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1、护理质量与安全管理优质护理服务的优质护理服务的目标目标（5.3.2.1 C5.3.2.1 C）护理人员知晓率）护理人员知晓率100%,100%,相关人相关人员知晓率员知晓率80%,80%,病人满意、社会满意、政府满意、病人满意、社会满意、政府满意、护士满意、医院满意护士满意、医院满意优质护理服务的优质护理服务的内涵内涵 （5.3.2.1 C5.3.2.1 C）护理人员知晓率）护理人员知晓率100%100%，相，相关人员知晓率关人员知晓率80%,80%,1 1、将、将“以病人为中心以病人为中心”的护理理念和人文关怀融的护理理念和人文关怀融入到对病人的护理服务中，在提供基础护理服务入到对病人的护理
2、服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与病人的沟通交流，和专业技术服务的同时，加强与病人的沟通交流，为病人提供人性化护理服务。为病人提供人性化护理服务。2 2、不断丰富和拓展为病人的护理服务，临床护士、不断丰富和拓展为病人的护理服务，临床护士护理病人实行责任制，根据患者的需求，提供全护理病人实行责任制，根据患者的需求，提供全面、全程化、连续的护理专业服务，促进护理工面、全程化、连续的护理专业服务，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。优质护理服务相关知识优质护理服务相关知识护理人员知晓护理人员知晓 1、护理三贴近：护理工作贴近患者、贴近
3、临床、贴近社会护理三贴近：护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会2 2、三好一满意：、三好一满意：“服务好、质量好、医德好服务好、质量好、医德好”、“患者满患者满意意”3 3、人力资源：临床一线护理人员占护理人员总数、人力资源：临床一线护理人员占护理人员总数95%95%，4 4、病房护理人员总数与实际床位比、病房护理人员总数与实际床位比0.4:10.4:1（C C条款）条款）5 5、ICUICU护士与实际床位之比不低于护士与实际床位之比不低于2.5-3:12.5-3:16 6、手术室护士与手术间之比不低于、手术室护士与手术间之比不低于2.5-3:12.5-3:17 7、交班次数：减少交接班，、交
4、班次数：减少交接班，4 4次。次。8 8、管床人数：每名责任护士平均负责患者数量、管床人数：每名责任护士平均负责患者数量88人。人。9 9、简化护理文件书写：每班书写时间、简化护理文件书写：每班书写时间3030分钟。分钟。优质护理服务相关知识优质护理服务相关知识护理人员知晓护理人员知晓 1010、我院全体护士（包括招聘护士）实行、我院全体护士（包括招聘护士）实行同工同酬，同工同酬，享有享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险、相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险、住房公积金等），护理人员每年离职率住房公积金等），护理人员每年离职率5%5%（A A条款条款)，我院不到我院不到
5、1%1%1111、绩效工资、绩效工资(来源于职称系数、年资系数、班次积分、满来源于职称系数、年资系数、班次积分、满意度、岗位积分、功效积分意度、岗位积分、功效积分）可采取多途径（）可采取多途径（书面签字、书面签字、科务公开栏公示等科务公开栏公示等）查询）查询1212、理念转变：转变重专业、轻基础；重技术、轻服务的、理念转变：转变重专业、轻基础；重技术、轻服务的理念。理念。1313、优质护理服务下一步工作重点：、优质护理服务下一步工作重点：“改模式、重临床、改模式、重临床、建机制建机制”优质护理服务相关知识优质护理服务相关知识护理人员知晓护理人员知晓15、病区编制床位、开放床位（护士长、护士）病
6、区编制床位、开放床位（护士长、护士）1616、病人数、其中特一级护理人数（护士长、护士、病人数、其中特一级护理人数（护士长、护士、1717、熟悉病例资料、熟悉病例资料（八知道）：（八知道）：一般资料（床号、姓名、性一般资料（床号、姓名、性 别、年龄、主管医师）、主要诊断、主要病情（住院原因、别、年龄、主管医师）、主要诊断、主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、睡眠、大小便、活动情况、心目前身体状况、临床表现、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）、治疗措施理状况等）、治疗措施(主要用药和目的、手术名称和日期主要用药和目的、手术名称和日期)、饮食情况、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及、
7、饮食情况、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点护理措施、病情变化的观察重点。注意条理，床头卡信息与医嘱注意条理，床头卡信息与医嘱一致一致18、专科知识、专科知识严格执行查对知道严格执行查对知道（3.1.2.1 C3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程条款）知晓制度、流程 在在任何诊疗护理环节任何诊疗护理环节中如标本采集、给药、输血或血制中如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、交接等必须执行查对制度，核对时应品、发放特殊饮食、交接等必须执行查对制度，核对时应让患者或其近亲属让患者或其近亲属陈述陈述患者姓名；患者姓名；同时至少使用两种同时至少使用两种身份身份识
8、别方式识别方式1、医嘱查对制度医嘱查对制度 2 2、服药、注射、处置查对制度、服药、注射、处置查对制度 3 3、输血查对制度、输血查对制度 4 4、手术病人查对制度、手术病人查对制度 5 5、消毒供应中心查对制度、消毒供应中心查对制度6 6、饮食查对制度、饮食查对制度看落实严格执行查对知道严格执行查对知道（3.1.2.1 C3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程条款）知晓制度、流程3、输血查对制度：、输血查对制度：三查八对、三查八对、4 4次双人查对次双人查对（1 1）、三查）、三查 查对交叉配血报告单及血袋标签各查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；项内容；查对血袋有无破损渗漏；查对血袋有无
9、破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。查血液颜色、质量是否正常。（2 2）、八对：）、八对：姓名、性别、病案号、门急诊姓名、性别、病案号、门急诊/病室、病室、床号、血型、床号、血型、血液有效期及配血血液有效期及配血试验结果。试验结果。（3 3）、输血）、输血4 4次双人查对：次双人查对：瓶贴、合血单和医嘱查对瓶贴、合血单和医嘱查对 床旁采血时床旁采血时 血液送回科室后治疗室双人查对血液送回科室后治疗室双人查对 床旁输血时床旁输血时凡血袋有以下情形之一，一律不的凡血袋有以下情形之一，一律不的接受：接受：标签破损、字迹不清标签破损、字迹不清血袋破损、漏血血袋破损、漏血血液中有明显凝块血液中有明显凝块
10、血浆呈乳糜状或灰暗色血浆呈乳糜状或灰暗色血浆中有明显气泡、絮状物或血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上红细胞的界面不清或交界面上出现溶血出现溶血红细胞层呈紫红色红细胞层呈紫红色国庆或其他须查证的情况国庆或其他须查证的情况严格执行查对知道严格执行查对知道（3.1.2.1 C3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程条款）知晓制度、流程手术病人查对制度手术病人查对制度1 1、接手术病人查对：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性、接手术病人查对：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（
11、左、右）、术前用药、别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告并在交接单上记录等。药物过敏试验结果及配血报告并在交接单上记录等。2 2、手术病人安全核查制度。、手术病人安全核查制度。三方（手术医师、麻醉医师和手术室护士）共同实施三方（手术医师、麻醉医师和手术室护士）共同实施“三步安全核查三步安全核查”（麻醉实施前（麻醉实施前 、手术开始前、患者离开手术室前、手术开始前、患者离开手术室前 ）3 3、查对无菌包质量，查看手术器械是否齐全、适用，查对一次性无菌物、查对无菌包质量，查看手术器械是否齐全、适用，查对一次性无菌物品质量。品质量。4 4、手术物品准
12、备情况的核查并报告，把好四关：手术前、关闭体腔前、手术物品准备情况的核查并报告，把好四关：手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符，唱点两遍并准确体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符，唱点两遍并准确记录。记录。5 5、术中用药、输血的核查：、术中用药、输血的核查：6 6、手术取下的离体标本查对、记录、手术取下的离体标本查对、记录主动上报医疗安全（不良）事件的主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程制度与工作流程（3.9.1.1 C3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率条款）医务人员知晓率100%100%，护理不良事件定义分类：分类：护理不良事件护理不良事件：
13、在临床护理活动中以及医院：在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件安全的因素和事件医疗事故医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。一级医疗
14、事故患者人身损害的事故。一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾；造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故碍；三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故能障碍；四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果。造成患者明显人身损害的其他后果。潜在不良事件潜在不良事件：是指由于不经意或是及时的介入：是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病
15、人身上并未真正发生在病人身上护理差错：护理差错：无伤害无伤害：事件发生在病人身上，但是：事件发生在病人身上，但是没有造成没有造成任何任何的伤害。的伤害。严严重重差差错错：在在护护理理工工作作中中因因责责任任心心不不强强、违违反反操操作作规规程程、查查对对不不严严、技技术术水水平平低低等原因而发生的错误等原因而发生的错误,给病人造成一定痛苦给病人造成一定痛苦,但未造成患者明显人身损伤。但未造成患者明显人身损伤。轻轻度度伤伤害害：事事件件虽虽然然造造成成伤伤害害，但但不不需需或或仅仅需需稍稍微微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。一一般般差差错错：在
16、在护护理理工工作作中中,因因责责任任或或技技术术原原因因发发生生错错误误,但但未未给给病病人人造造成成一一定定痛痛苦。苦。中度伤害中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。检查、包扎或止血治疗。护护理理缺缺点点：在在临临床床工工作作中中虽虽有有某某一一环环节节的的错错误误，但但被被发发现现后后得得到到及及时时纠纠正正或或尚尚未实施即被发现的事件未实施即被发现的事件重重度度伤伤害害：除除需需要要额额外外的的探探视视、评评估估或或观观察察外外，还还需住院、延长
17、住院时间或会诊等特别处理。需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。意外事件意外事件：非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或：非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸，可以伴随不幸，可以伴随/不伴随不良后果。不伴随不良后果。极重度伤害极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能：造成病人永久残障或永久功能障碍。障碍。主动上报医疗安全（不良）事件的主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程制度与工作流程（3.9.1.1 C3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率条款）医务人员知晓率100%100%，护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度5 5、发生严重差
18、错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。以备鉴定。6 6、建立护理不良事件登记本，对其发生的原因、经过、后果、当事人及、建立护理不良事件登记本，对其发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、处理均需详细登记。事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定全院有关人员进行讨论，以提高认识，
19、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。事故性质，提出处理意见。7 7、护理部每季度组织护理不良事件分析讨论会、护理部每季度组织护理不良事件分析讨论会1 1次，分析原因，寻找流次，分析原因，寻找流程缺陷，提出防范措施。程缺陷，提出防范措施。员工相关的常用法律法规员工相关的常用法律法规（6.1.2.2 B6.1.2.2 B条款）知晓条款）知晓护士条例已经护士条例已经20082008年年1 1月月2323日国务院第日国务院第206206次常务会议通次常务会议通过，现予公布，自过，现予公布，自20082008年年5 5月月1212日起施日起施第一章总则第一章总则第二章执业注册第二章执业注册
20、第三章权利和义务第三章权利和义务第四章医疗卫生机构的职责第四章医疗卫生机构的职责第五章法律责任第五章法律责任第六章附则第六章附则15条核心护理工作制度条核心护理工作制度掌掌 握握护士注册、执业管理制度护士注册、执业管理制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理、严格按照护士条例执行护士注册执业管理2 2、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。3 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4 4、护理部严格审查护士资质，三类护士（无证、未变更、注册有效期届、护理部严格审查护士资质，三类护士（无证、未变更、注
21、册有效期届满未延续执业注册）不得单独从事诊疗技术规范规定的护理活动，应满未延续执业注册）不得单独从事诊疗技术规范规定的护理活动，应当在护士指导下开展有关工作。当在护士指导下开展有关工作。5 5、护士注册管理：、护士注册管理：6 6、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；在执业、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护 分级护理制度、分级护理制度、5.3.1.
22、1 5.3.1.1 掌握掌握分级护理依据：病情及自理能力分级护理依据：病情及自理能力特级护理：红三角作标记特级护理：红三角作标记一、病情依据：一、病情依据：1 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2 2、重症监护患者；、重症监护患者；3 3、各种复杂或者大手术后的患者；、各种复杂或者大手术后的患者；4 4、严重创伤或大面积烧伤的患者；、严重创伤或大面积烧伤的患者；5 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6 6、实施连续性肾脏替代治疗（、实施连续性肾脏替代治疗（CR
23、RTCRRT），并需要严密监护生命体征的患者；），并需要严密监护生命体征的患者；7 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、护理要点：二、护理要点：1 1、严密观察患者病情变化，监测患者一般情况、生命体征、意识状态、瞳孔、严密观察患者病情变化，监测患者一般情况、生命体征、意识状态、瞳孔、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等。心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等。2 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3 3、根据医嘱，准确测量出入量；、根据医嘱，准确测量出入量；4 4、根据患者病情，正确实施基础护理
24、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；道护理及管路护理等，实施安全措施；5 5、保持患者的舒适和功能体位；、保持患者的舒适和功能体位；6 6、作好交接班（床旁、口头、书面）。、作好交接班（床旁、口头、书面）。7 7、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。分级护理制度分级护理制度 5.3.1.1 5.3.1.1 掌握掌握 一级护理一级护理：蓝三角标记：蓝三角标记一、病情依据：一、病情依据：1 1、病情趋向稳定的重症患者；、病情趋向稳定的重症患者；2 2、手术
25、后或者治疗期间需要严格卧床的患者；、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、护理要点：（巡视观察、协助治疗、落实基础、专科护理、心理护二、护理要点：（巡视观察、协助治疗、落实基础、专科护理、心理护理、安全管理、健康教育）理、安全管理、健康教育）1 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、特、每小时巡视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等。殊检查或药物治疗后观察
26、等。2 2、根据患者病情，测量生命体征；、根据患者病情，测量生命体征；3 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 5、提供护理相关的健康指导及心理护理。、提供护理相关的健康指导及心理护理。分级护理制度分级护理制度 5.3.1.15.3.1.1 二级护理二级护理一、病情依据：一、病情依据：1 1、病情稳定，仍需卧床的患者；、病情稳定，仍需卧床的患者；2
27、 2、生活部分自理的患者。、生活部分自理的患者。二、护理要点：二、护理要点：1 1、每、每2 2小时巡视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、小时巡视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等；特殊检查或药物治疗后观察等；2 2、根据患者病情，测量生命体征；、根据患者病情，测量生命体征；3 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 5、提供护理相关的健康指导及心理护理、提供护理相关的健康指导及心理护理 三级护理三级护理：病情
28、依据病情依据1 1、生活完全自理且病情稳定的患者；、生活完全自理且病情稳定的患者；2 2、生活完全自理且处于康复期的患者。、生活完全自理且处于康复期的患者。抢救工作制度（掌握）抢救工作制度（掌握）急救器材、药品齐备完好，做到急救器材、药品齐备完好，做到“四定四定”（定种类、定位放置、定量（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、保管、定期消毒）、“三无三无”（无过期、无变质、无失效）、（无过期、无变质、无失效）、“二及二及时时”（及时检查、及时补充）、（及时检查、及时补充）、“一专一专”（专人管理）（专人管理）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器各级人员必须熟练掌握相关
29、抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法的性能及使用方法 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。心脏按压、配血、止血等措施。对危重病人应就地抢救，等病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观对危重病人应就地抢救，等病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变察病情变 执行口头医嘱执行口头医嘱 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢对病情变化
30、、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并加以注明内据实补记，并加以注明 危急值报告制度与处置流程危急值报告制度与处置流程3.2.3.1 C3.2.3.1 C条款条款 知晓并正确执行知晓并正确执行定义定义:对于某些可能严重影响病人健康甚至导致病人对于某些可能严重影响病人健康甚至导致病人死亡的异常检查结果死亡的异常检查结果(超异常检查结果超异常检查结果Panic Panic ValueValue）。）。准确填写危急值报告登记本，不缺项、涂改、准确填写危急
31、值报告登记本，不缺项、涂改、不不超范围记录（自查）超范围记录（自查）高危药品管理高危药品管理3.5.1.2 C3.5.1.2 C条款条款 知晓知晓定义定义：若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物：若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物高危药品的专用警示标识：高危药品的专用警示标识：根据高危药品使用错误造成的危害程度采用根据高危药品使用错误造成的危害程度采用“金字塔式金字塔式”的分级管理模式，的分级管理模式，A A级：吸入或静脉麻醉剂、胰岛素、静脉用抗心律失常级：吸入或静脉麻醉剂、胰岛素、静脉用抗心律失常药、静脉用肾上腺素能、受体拮抗药、静脉用肾上腺素能药、静脉用肾上腺素能、受体拮抗药、
32、静脉用肾上腺素能受体激动药、阿片类镇痛药受体激动药、阿片类镇痛药 B B级：注射用化疗药抗血栓药、硬膜外或鞘内注射药、级：注射用化疗药抗血栓药、硬膜外或鞘内注射药、静脉用中度镇静药静脉用中度镇静药 C C级肌肉松弛剂、口服降糖药、阿片类镇痛药（口服）、级肌肉松弛剂、口服降糖药、阿片类镇痛药（口服）、腹膜和血液透析液、中药注射剂腹膜和血液透析液、中药注射剂 管理：管理：标识清晰、专柜、专区标识清晰、专柜、专区知晓高浓度度电解质等特殊药品及易混淆药品的管理要求及识别技能3.5.1.2 C条款 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品存放有明显的警示标识护理人员职业安全防护制度护理人员职业安
33、全防护制度（二）二）常用防护措施常用防护措施防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有：洗手、戴手套、位。常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜等戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜等医务人员职业暴露的处理医务人员职业暴露的处理 关键流程的身份识别及交接流程关键流程的身份识别及交接流程3.1.3.1 C3.1.3.1 C条款条款 知晓及知晓知晓及知晓 重点环节重点环节的如产妇、新生儿、手术、的如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名、急诊、无名、儿童、意
34、识不清、语言交流障碍、镇静期间患者儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者护理工作重点环节护理工作重点环节 重点环节：病人交接、出、入院、病人信息的正确重点环节：病人交接、出、入院、病人信息的正确标识、用药、标本采集、输血、输液、压疮预防、有创标识、用药、标本采集、输血、输液、压疮预防、有创护理操作、围手术期、医护衔接、健康教育。护理操作、围手术期、医护衔接、健康教育。重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。时。重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有
35、自杀倾向的老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。病人。重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的士、近期遭遇生活事件的 三乙复查护理条线应知应会知晓汇总三乙复查护理条线应知应会知晓汇总序号序号章章 节节核心条款核心条款内内 容容等级等级知晓率知晓率1 1患者安全患者安全3.1.2.13.1.2.1查对制度及流程查对制度及流程C C熟悉熟悉2 2患者安全患者安全3.9.1.13.9.1.1（胸腔闭式引流（胸腔闭式引流C C100%100%3 3护理管理与护理管理与质量持质量持续改进续改进5.3.2.15.3.2.
36、1优质护理服务的目标和内涵优质护理服务的目标和内涵C C相关管理人员相关管理人员80%80%护护理人员理人员100%100%4 4医院管理医院管理6.2.1.26.2.1.2多重渠道和方式公开三重一大信息多重渠道和方式公开三重一大信息B B80%80%序号序号章章 节节其他条款其他条款内内 容容等级等级知晓率知晓率5 5坚持医院公坚持医院公益性益性1.4.4.11.4.4.1应急预案及流程应急预案及流程A A100%100%6 6医院服务医院服务2.8.6.12.8.6.1平安医院主要内容平安医院主要内容B B90%90%7 7患者安全患者安全3.2.3.13.2.3.1危急值报告制度与处置流
37、程危急值报告制度与处置流程C C知晓知晓8 83.4.2.13.4.2.1正确洗手率正确洗手率B B90%90%9 93.5.1.23.5.1.2知晓高浓度度电解质等特殊药品及易混淆药品知晓高浓度度电解质等特殊药品及易混淆药品的管理要求及识别技能的管理要求及识别技能C C知晓知晓10103.7.1.13.7.1.1患者发生坠床、跌倒的处置及报告程序患者发生坠床、跌倒的处置及报告程序B B知晓，高危评估率知晓，高危评估率90%90%11113.8.1.13.8.1.1掌握预防压疮的操作规范掌握预防压疮的操作规范B B掌握掌握1212医疗质量安医疗质量安全管理全管理与持续与持续改进改进4.10.5
38、.14.10.5.1传染病处置流程、防治知识传染病处置流程、防治知识A A100%100%13134.20.3.34.20.3.3医院感染报告流程、处置预案医院感染报告流程、处置预案C C100%100%序号序号章章 节节其他条其他条款款内内 容容等级等级知晓率知晓率1414护理管理护理管理与与质质量量持持续续改改进进5.1.1.25.1.1.2相关人员知晓护理工作中长期规划、相关人员知晓护理工作中长期规划、计划计划C C知晓知晓15155.1.3.15.1.3.1岗位职责岗位职责C C知晓知晓16165.1.4.25.1.4.2护理核心制度（分级护理、查对、护理核心制度（分级护理、查对、交接
39、班、安全输血等），护交接班、安全输血等），护理常规、操作规程理常规、操作规程C C掌握掌握17175.1.4.35.1.4.3掌握本专业的专科护理常规掌握本专业的专科护理常规C C掌握掌握18185.1.4.45.1.4.4护理管理人员知晓制度修订规定与护理管理人员知晓制度修订规定与程序，程序，护士知晓修订后的护士知晓修订后的相关制度相关制度C C知晓知晓19195.2.1.15.2.1.1知晓本部门、本岗位人员资质与履知晓本部门、本岗位人员资质与履职要求职要求C C知晓知晓2020护理管理护理管理与与质质量量持持续续改改进进5.2.1.35.2.1.3聘用护士知晓本部门、本岗位人员聘用护士知
40、晓本部门、本岗位人员资质与履职要求、医院实行资质与履职要求、医院实行同工同酬、享有同等福利待同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇遇、社会保险等待遇C C知晓知晓21215.2.2.25.2.2.2护理管理人员知晓紧急护理人力资护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流源调配规定的主要内容与流程程C C知晓知晓22225.2.4.15.2.4.1绩效考核方案能够通过多途径方便绩效考核方案能够通过多途径方便护理人员查询护理人员查询B B80%80%23235.3.1.15.3.1.1分级护理内容分级护理内容C C掌握掌握序号序号章章 节节其他条款其他条款内内 容容等级等级知晓率知
41、晓率24护理管理与质量持续改进5.3.4.1危重病人护理常规、抢救技能、生命支持设备操作、危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施C掌握255.3.4.2危重病人护理工作流程及应急预案C100%265.3.6.1医嘱核对与处理流程，观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度、流程的内容C知晓275.3.8.1常用仪器、设备和抢救物品使用制度，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器使用中出现意外情况的处理预案及措施C知晓285.3.9.1知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进内容C知晓295.3.11.1病历书写基本规范C知晓并掌握305.4.5.1口腔护理、输液、各种注射
42、、鼻饲等常见技术操作及并发症预防及处理流程C熟练掌握315.4.6.1重点环节：用药、输血、治疗标本采集、围手术期、安全管理应急预案C相关岗位护士知晓325.5.1.1.1手术室各工作区域功能及要求C手术室护士知晓335.5.1.2.1手术室工作制度和岗位职责C手术室护士知晓345.5.1.3.1手术室安全管理主要内容C手术室护士知晓35手术室突发事件应急预案B手术室护士知晓36手术室感染预防管理主要内容B手术室护士知晓37手术室安全防护制度B手术室护士知晓其他条款其他条款内内 容容等级等级知晓率知晓率5.3.4.15.3.4.1危重病人护理常规、抢救技能、生命支持设危重病人护理常规、抢救技能
43、、生命支持设备操作、危重患者病情变化的风险评估备操作、危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施和安全防范措施C C掌握掌握5.3.4.25.3.4.2危重病人护理工作流程及应急预案危重病人护理工作流程及应急预案C C100%100%5.3.6.15.3.6.1医嘱核对与处理流程，观察、了解和处置患医嘱核对与处理流程，观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度、流程的内容者用药与治疗反应的制度、流程的内容C C知晓知晓5.3.8.15.3.8.1常用仪器、设备和抢救物品使用制度，输液常用仪器、设备和抢救物品使用制度，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
44、使用中出现意外情况的处理机、吸引器使用中出现意外情况的处理预案及措施预案及措施C C知晓知晓5.3.9.15.3.9.1知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进内容指导、健康促进内容C C知晓知晓5.3.11.15.3.11.1病历书写基本规范病历书写基本规范C C知晓并掌握知晓并掌握5.4.5.15.4.5.1口腔护理、输液、各种注射、鼻饲等常见技口腔护理、输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防及处理流程术操作及并发症预防及处理流程C C熟练掌握熟练掌握5.4.6.15.4.6.1重点环节：用药、输血、治疗标本采集、围重点环节：用药、
45、输血、治疗标本采集、围手术期、安全管理应急预案手术期、安全管理应急预案C C相关岗位护士知晓相关岗位护士知晓5.5.1.1.15.5.1.1.1手术室各工作区域功能及要求手术室各工作区域功能及要求C C手术室护士知晓手术室护士知晓5.5.1.2.15.5.1.2.1手术室工作制度和岗位职责手术室工作制度和岗位职责C C手术室护士知晓手术室护士知晓5.5.1.3.15.5.1.3.1手术室安全管理主要内容手术室安全管理主要内容C C手术室护士知晓手术室护士知晓手术室突发事件应急预案手术室突发事件应急预案B B手术室护士知晓手术室护士知晓手术室感染预防管理主要内容手术室感染预防管理主要内容B B手
46、术室护士知晓手术室护士知晓手术室安全防护制度手术室安全防护制度B B手术室护士知晓手术室护士知晓其他条款其他条款内内 容容等级等级知晓率知晓率5.5.2.1.15.5.2.1.1供应室洁污分开流程规定与履职要求、工作供应室洁污分开流程规定与履职要求、工作流程流程C C供应室护士知晓供应室护士知晓5.5.3.15.5.3.1制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案C C新生儿护士知晓新生儿护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求质量与安全管理主要内容与履职要求C C新生儿护士知晓新生儿护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求手卫生规范、隔离措施与履职要求C C新生儿护士知晓新生儿护士知晓6.1.2.26.1.2.2员工对岗位相关的常用法律法规员工对岗位相关的常用法律法规B B90%90%6.3.2.16.3.2.1医院的宗旨、院景、目标、功能，本科室计医院的宗旨、院景、目标、功能，本科室计划的主要目标划的主要目标B B80%80%谢谢聆听