危/极高危人群取消极高危人群取消LDL-C启动值启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 200
30、9;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP 指南指南LDL-C 100mg/dl可考虑可考虑2007 中国中国指南指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南无须考虑无须考虑LDL-C水平水平2011 ESC/EAS指南指南立即启动立即启动ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP 指南指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考虑可考虑)2007 中国中国指南指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大加拿大指南指
31、南无须考虑无须考虑LDL-C水平水平2011 ESC/EAS指南指南均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗(若若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗，立即启动药物治疗)第38页/共55页主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针针对对不不同同临临床床情情境境提提出出更更具具体体的的治治疗疗建建议议第39页/共55页2011 ESC/EAS指南：不同临床情景指南：不同临床情景家族性血脂异
32、常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818第40页/共55页 糖尿病患者糖尿病患者的治疗推荐的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级所有所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降如何，均推荐他汀降LDL-C(至少至少30%)作为一线治疗作为一线治疗(直至药物直至药物联合治疗联合治疗)/AT2
33、DM合并合并CVD或或CKD患者，或无患者，或无CVD但年龄超过但年龄超过40岁存在一岁存在一个或多个其他个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐，推荐的的LDL-C目标水平为目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非；非HDL-C水平为水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标作为次要目标/B所有所有T2DM患者均推荐将患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首作为首要目标要目标。非。非HDL-C水平为水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为
34、次要目标作为次要目标/B第41页/共55页不同临床情景不同临床情景对对ACS人群的建议人群的建议异同2011ESC/EAS指南2007中国指南相同 均属于极高危，均强调：无论基线LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗 启动时间入院后1-4天内尽早（但无具体定义）不同治疗目标LDL-C50%LDL-C40%新指南中对新指南中对ACSACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。第42页/共55页PCI人群人群的治疗推荐的治疗推荐在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前
35、短期他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。European Heart Journal 2011;32:17691818第43页/共55页ARMYDA研究：研究：PCI术前他汀预治疗术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%围术期心梗围术期心梗7
36、4%围术期心梗围术期心梗+心肌损伤心肌损伤46%围术期心梗围术期心梗+心肌损伤心肌损伤49%围术期心梗围术期心梗40%围术期心梗围术期心梗Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Sciascio GD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Jul 1,2009.Briguori C,et al.European Heart Journal(2004)25,18221828.Briguori C,et al.J.
37、Am.Coll.Cardiol.published online Aug 5,2009第44页/共55页European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级CKD是冠心病等危症，降是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标是主要目标/A降低降低LDL-C可降低可降低CKD患者的患者的CVD风险，因此应当被推荐风险，因此应当被推荐 a/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病的终末期肾病 a/C鉴于他汀对病理性蛋白尿鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d
38、)的有益作用，对的有益作用，对2-4期期CKD患患者应考虑使用他汀者应考虑使用他汀 a/B对中重度对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度中重度CKD患者患者的治疗推荐的治疗推荐2)第45页/共55页European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级
39、对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获
40、益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者卒中患者(一级预防和二级预防一级预防和二级预防)的治疗推荐的治疗推荐第46页/共55页第二部分第二部分药物治疗药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗第47页/共55页克利夫兰医学中心的克利夫兰医学中心的John HodgsonJohn Hodgson教授：教授：就像化疗对于癌症的特效一样，他汀类药物是治疗心血管疾病最有效的就像化疗对于癌症的特效一样，他汀类药物是治疗心血管疾病最有效的手段手段美国心脏医学杂志主编美国心脏医学杂志主编RobertsRoberts教授：教授：他汀类药物是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效同青霉素治疗他汀类
41、药物是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效同青霉素治疗感染性疾病一样感染性疾病一样第48页/共55页他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀所带来的临床益处来自他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。降低的程度。第49页/共55页他汀选择流程他汀选择流程1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果
42、单用他汀不能达标，考虑联合用药第50页/共55页第二部分第二部分药物治疗药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗第51页/共55页联合治疗的建议联合治疗的建议推荐意见证据等级处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最大剂量使血脂达标/A若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟酸a/B若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用b/C若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用b/C第52页/共55页新指南新指南 “以人为本、与时俱进以人为本、与时俱进”取消“血脂合适水平”的描述-强调心血管总体风险突显LDL-C的预后意义；重新定义极高危人群重申他汀的基石地位；倡导更为积极的降脂策略第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页