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1、抗凝药及抗血小板药凝血过程凝血过程抗凝药抗凝药华法林华法林华法林抗凝机制n n华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K K K依依依依赖性凝血因子赖性凝血因子赖性凝血因子赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的n n除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素C C C C和和和和S S S S的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。ACCP推荐的口服抗凝药物推荐的
2、口服抗凝药物适应症及相应的适应症及相应的INR范围范围INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 预防静脉血栓形成；治疗静预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤塞）；瓣膜病房颤 INR 2.5INR 2.53.53.5，目标值，目标值3.0 3.0 机械瓣换瓣（高危）；机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症脂抗体综
3、合症INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 主动脉双叶机械性瓣膜主动脉双叶机械性瓣膜药效及药动学药效及药动学n nR型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍n n胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%n n口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296hn n经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%用法用量用法用量n n华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为初始剂量建议为3mg3mg，维持，维持INR2.0-3.0IN
4、R2.0-3.0的平均维持的平均维持剂量一般为剂量一般为3.45mg,3.45mg,每天一次口服每天一次口服.n n对华法林敏感者对华法林敏感者,如如老年老年老年老年、肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损、充血性心充血性心充血性心充血性心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭和和出血高风险出血高风险出血高风险出血高风险患者患者,初始剂量应低于初始剂量应低于3mg3mg。n n不不推推荐荐使使用用初初始始冲冲击击量量，否否则则可可能能使使蛋蛋白白C C活活性性下下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症n n需要快速抗凝时，需低分子肝素合用需要快速抗凝时，需低分
5、子肝素合用5-7d5-7d剂量调整剂量调整n n用药第用药第3 3天测定天测定INRINR：若若INR1.5INR1.5INR1.5，可暂不增加剂量，可暂不增加剂量，7 7天天后再测定后再测定INRINR 若若INRINR与基础水平比较变化不大，可增加与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d1mg/d。剂量调整应依据剂量调整应依据INRINR值，每次增减的量为值，每次增减的量为0.5-0.5-1mg/d1mg/d。如果以往。如果以往INRINR一直很稳定，偶尔出现一直很稳定，偶尔出现INRINR增增高的情况，只要高的情况，只要INRINR不超过不超过3.5-4.03.5-4.0，可以暂时不，可
6、以暂时不调整剂量，调整剂量，3-73-7天再查天再查INRINR。抗凝强度监测抗凝强度监测 监测指标监测指标：国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）、凝血酶原时间）、凝血酶原时间(PT)(PT)监测频率监测频率：第第1 1周至少查周至少查3 3次次INRINR，1 1周后改为每周周后改为每周1 1次，直次，直到第到第4 4周。周。INRINR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每标范围），每4 4周查一次周查一次INRINR。药物相互作用药物相互作用增强华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物减少华法林的清除减少华
7、法林的清除普罗帕酮、咪康唑普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部与华法林竞争血浆蛋白结合部位位阿司匹林、吉非贝齐阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏CYP CYP 酶系活性酶系活性酶系活性酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀药效叠加药效叠加钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、
8、低分子肝素素其他其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等喹诺酮类、部分糖皮质激素等药物相互作用药物相互作用减弱华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收减少华法林吸收硫糖铝硫糖铝含维生素含维生素K K的衍生物的衍生物辅酶辅酶Q10Q10其他其他螺内酯螺内酯、维生素、维生素K K、口服避孕药、雌激素、口服避孕药、雌激素等等不良反应不良反应n n本药治疗窗很窄，在使用过程中常发
9、生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应n n常见的不良发应是常见的不良发应是常见的不良发应是常见的不良发应是出血出血出血出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等n n对于出血，一般采用对于出血，一般采用对于出血，一般采用对于出血，一般采用维生素维生素维生素维生素K1K1对抗治疗对抗治疗对抗治疗对抗治疗肝肝 素素普通肝素普通肝素 低分子
10、肝素低分子肝素普通肝素普通肝素VS低分子肝素（一）低分子肝素（一）UFHUFHLMWHLMWHLMWHLMWH普通肝素普通肝素VS低分子肝素（二）低分子肝素（二）UFHUFHLMWHLMWH分子量分子量3000-300003000-300001000-100001000-10000安全性安全性个体差异大、治疗窗窄个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广可预期，治疗窗宽广监测监测需监测需监测APTTAPTT一般不需要监测一般不需要监测生物利用度生物利用度30%30%90%90%半衰期半衰期0.5-1.0h0.5-1.0h4.0-6.0h4.0-6.0h药代动力学药代动力学n n低分子肝素钙（速碧林
11、）低分子肝素钙（速碧林）n n皮下注射后，生物利用度近皮下注射后，生物利用度近100%100%，3h3h达血药浓度峰值达血药浓度峰值n n经肾脏清除，消除半衰期为经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h2.2-3.6hn n肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h3.5hn n肝素钠肝素钠n n本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一
12、般在般在20-6020-60分钟内起效，有个体差异。分钟内起效，有个体差异。n n主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟n n静注后半衰期为静注后半衰期为1-6h1-6h，与用量有相关性，如：，与用量有相关性，如：静脉注射静脉注射100U/Kg100U/Kg、200U/KG200U/KG或或400U/KG,400U/KG,半衰期分别为半衰期分别为5656、9696、152min152min。用法用量用法用量低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素
13、钙（速碧林）n n规格规格规格规格 0.4ml 0.4ml：4100U 0.6ml4100U 0.6ml：6150U6150Un n用法用法用法用法n n常规剂量常规剂量：0.4ml/0.4ml/次次 q12h q12h，总的治疗时间不超过总的治疗时间不超过 6 6天天，预防和治，预防和治疗血栓性疾病。疗血栓性疾病。n n肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子XaXa的活性的活性n n老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整n n优点优点优点优点n
14、n心功能不全时须限钠，钙盐有利心功能不全时须限钠，钙盐有利n n慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利n n钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈用法用量用法用量肝素钠肝素钠n n规格 2ml：1.25万单位n n用法n n静脉注射静脉注射50005000单位，其后持续静脉点滴单位，其后持续静脉点滴 500-1000U 500-1000Uh h或者或者5000U iv q6h5000U iv q6hn n皮下注射皮下注射5000-7500u5000-7500u，bidbid，注射部位
15、以左下腹壁为宜，注射部位以左下腹壁为宜n n使活化部分凝血活酶时间使活化部分凝血活酶时间APTTAPTT维持在正常值维持在正常值1.5-2.01.5-2.0倍倍n n肾炎或严重肾功能不全者不需减量肾炎或严重肾功能不全者不需减量n n儿童儿童:首次首次50u/kg,50u/kg,以后以后 每每4h4h给药给药50-100u50-100un n相互作用相互作用n n加重出血风险加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、激酶、t-PAt-PA等等n n药为酸性
16、，遇碱性药物则失去抗凝性能药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能n n洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低n n不良反应不良反应n n出血出血:最常见，可发生在任何部位最常见，可发生在任何部位n n血小板减少，发生在用药初血小板减少，发生在用药初5-95-9日日n n骨质疏松症骨质疏松症监测血小监测血小板计数板计数鱼精蛋白鱼精蛋白抗血小板药抗血小板药血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板阿司匹林阿司匹林药
17、理作用：药理作用：抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集 1.抑制环氧酶合成，阻碍抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为衍变为TXA2。2.抑抑制制血血小小板板释释放放肾肾上上腺腺素素、胶胶原原、凝凝血血酶。酶。3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放。等释放。药代动力学药代动力学n n口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6hn n吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15hn n以结合的代谢物（大部分）和游离的水杨酸（小部分）经肾脏排泄用法用量用法用量n n剂量n n普遍推荐剂量：普遍推荐剂量：75-150mg p
18、o qd75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险增加了出血风险n n阿司匹林普通制剂于晨起阿司匹林普通制剂于晨起6 68 8时时服用，药效高，体内排泄服用，药效高，体内排泄和消除慢和消除慢n n阿司匹林肠溶制剂晚餐后阿司匹林肠溶制剂晚餐后303060 min60 min是服用最佳时间，因是服用最佳时间，因为需为需3 34 h4 h才达血药峰值，且才达血药峰值，且18182424时是人体新血小板生时是人体新血小板生成的主要时段。成的主要时段。n n联合用药n n预防冠脉支架后血栓形成，可与预防冠脉支架后血栓形成，可与ADPADP受体拮抗剂联合使用受体
19、拮抗剂联合使用n n不良反应不良反应n n主要为出血（胃肠道、颅内出血）主要为出血（胃肠道、颅内出血）主要为出血（胃肠道、颅内出血）主要为出血（胃肠道、颅内出血）n n胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠道出血，溃疡等道出血，溃疡等道出血，溃疡等道出血，溃疡等n n阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应n n注意事项注意事项n n肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全
20、，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量或减量或减量或减量n n活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用n n需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先停药停药停药停药7-10d7-10
21、d。氯吡格雷氯吡格雷n n药理作用药理作用 1.1.抑制抑制ADPADP受体受体 纤维蛋白原与血小板纤维蛋白原与血小板 GPII GPIIb b/III/IIIa a受体结合受体结合 血小板聚集血小板聚集 2.2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.3.减少有功能的减少有功能的ADPADP受体的数量受体的数量 CAMP CAMP 血小板聚集血小板聚集 药代动力学药代动力学n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 2-2-2-2-氧基氧基氧基氧基-氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 活性代谢物活性代谢物活性代谢物活性代谢物 n n吸收吸收吸收吸收(口服口服口服口服):):):
22、):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响n n代谢代谢代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢n n半衰期半衰期半衰期半衰期:8:8:8:8小时小时小时小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为板的寿命大约为板的寿命大约为板的寿命大约为7 7 7 7 10101010天天天天)n n排泄排泄排泄排泄:5:5:5:5天后天后天后天后50%50%50%50%出现在尿中，
23、出现在尿中，出现在尿中，出现在尿中，46%46%46%46%通过大便通过大便通过大便通过大便n n标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量:75mg:75mg:75mg:75mg每天一次每天一次每天一次每天一次 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量300mg300mg300mg300mg能快速起作用能快速起作用能快速起作用能快速起作用n n3 3 3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果细胞色素细胞色素P450P450酶系氧化酶系氧化水解水解不良反应不良反应n n血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒血液：出血
24、（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜n n胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等注意事项n n严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用n n与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重n n有创操作或手术前需停药有创操作或手术前需停药7d7d以上以上n n忌与忌与 CYP2C19 CYP2C19抑制剂类药物合用，抑制剂类药物合用，如奥美拉唑、如奥美拉唑、埃索美埃索美拉唑、西咪替丁、拉唑、西咪替丁、氟康唑、氟康唑、酮康唑、酮康唑、伏立康唑等伏立康唑等谢谢 谢！谢！谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH