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1、如何选择抗生素如何选择抗生素 解读内容：抗生素的分类及特点 细菌的耐药机制 目前常见的耐药问题 药敏结果的解释第1页/共53页 抗生素的分类：1.-1.-内酰胺类内酰胺类 2.2.糖肽类糖肽类 3.3.氨基糖甙类氨基糖甙类 4.4.大环内酯类大环内酯类 5.5.四环素类四环素类 6.6.磺胺类磺胺类 7.7.喹诺酮类喹诺酮类 8.8.其他单一药物类（氯霉素类、林其他单一药物类（氯霉素类、林可霉素类、呋喃类等等）可霉素类、呋喃类等等）第2页/共53页一、内酰胺类：1.1.青霉素类青霉素类 2.-2.-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂复合物内酰胺酶抑制剂复合物 3.3.头孢类头孢类 4.4.单环
2、内酰胺类单环内酰胺类 5.5.青霉烯类青霉烯类第3页/共53页（一）青霉素类：（一）青霉素类：1 1、青霉素、青霉素G G：抗菌谱：窄谱，对抗菌谱：窄谱，对G G+球菌及少数球菌及少数G G-球菌（脑膜炎双球菌、球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、放线菌、螺旋体、淋球菌）、放线菌、螺旋体、G G+杆菌（白喉杆菌、破伤风杆菌（白喉杆菌、破伤风杆菌）有效，对杆菌）有效，对G G-杆菌及产杆菌及产-内酰胺酶的内酰胺酶的G G+球菌无效。球菌无效。作用机理：抑制细菌细胞壁的合成。作用机理：抑制细菌细胞壁的合成。作用特点：一般情况下透过血脑屏障，但浓度低，脑膜炎作用特点：一般情况下透过血脑屏障，但浓度低，脑膜
3、炎时通透性增加，时通透性增加，csf中浓度高。副作用：副作用：过敏，不能用于鞘内注射。过敏，不能用于鞘内注射。第4页/共53页2 2、半合成青霉素、半合成青霉素：共同特点：共同特点：与血浆蛋白结合力高，难透过血脑屏障。与血浆蛋白结合力高，难透过血脑屏障。种类：种类：（1 1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）：）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）：抗抗菌菌谱谱：广广谱谱，偏偏重重G G-菌菌。产产道道、肠肠道道、胆胆道道感感染染可可选选 用。对绿脓、金葡菌及产超广谱用。对绿脓、金葡菌及产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G G-杆菌无效。杆菌无效。（2 2）羧羧基基青青霉霉素素（羧羧苄苄西西林林、替替卡
4、卡西西林林）及及脲脲基基青青霉霉素素（阿阿洛西林、美洛西林、哌拉西林）：洛西林、美洛西林、哌拉西林）：抗抗菌菌谱谱：对对G-G-杆杆菌菌（包包括括绿绿脓脓）及及产产青青霉霉素素酶酶的的金金卜卜有有效。效。（3 3）耐耐青青霉霉素素酶酶的的青青霉霉素素：甲甲氧氧西西林林、苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林、双氯西林林、双氯西林 、奈夫西林）、奈夫西林）抗菌谱：集中在抗菌谱：集中在G G+球菌，包括产青霉素酶的葡萄球菌。球菌，包括产青霉素酶的葡萄球菌。第5页/共53页（二）头孢类（二）头孢类第一代头孢第一代头孢 (头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢唑啉等）头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢唑啉等）抗
5、菌谱：抗菌谱：广谱，偏广谱，偏G G+菌，对肾有一定毒性。菌，对肾有一定毒性。口服剂型为先锋口服剂型为先锋及头孢羟氨苄。及头孢羟氨苄。第二代头孢第二代头孢 (头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、头孢尼西等头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、头孢尼西等)抗菌谱：广谱，对抗菌谱：广谱，对G G+菌不如第一代，对菌不如第一代，对G G-菌不如菌不如第三代，对绿脓、沙雷氏菌有效，无肾毒性，与青霉第三代，对绿脓、沙雷氏菌有效，无肾毒性，与青霉素有交叉过敏。素有交叉过敏。第6页/共53页第三代头孢：第三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定（复达兴）、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定（复达兴）、头孢达胺、头孢咪唑、头孢哌酮
6、、头孢唑肟。头孢达胺、头孢咪唑、头孢哌酮、头孢唑肟。头孢哌酮：广谱，对头孢哌酮：广谱，对G G+、G G-菌均有效，包括绿脓、菌均有效，包括绿脓、厌氧菌。适应于呼吸道、尿路、腹腔感染，厌氧菌。适应于呼吸道、尿路、腹腔感染，无肾毒性。无肾毒性。头孢他定：广谱，比氨基糖甙类毒性轻，小儿、头孢他定：广谱，比氨基糖甙类毒性轻，小儿、老人均能耐受。老人均能耐受。第7页/共53页第四代头孢：第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平马斯平)、头孢唑兰、头、头孢唑兰、头孢瑟利、头孢立定。孢瑟利、头孢立定。特点：对细菌细胞膜的穿透性更强，与点：对细菌细胞膜的穿透性更强，与-内酰胺内酰胺酶的亲和力
7、减低，对酶的亲和力减低，对-内酰胺酶的稳定性更强，内酰胺酶的稳定性更强，对强致病菌如金葡菌等的抗菌作用增强，特别对强致病菌如金葡菌等的抗菌作用增强，特别对链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性；与第对链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性；与第三代头孢有交叉耐药。三代头孢有交叉耐药。第8页/共53页亚胺培南(泰能)、美洛培南(美平)等。特点：与青霉素类结构稍有不同，此类抗生素对-内酰胺酶的水解具有更强的抵抗力，使得它们对许多G+菌和G-菌有广谱抗菌活性，对ESBLs菌有效。注意：当用亚胺培南3-7天无效时，应尽早 考虑以下可能：MRSA、耐药铜绿、TB、真菌、CMV、卡氏肺。（三）青霉烯类：第9页/共53
8、页 氨曲南唯一的单环内酰胺类，仅对需氧的G-菌有显著活性。（四）单环内酰胺类第10页/共53页（五）（五）-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂复合物：内酰胺酶抑制剂复合物：酶抑制剂三种：克拉维酸/棒酸 舒巴坦 三唑巴坦/他唑巴坦第11页/共53页常用的复合制剂有：氨苄西林/舒巴坦舒氨西林 阿莫西林/棒酸安灭菌 替卡西林/棒酸特美汀 头孢噻肟/舒巴坦舒噻肟 先锋必/舒巴坦舒普深 哌拉西林/他唑巴坦他唑西林第12页/共53页二、糖肽类：万古霉素，壁霉素二、糖肽类：万古霉素，壁霉素(替考拉宁替考拉宁)机理：抑制细菌细胞壁合成，作用位点与机理：抑制细菌细胞壁合成，作用位点与-内酰胺类不同。内酰胺类不同
9、。抗菌谱：对青霉素过敏的抗菌谱：对青霉素过敏的G G+菌菌 对对-内酰胺类耐药的内酰胺类耐药的G G+菌菌 耐苯唑西林的金葡菌（耐苯唑西林的金葡菌（MRSAMRSA）均有效均有效 某些肠球菌某些肠球菌 副副作作用用：肾肾毒毒性性（经经肾肾排排泄泄，血血透透透透不不出出）；耳耳毒毒性性，DripDrip过快时可引起上身潮红，过快时可引起上身潮红，BPBP下降下降(红人综合症红人综合症)。作作用用特特点点：快快速速杀杀菌菌，对对酶酶稳稳定定，蛋蛋白白结结合合力力低低，血血中中有有效效浓浓度度低低，体体内内分分布布广广，脑脑膜膜炎炎时时csfcsf中中可可达达到到有有效效浓浓度度。口服不吸收，可用于
10、伪膜性肠炎。口服不吸收，可用于伪膜性肠炎。壁壁霉霉素素(替替考考拉拉宁宁)：抗抗菌菌活活性性比比万万古古强强数数倍倍，对对部部分分VREVRE有有效，主要从肾排泄，进效，主要从肾排泄，进csfcsf不多，不良反应比万古小。不多，不良反应比万古小。第13页/共53页三三、氨氨基基糖糖甙甙类类：庆庆大大霉霉素素、链链霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、卡卡那那霉素、丁胺卡那、奈替米星等霉素、丁胺卡那、奈替米星等作用机理：作用机理：在在核核糖糖体体水水平平抑抑制制蛋蛋白白质质的的合合成成，低低浓浓度度抑抑菌菌，高高浓浓度度杀杀菌菌，由由于于他他们们受受氨氨基基糖糖甙甙灭灭活活酶酶的的影影响响各不同，致使抗菌
11、谱有些差异。各不同，致使抗菌谱有些差异。抗抗菌菌谱谱：主主要要为为G G-杆杆菌菌或或者者与与作作用用于于细细胞胞壁壁的的抗抗生生素素协协同，联合使用以治疗某些耐药的同，联合使用以治疗某些耐药的G G+菌，如肠球菌。菌，如肠球菌。作用特点：不透过血脑屏障作用特点：不透过血脑屏障副副作作用用：肾肾毒毒性性，耳耳毒毒性性，N-MN-M阻阻滞滞，可可引引起起呼呼吸肌麻醉，致呼吸停止。吸肌麻醉，致呼吸停止。丁丁卡卡：G G-杆杆菌菌及及部部分分G G+球球菌菌（金金葡葡菌菌），对对庆庆大大及及妥妥布布耐耐药药的的G G-杆杆菌菌感感染染使使用用丁丁卡卡往往往往有有效效。但但对对庆庆大大及及丁丁卡均有效
12、时，宜选用庆大。卡均有效时，宜选用庆大。庆大：对呼吸道感染无效，不能代替青霉素。庆大：对呼吸道感染无效，不能代替青霉素。第14页/共53页四、大环内酯类：四、大环内酯类：红红霉霉素素、罗罗红红霉霉素素、阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等素、乙酰螺旋霉素、白霉素等机理：在核糖体水平上抑制细菌蛋白质的合成。机理：在核糖体水平上抑制细菌蛋白质的合成。抗菌谱：抗菌谱：G G+菌，低浓度菌，低浓度-抑菌剂，高浓度抑菌剂，高浓度-杀菌剂。杀菌剂。副作用：胃肠道反应大，孕妇不宜，静脉给药时副作用：胃肠道反应大，孕妇不宜，静脉给药时 高浓度引起静脉炎。高浓度引起静脉炎。第15页/共53页
13、五、四环素类：五、四环素类：代表药：四环素、米诺环素、多西霉素等。代表药：四环素、米诺环素、多西霉素等。作用机理：在核糖体水平抑制作用机理：在核糖体水平抑制G G+和和G G-菌蛋白质合成。菌蛋白质合成。抗抗菌菌谱谱：广广谱谱，对对衣衣原原体体、支支原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体均有效。体均有效。副作用：胃肠道反应重、二重感染、儿童牙齿发育受副作用：胃肠道反应重、二重感染、儿童牙齿发育受 影响影响第16页/共53页六、磺胺类：六、磺胺类：作用机理：抑制细菌的叶酸代谢作用机理：抑制细菌的叶酸代谢抗抗菌菌谱谱：广广谱谱，对对G G+菌菌、G G-菌菌，衣衣原原体体，某某些些原原虫虫（弓弓形
14、虫）均有效形虫）均有效作作用用特特点点：可可透透过过脑脑脊脊液液，是是流流脑脑首首选选药药物物，csfcsf中中浓浓度可达血中度可达血中4080%4080%。副作用：副作用：WBC WBC 溶血溶血 药物热药物热 肾损（碱化尿液，减肾损（碱化尿液，减 少肾损）少肾损）第17页/共53页七、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等七、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等作作用用机机理理：抑抑制制细细菌菌DNADNA旋旋转转酶酶的的活活性性，不不同同药药物物有有不不同同抗菌谱，应分别进行试验抗菌谱，应分别进行试验抗菌谱：广谱（抗菌谱：广谱（G G+、G G-菌尤对肠杆菌科有效）菌尤对肠杆菌科有
15、效）作用特点：口服吸收完全，半衰期长，组织和细胞内浓作用特点：口服吸收完全，半衰期长，组织和细胞内浓度高，疗效好。儿童孕妇不宜，神经病变不宜。度高，疗效好。儿童孕妇不宜，神经病变不宜。氟罗沙星、洛美沙星：对氟罗沙星、洛美沙星：对G G+球菌作用加强，比环丙沙星球菌作用加强，比环丙沙星至少强至少强4 4倍，增强了对厌氧作用，半衰期大大增强。倍，增强了对厌氧作用，半衰期大大增强。第18页/共53页八、其他单一药物类：八、其他单一药物类：（一）氯霉素：（一）氯霉素：广广谱谱，偏偏G G-菌菌，对对厌厌氧氧菌菌效效果果好好，影影响响蛋蛋白白质质合合成成，分分布布广广泛泛，csfcsf中中浓浓度度高高，
16、胸胸水水腹腹水水浓浓度度高高。乳乳汁汁、胎胎盘盘易易透透过过，故故妊妊娠娠，哺哺乳期间禁用乳期间禁用（二）林可类：林可霉素、氯林可霉素（二）林可类：林可霉素、氯林可霉素 作用机理：抑制作用机理：抑制DNADNA合成合成 林可：抗菌谱主要为林可：抗菌谱主要为G G+菌，对厌氧菌有效菌，对厌氧菌有效 氯林可：对氯林可：对G G+菌有效，对厌氧菌尤有效，对菌有效，对厌氧菌尤有效，对 G G-菌无效菌无效 第19页/共53页（三）呋喃妥因三）呋喃妥因：在核糖体水平上抑制蛋白质的合成与组装，仅用于治疗泌尿道感染，因为它在其他体液中的浓度极低。第20页/共53页新型抗菌药物利奈唑胺：利奈唑胺：对耐药葡萄球
17、菌对耐药葡萄球菌 对耐药肠球菌对耐药肠球菌 均有良好的疗效。均有良好的疗效。对耐药肺炎链球菌对耐药肺炎链球菌 对厌氧菌亦具抗菌活性。对厌氧菌亦具抗菌活性。对革兰阴性菌作用差对革兰阴性菌作用差达托霉素达托霉素:MRSA:MRSA、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎第21页/共53页 细菌耐药机制：（一）细菌产生灭活酶或钝化酶，使抗菌药物失活或结构改变 最主要的耐药机制（二）细菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药物结合（三）细菌细胞膜渗透性改变，使抗菌药物不能进入菌体内 （四）细菌主动将药物外排机制，细菌通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。（五）细菌生物被膜的形成，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合
18、物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一 第22页/共53页 1内酰胺酶：多多数数临临床床常常见见致致病病菌菌均均可可产产生生-内内酰酰胺胺酶酶，由由革革兰兰阳阳性性菌菌产产生生的的-内内酰酰胺胺酶酶以以葡葡萄萄球球菌菌属属产产生生的的青青霉霉素素酶酶最最重重要要，而而在在革革兰兰阴阴性性菌菌中中，超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶（ESBLsESBLs）愈愈来来愈愈受受到到重重视视，主主要要由由肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌如如肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌、大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌等等细细菌菌产产生生，ESBLsESBLs大大部部分分由由质质粒粒介介导导，近近年年来来，在在革革兰兰阴阴性性
19、杆杆菌菌中中高高水水平平表表达达的的染染色色体体介介导导的的AmpCAmpC酶酶已已渐渐成成为为临临床床上上面面临临的的严严重重治治疗疗问问题题。AmpCAmpC酶酶为为不不被被克克拉拉维维酸酸抑抑制制的的头头孢孢菌菌素素酶酶，可可引引起起革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌对对第第三三代代头头孢孢菌菌素素及及单单环环类类抗抗生生素耐药。素耐药。第23页/共53页2.2.氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶某些某些GG菌、金葡菌和肠菌、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AACAAC）、）、磷酸转移酶（磷酸转移酶（APHAPH）、核苷转移酶（）、核苷转移酶（AADAA
20、D），分），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修活此类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。3 3氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶某些某些GG菌、葡萄球菌和菌、葡萄球菌和D D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。4.4.红霉素酯酶和其他灭活酶红霉素酯酶和其他灭活酶 某些某些GG菌如大菌如大肠，链球菌和葡萄
21、球菌产生。肠，链球菌和葡萄球菌产生。第24页/共53页目前常见耐药问题：第25页/共53页一、耐苯唑西林的葡萄球菌一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)（一）耐药机制（一）耐药机制 葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP2）的一段外源性基因（MecA基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP2，导致和内酰胺类药物的亲合力降低。第26页/共53页（二）意义（二）意义MRSMRS通通常常对对多多种种抗抗生生素素耐耐药药，包包括括其其他他 内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉霉素素类类和四环素类。多重耐药常提示有和四环素类。多重耐药
22、常提示有MRSMRS的可能。的可能。若若为为MRSMRS株株，则则对对所所有有的的 内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素均均无无临床疗效，体外测试敏感应报告为耐药。临床疗效，体外测试敏感应报告为耐药。MRSMRS轻轻度度感感染染者者：可可用用利利福福平平、复复方方新新诺诺明明或或环环丙丙沙星治疗。沙星治疗。MRSMRS严重全身感染：必须用万古霉素严重全身感染：必须用万古霉素 第27页/共53页二、超广谱二、超广谱二、超广谱二、超广谱 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)Extended-spectrum-lactamasesExtended-spectrum-lactamase
23、s（一）特点：（一）特点：1主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生。2由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶。第28页/共53页3.可被克拉维酸抑制。4.临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药。第29页/共53页（二）治疗原则（二）治疗原则（二）治疗原则（二）治疗原则：推荐使用的抗生素推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；内酰胺酶抑制剂复合制剂等。第30页/共53页三、高产头孢菌素酶三、高产头孢菌素酶(Amp C酶酶)（一）定义（一）
24、定义 是由革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码。常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生。第31页/共53页（二）特点：（二）特点：1不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。2三代头孢菌素是弱的诱导剂，如不正确使用三代头孢菌素，能产生突变的耐药株，导致耐药菌的流行。第32页/共53页抗生素抗生素持续高产染色体持续高产染色体介导的介导的AmpC酶酶质粒介导的质粒介导的AmpC酶酶ESBLS三代头孢三代头孢耐药耐药耐药中介敏感耐药中介敏感耐药中介敏感耐药中介敏感四代头孢四代头孢敏感敏感敏感敏感耐药中介敏感耐
25、药中介敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药耐药耐药敏感敏感碳青霉烯碳青霉烯敏感敏感敏感敏感敏感敏感CA抑制抑制阴性阴性阴性阴性阳性阳性 （三）（三）AmpC酶和酶和ESBLS的区别的区别第33页/共53页（四）治疗原则：（四）治疗原则：（四）治疗原则：（四）治疗原则：不宜使用三代头孢菌素；邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果；内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂；碳青霉烯类抗生素治疗效果最好；四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。第34页/共53页四、碳青酶烯类水解酶四、碳青酶
26、烯类水解酶 能明显水解碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶，在Bush分类中属B组金属酶第35页/共53页五、氨基糖苷类高水平耐药五、氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)(HLAR)的肠球菌的肠球菌 当抑菌环10mm时，提示肠球菌对庆大霉素敏感，其可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环形成则不能，提示无协同作用。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗第36页/共53页六、耐万古霉素的肠球六、耐万古霉素的肠球菌菌(VRE)VRE的检测方法：的检测方法：纸片扩散法VRE可分为Van A,
27、Van B,Van C三型。VRE感染的危险因素:头孢菌素、万古霉素的大量使用、住院时间长、严重疾患等。第37页/共53页七、耐青霉素的肺炎链七、耐青霉素的肺炎链球菌球菌(PRP)1耐药机制：PBP的改变 2用苯唑西林代替青霉素测试青霉素的敏感性，此法仅适用于无生命危险感染的患者。第38页/共53页临床常见多重耐药菌的药物选择第39页/共53页几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属
28、 甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、磷霉素、磷霉素、磷霉素、利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸（后（后（后（后四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素高度耐
29、药青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP SMZ/TMP SMZ/TMP 万
30、古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素利福平利福平利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星星、加替沙星星、加替沙星星、加替沙星 第40页/共53页几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌 青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林耐药林耐药林耐药林耐药（产（产（产（产内酰
31、胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素 万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌 万古
32、霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药 青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素第41页/共53页几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 青霉素类及万古青霉素类及万古青霉素类及万古青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高霉素及氨
33、基糖苷类高霉素及氨基糖苷类高霉素及氨基糖苷类高度耐药度耐药度耐药度耐药 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属 第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药（产（产（产（产ESBLESBLESBLESBL株）株）株）株）替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林/他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴舒巴舒巴舒巴坦坦坦坦 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培
34、南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多重耐药株重耐药株重耐药株重耐药株 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦均舒巴坦均舒巴坦均舒巴坦均氨基苷糖类氨基苷糖类氨基苷糖类氨基苷糖类粘菌素或多粘菌素粘菌
35、素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素 第42页/共53页几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌酮耐药酮耐药酮耐药酮耐药 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸
36、克拉维酸克拉维酸克拉维酸氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南 碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+抗铜绿假抗铜绿假抗铜绿假抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，他唑巴坦，他唑巴坦，他唑巴坦，头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类、头碳青霉烯
37、类、头碳青霉烯类、头碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均耐药耐药耐药耐药 多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B B B或粘菌素或粘菌素或粘菌素或粘菌素 第43页/共53页 药敏规则第44页/共53页Yersinia pestis耶尔森氏菌表2K(表2)所有内酰胺类抗菌素第45页/共53页vv对对于于沙沙门门菌菌属属和和志志贺贺菌菌属属分分离离株株，只只有有氨氨苄苄西西林林、喹喹诺诺酮酮和和甲甲氧氧苄苄啶啶磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑可可用用于于常常规规试试验验与与报报告告。除除此此外外，对对于于沙沙门门菌菌属属的的肠肠道道外外分分离离株株，应应测测试
38、试并并报报告告氯霉素和一种三代头孢菌素。氯霉素和一种三代头孢菌素。vv第第1代头孢和第代头孢和第2代头孢在体外可代头孢在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。报告为敏感。第46页/共53页vv氨基糖苷类药在体外可能表现对于氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。床却无效，故不应报告为敏感。vv大肠杆菌对氟喹诺酮类药易产生耐大肠杆菌对氟喹诺酮类药易产生耐药，故应避免使用，或在治疗药，故应避免使用，或在治疗34天后重复药敏试验。天
39、后重复药敏试验。vv肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔属在间隔3 4天后，应重复做三代头孢菌素天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验的药敏试验。第47页/共53页绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗3 34 4天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代头孢菌素和二代头孢菌素耐药。头孢菌素和二代头孢菌素耐药。头孢菌素和二代头孢菌素耐药。头孢菌
40、素和二代头孢菌素耐药。对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或其它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单其它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单其它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单其它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。第48页/共53页嗜麦芽窄食单胞菌因产生金属嗜麦芽窄食单胞菌因产生金属酶，故常表现为对碳青
41、霉烯类酶，故常表现为对碳青霉烯类抗生素天然耐药，临床上可选抗生素天然耐药，临床上可选用复方新诺明、特美汀、多西用复方新诺明、特美汀、多西环素、氟喹诺酮类药、头孢他环素、氟喹诺酮类药、头孢他啶、舒普深等治疗。啶、舒普深等治疗。黄杆菌常表现为高度的多重耐黄杆菌常表现为高度的多重耐药，但常对万古霉素敏感。药，但常对万古霉素敏感。第49页/共53页对对青青霉霉素素敏敏感感的的葡葡萄萄球球菌菌对对其其他他青青霉霉素素类类、头头孢孢类类、-内内酰酰胺胺/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物和和碳碳青青霉霉烯类也是敏感的。烯类也是敏感的。青青霉霉素素耐耐药药而而苯苯唑唑西西林林敏敏感感的的菌菌株株对对
42、内内酰酰胺胺酶酶不不稳稳定定的的青青霉霉素素类类是是耐耐药药的的，而而对对其其他他内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定的的青青霉霉素素类类、内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合药药、相相关关的的头头孢类、碳青霉烯类是敏感的。孢类、碳青霉烯类是敏感的。第50页/共53页vv对对于于肠肠球球菌菌属属，头头孢孢菌菌素素类类、氨氨基基糖糖苷苷类类（除除筛筛选选高高水水平平耐耐药药）、克克林林霉霉素素和和复复方方新新诺诺明明在在体体外外可可能能有有活活性性，但但临临床床上上无无效效，因因此此不能报告为敏感。不能报告为敏感。vv如如果果用用万万古古霉霉素素治治疗疗严严重重的的肠肠球球菌菌感感染染，如如心心内内膜膜炎炎，常常常常需需要要与一种氨基糖苷类抗生素联用。与一种氨基糖苷类抗生素联用。vv由由于于肠肠球球菌菌可可选选药药物物有有限限，可可用用氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、四四环环素素（或或多多西西环环素素或或米米诺诺环环素素）及及利利福福平平测测试试VRE。第51页/共53页 谢谢！第52页/共53页感谢您的观看。感谢您的观看。第53页/共53页