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1、会计学1侧脑室穿刺术及脑脊液引流侧脑室穿刺术及脑脊液引流解剖基础解剖基础一、脑室形态一、脑室形态第1页/共31页解剖基础解剖基础第2页/共31页二、脑脊液的循环解剖基础解剖基础第3页/共31页解剖基础解剖基础第4页/共31页适应征适应征1.1.诊断性穿刺诊断性穿刺(1)(1)脑室造影；脑室造影；(2)(2)采集脑脊液标本作化验；采集脑脊液标本作化验；(3)(3)鉴别脑积水的类型。鉴别脑积水的类型。即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两者是否即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两者是否相通。相通。方法：将染料（对神经组织无损伤）如方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSPPSP与靛与靛胭脂注入侧脑室内
2、，如果染料能出现在腰胭脂注入侧脑室内，如果染料能出现在腰椎穿刺的椎穿刺的CSFCSF中，表明脑积水属交通性，反中，表明脑积水属交通性，反之为阻塞性。之为阻塞性。第5页/共31页适应征适应征2.2.治疗性穿刺治疗性穿刺(1)(1)暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕骨大孔暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕骨大孔疝是一种急救性措施；疝是一种急救性措施；(2)(2)开颅手术时或手术后用以降低颅内压；开颅手术时或手术后用以降低颅内压；(3)(3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）；膜下腔转移，特别是白血病）；(4)(
3、4)脑室内有瘀血急需清除者；脑室内有瘀血急需清除者；(5)(5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管。作脑脊液分流手术，放置各种分流导管。第6页/共31页禁忌征禁忌征(1)(1)穿刺部位有明显感染者穿刺部位有明显感染者(2)(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺病菌感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4)(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺有明
4、显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)(5)广泛性脑水肿，脑室狭小者广泛性脑水肿，脑室狭小者第7页/共31页穿刺位置穿刺位置第8页/共31页操作方法与应用范围操作方法与应用范围额入法（穿刺侧脑室前角）：额入法（穿刺侧脑室前角）：额入法（穿刺侧脑室前角）：额入法（穿刺侧脑室前角）：常用常用（1 1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2 2）方法：仰卧位）方法：仰卧位穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：发际上、中线旁开发际上、中线旁开2-2.5cm2-2.5cm；或冠状缝前或冠状缝前1cm1cm、中线旁开、中线旁开.2.5cm.2.5cm 或发际内或冠状缝前或发际内或
5、冠状缝前2cm2cm，中线旁开，中线旁开3cm3cm秃顶病人：眉弓上秃顶病人：眉弓上810cm810cm，中线旁开，中线旁开2.5cm 2.5cm 第9页/共31页深度：深度：5-5.5cm 5-5.5cm方向：方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；与矢状面平行，对准两外耳道连线；优缺点：优缺点：侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便 于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较 多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿 刺困难。刺困难。第10页/共31页第11页/共31页第12页/共31页第
6、13页/共31页第14页/共31页枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：（1 1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2 2）方法：侧卧位）方法：侧卧位穿刺点：穿刺点：枕外粗隆上方枕外粗隆上方4-7cm4-7cm中线旁开中线旁开3cm3cm方向：方向：与矢状面平行，对准眉嵴与矢状面平行，对准眉嵴深度：深度：5-6cm5-6cm操作方法与应用范围操作方法与应用范围第15
7、页/共31页优缺点：优缺点：优缺点：优缺点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不多或不多或不多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。引流管压瘪致不通畅，伤口易
8、受压。引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。第16页/共31页第17页/共31页第18页/共31页侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）（1 1）应用范围：常用于脑室）应用范围：常用于脑室-心房分流术或脑室心房分流术或脑室-腹腔分流术腹腔分流术等。等。（2 2）方法：侧卧位）方法：侧卧位穿刺点：穿刺点：在外耳道上、后方各在外耳道上、后方各3 3-4-4cmcm处（我院处（我院4cm4cm）方向：方向：穿刺针垂直刺入穿刺针垂直刺入深度：深度：5-6cm5-6cm操作方法与应用范围操作方法与应用范围第19页/共31页优缺点：侧脑室三角区最大，易刺
9、中，发生移位机会不多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。*右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。第20页/共31页第21页/共31页第22页/共31页经经前囟法：前囟法：（1 1）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿（2 2）方法：侧卧位）方法：侧卧位穿刺点：穿刺点：前囟两侧角连线上离中点前囟两侧角连线上离中点1.5-2cm1.5-2cm方向：方向：针头指向同侧外眦针头指向同侧外眦深度：深度：针头进入约针头进入约1.5cm1.5cm后，每进后，每进0.5cm0.5cm即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进
10、针深度约针深度约2-5cm2-5cm。操作方法与应用范围操作方法与应用范围第23页/共31页5.5.术中术中穿刺穿刺（1 1）应用范围：经翼点入路行动脉瘤夹闭术时，帮助提供合）应用范围：经翼点入路行动脉瘤夹闭术时，帮助提供合适的术野。适的术野。（2 2）方法：翼点入路体位）方法：翼点入路体位【1 1】潘氏点穿刺法潘氏点穿刺法穿刺点：穿刺点：潘氏点（潘氏点（painepaine JTJT）方向：方向：前颅窝底内侧眶板上方前颅窝底内侧眶板上方2.5cm2.5cm，侧裂静脉前方，侧裂静脉前方2.5cm2.5cm深度：深度：5cm5cm操作方法与应用范围操作方法与应用范围第24页/共31页【2 2】改
11、良潘氏点穿刺法改良潘氏点穿刺法穿刺点：穿刺点：改良潘氏点（改良潘氏点（painepaine JTJT）方向：方向：前颅窝底内侧眶板上方前颅窝底内侧眶板上方2.5cm2.5cm，侧裂静脉前方，侧裂静脉前方4.5cm4.5cm深度：深度：5cm 5cm 【穿刺视频穿刺视频】第25页/共31页注意事项与并发症的注意事项与并发症的防治防治1 1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15-20cm15-20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；2 2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑、颅内压过高时脑脊液不可一时
12、引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；变引起小脑幕裂孔上疝；3 3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；毒或更换；第26页/共31页4 4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更
13、换引流管；不能解除时应及时更换引流管；5 5、引流持续时间一般为一周左右，不超过、引流持续时间一般为一周左右，不超过1515天。故应抓天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；紧时机及早进一步进行检查和处理；6 6、拔除引流管前应先试行夹管、拔除引流管前应先试行夹管1212天，观察病人能否适应，天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。第27页/共31页脑室出血铸型脑室出血铸型治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1、及时引流脑室内积血、积液，降低颅内压；、及时引流脑室内积血、积液，降低颅内压；2 2、尽快以较频繁的冲洗、粉碎、液化
14、血肿的方法清除脑、尽快以较频繁的冲洗、粉碎、液化血肿的方法清除脑室积聚的血凝块，使脑脊液循环恢复通畅；室积聚的血凝块，使脑脊液循环恢复通畅；3 3、治疗过程中，注意防止出现双侧脑室压力不均衡现象，、治疗过程中，注意防止出现双侧脑室压力不均衡现象，对麦氏孔不通畅者应行双侧脑室引流；对麦氏孔不通畅者应行双侧脑室引流；4 4、严重铸型积血可采用多针穿刺、行对口冲洗可获良好、严重铸型积血可采用多针穿刺、行对口冲洗可获良好效果。效果。第28页/共31页处理方法处理方法1 1、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角或三角区穿刺；、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角或三角区穿刺；2 2、双侧脑室积血，视病情选择
15、双侧脑室穿刺；、双侧脑室积血，视病情选择双侧脑室穿刺；3 3、穿刺成功后，可用振荡手法在脑室血肿中心破碎血肿，、穿刺成功后，可用振荡手法在脑室血肿中心破碎血肿，使其溶融成一空洞。脑室内仅注入单一尿激酶作液化使其溶融成一空洞。脑室内仅注入单一尿激酶作液化剂，每剂，每4646小时一次；小时一次；4 4、根据病情可另作腰穿放出出血性脑脊液等方法，以加、根据病情可另作腰穿放出出血性脑脊液等方法，以加快积血的清除。快积血的清除。第29页/共31页讨论讨论 男，男，7070岁，突起昏倒神志不清岁，突起昏倒神志不清3 3小时入院。体查：小时入院。体查：GCSGCS评分记评分记8 8分，瞳孔等大分，瞳孔等大3MM3MM，颈抗感明显，膝反射迟钝，颈抗感明显，膝反射迟钝，双巴氏正阳性。双巴氏正阳性。手术方案？若选穿刺引流，手术方案？若选穿刺引流，穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺的部位有无区别？的部位有无区别？第30页/共31页